Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Artikel asli
Arch Pediatr Crit Care 2023;1(1):24-31 https://
doi.org/10.32990/apcc.2023.00038

pISSN 2799-5585•eISSN 2799-5593

Pengaruh terapi cairan selama 12 jam pertama setelah

timbulnya syok septik pada pasien anak
Eun Ju Ha1, Won Kyoung Jhang2, Taman Seong Jong2

1Departemen Keperawatan Anak, Asan Medical Center, Seoul, Korea

2 Divisi Kedokteran Perawatan Kritis Pediatri, Departemen Pediatri, Rumah Sakit Anak Pusat Medis Asan, Fakultas Kedokteran Universitas Ulsan, Seoul, Korea

Latar belakang:Terapi cairan awal merupakan landasan resusitasi hemodinamik pada pasien anak dengan syok septik. Penelitian
ini menyelidiki hubungan antara terapi cairan selama 12 jam pertama setelah timbulnya syok septik dan outcome pasien anak.

Metode:Penelitian observasional retrospektif ini melibatkan pasien anak berturut-turut dengan syok septik yang dirawat di unit
perawatan intensif anak multidisiplin antara Januari 2012 dan Desember 2019. Data total pemberian cairan dalam 12 jam pertama
sejak timbulnya syok septik, karakteristik pasien, dan pengukuran hasil dikumpulkan dari rekam medis elektronik yang divalidasi.

Hasil:Secara total, 144 kasus dimasukkan (angka kematian keseluruhan dalam 28 hari, 20,1%). Perbedaan signifikan ditemukan antara yang selamat

dan yang tidak selamat dalam proporsi cairan yang diterima dalam 3 jam pertama (36,9% vs. 25,4%,P=0,004) dan dalam 3 jam terakhir (18,9% vs.

21,3%,P=0,031). Angka kematian lebih rendah pada pasien yang menerima proporsi cairan lebih banyak dalam 3 jam pertama (13,9% vs. 26,4%,P

=0,048). Sebaliknya, mereka yang proporsi cairannya lebih banyak dalam 3 jam terakhir mempunyai angka kematian yang jauh lebih tinggi (29,6% vs.

14,4%,P=0,025). Analisis regresi logistik multivariabel mengungkapkan bahwa proporsi cairan yang lebih tinggi dalam 3 jam pertama dikaitkan

dengan penurunan angka kematian (odds rasio [OR], 0,951; interval kepercayaan 95% [CI], 0,918–0,986;P=0,028), sedangkan proporsi yang lebih

tinggi dalam 3 jam terakhir dikaitkan dengan peningkatan angka kematian (OR, 2,761; 95% CI, 1,175–6,495;P=0,020). Kesimpulan:Asupan cairan yang

lebih tinggi selama 3 jam pertama setelah timbulnya syok septik dikaitkan dengan penurunan angka kematian dalam 28 hari pada pasien anak;

sebaliknya, volume cairan yang lebih tinggi selama 3 jam terakhir dari periode 12 jam pasca-onset berkorelasi dengan hasil kelangsungan hidup yang

lebih buruk. Memberikan volume cairan yang cukup dalam 3 jam pertama, diikuti dengan pendekatan pemberian cairan yang lebih konservatif, dapat
berkontribusi terhadap penurunan angka kematian.

Kata kunci:Sepsis; Terkejut; Resusitasi; Terapi cairan; Penyakit kritis

Diterima:9 Juni 2023Diperbaiki:21 Juni 2023Diterima:23 Juni 2023

Penulis yang sesuai:Taman Seong Jong
Divisi Kedokteran Perawatan Kritis Anak, Departemen Pediatri, Rumah Sakit Anak Pusat Medis Asan, Fakultas Kedokteran Universitas Ulsan, 88 Olympicro 43-gil,
Songpa-gu, Seoul 05505, Korea
Email: drpsj@amc.seoul.kr

© 2023 oleh Perkumpulan Kedokteran Perawatan Kritis Anak Korea

Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan berdasarkan ketentuan Lisensi Non-Komersial Atribusi Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) yang mengizinkan penggunaan,
distribusi, dan reproduksi non-komersial tanpa batas di media apa pun, asalkan karya aslinya dikutip dengan benar.

24 apccjournal.org

PERKENALAN
Syok septik masih menjadi penyebab utama kesakitan dan kematian pada
anak-anak, dengan angka kematian mencapai 60% [1]. Pada kasus sepsis
dan syok septik yang parah, pendekatan pengobatan utama meliputi
cairan intravena, antibiotik yang tepat, kontrol sumber, vasopresor, dan
dukungan ventilator.2]. Sebuah studi oleh Carcillo dkk. [3] pada tahun
1991 menunjukkan bahwa volume resusitasi cairan awal yang lebih tinggi
dikaitkan dengan penurunan angka kematian pada syok septik pediatrik.
Secara khusus, pasien yang menerima volume cairan resusitasi sama
dengan atau lebih besar dari 40 mL/kg dalam satu jam pertama setelah
timbulnya syok septik menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang
lebih baik dibandingkan mereka yang menerima jumlah cairan awal yang
lebih kecil. Bukti selanjutnya menghasilkan pernyataan konsensus pada
tahun 2002, yang memberikan pedoman untuk dukungan hemodinamik
pada pasien anak dan neonatal dengan syok septik [4]. Pedoman ini
merekomendasikan resusitasi cairan yang agresif dengan tujuan
menormalkan tanda-tanda vital dan bukti perfusi dalam satu jam pertama,
diikuti dengan titrasi inotropik dan vasopresor bersamaan dengan
resusitasi volume yang berkelanjutan. Rekomendasi tersebut diperbarui
pada tahun 2007 dan 2017, dengan mempertahankan fokus pada
normalisasi perfusi secara dini dan agresif melalui resusitasi volume yang
agresif, diikuti dengan penambahan vasopresor [5]. Namun, pedoman
Surviving Sepsis Campaign (SSC) tahun 2020 merekomendasikan
pemberian cairan bolus 40-60 mL/kg selama satu jam pertama jika terjadi
hipotensi tetapi tidak memberikan rekomendasi yang jelas untuk terapi
cairan berikutnya [6].
Sekarang diketahui bahwa keseimbangan cairan positif di unit
perawatan intensif (ICU) berhubungan dengan peningkatan risiko
kematian pada pasien syok septik dewasa [7-10]. Hal ini menantang
gagasan bahwa resusitasi volume yang agresif bermanfaat secara
universal dan berpotensi menimbulkan bahaya pada populasi pasien
tertentu. Akibatnya, konsep resusitasi cairan yang optimal telah
mendapat perhatian sebagai komponen penting dalam intervensi
klinis dan merupakan faktor penting dalam penatalaksanaan awal
sepsis. Meskipun waktu dan jumlah resusitasi cairan yang tepat di
ICU telah ditekankan untuk meningkatkan kelangsungan hidup,
terdapat sedikit penelitian yang meneliti hubungan antara
keseimbangan cairan, waktu resusitasi cairan, dan outcome pada
pasien anak dengan syok septik.
Dalam penelitian kami saat ini, kami bertujuan untuk
mendeskripsikan karakteristik anak-anak yang mengalami syok
septik dan menguji hubungan potensial antara volume dan distribusi
cairan resusitasi yang diberikan selama 12 jam pertama dan angka
kematian pada populasi pasien ini.
https://doi.org/10.32990/apcc.2023.00038
Terapi cairan pada syok septik pediatrik
METODE
Penelitian ini mendapat persetujuan dari Institutional Review
Board Asan Medical Center (No. 2019-1269). Karena sifat
penelitian yang retrospektif dan observasional, persyaratan
untuk informed consent dihilangkan. Pasien dirawat mengikuti
protokol manajemen syok septik pediatrik di institusi kami.
Data dikumpulkan melalui tinjauan catatan pasien
elektronik dari Januari 2012 hingga Desember 2019 di Rumah
Sakit Anak Asan Medical Center, ICU anak tersier di Seoul,
Korea. Kami memasukkan pasien di bawah usia 18 tahun
yang didiagnosis menderita syok septik dan memerlukan
agen vasoaktif.
Diagnosis syok septik didasarkan pada pedoman komite American
College of Critical Care Medicine (ACCM) tahun 2017 [3,5]. Kami
mengidentifikasi pasien yang memenuhi kriteria berikut: (1) dugaan
infeksi disertai tanda klinis hipotermia atau hipertermia, (2) temuan
yang menunjukkan perfusi jaringan tidak memadai, seperti
perubahan status mental, pengisian kapiler yang berkepanjangan (>
2 detik), penurunan denyut nadi. , ekstremitas berbintik-bintik dingin,
pengisian kapiler cepat, denyut perifer terbatas, tekanan nadi lebar,
atau keluaran urin kurang dari 1 mL/kg/jam, dan (3) kebutuhan
inotropik atau vasopresor untuk mempertahankan perfusi atau
tekanan darah yang cukup. Kami mengecualikan pasien yang (1)
tidak dapat menerima resusitasi cairan sesuai dengan protokol syok
septik karena hipertensi pulmonal berat atau peningkatan tekanan
intraserebral dan (2) memiliki data medis yang tidak memadai.
Pengumpulan data
Kami melakukan analisis retrospektif terhadap rekam medis
elektronik untuk mengumpulkan data mengenai demografi awal,
skor Risiko Kematian Pediatrik (PRISM) III, durasi dukungan ventilasi
mekanis, kebutuhan terapi pengganti ginjal, lama perawatan di ICU,
mortalitas 28 hari, dan konsentrasi laktat awal. Permulaan syok
septik didefinisikan sebagai saat ketika resusitasi cairan atau obat
vasoaktif pertama kali diberikan untuk meningkatkan perfusi
jaringan yang tidak mencukupi.
Volume asupan dan keluaran cairan diperoleh dari rekam
medis elektronik untuk menentukan jumlah cairan yang
diberikan selama 3 jam pertama, dan kemudian setiap 3 jam
dalam periode 12 jam awal setelah timbulnya syok septik.
Volume asupan mencakup semua cairan yang diberikan,
termasuk cairan nutrisi, obat-obatan, cairan bolus resusitasi, dan
transfusi darah. Volume keluaran dihitung berdasarkan urin,
dialisis, drainase, tinja, dan muntahan.
25
Eun Ju Ha dkk.

Untuk mengevaluasi distribusi asupan cairan selama 12 jam pertama,
persentase cairan yang diberikan setiap 3 jam dihitung dan dibandingkan
antara pasien yang selamat dan yang tidak selamat. Kelompok dengan
proporsi lebih tinggi didefinisikan memiliki distribusi lebih besar daripada
median distribusi cairan yang diberikan setiap interval 3 jam, sedangkan
dengan angka kematian 28 hari. Variabel yang dimasukkan ke dalam
model multivariabel dipilih berdasarkan alasan klinis apriori dan
mencakup usia, jenis kelamin, dan skor PRISM III. Tingkat signifikansi
P<0,05 (dua sisi) dianggap signifikan secara statistik untuk semua tes.

kelompok dengan proporsi lebih rendah didefinisikan memiliki distribusi

lebih kecil. Setelah itu, angka kematian dalam 28 hari dibandingkan antara HASIL
kelompok dengan proporsi lebih tinggi dan kelompok dengan proporsi

lebih rendah dalam setiap interval waktu.
Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan IBM SPSS ver. 21.0
(IBM Corp.). Variabel kategori direpresentasikan sebagai angka dan
persentase dan dianalisis menggunakan uji eksak Fisher atau uji chi-
Dari kelompok awal yang terdiri dari 167 anak yang memenuhi
kriteria inklusi, 23 anak kemudian dikeluarkan dari penelitian. Dari
jumlah tersebut, 15 pasien memiliki data rinci yang tidak lengkap,
sedangkan 8 pasien sisanya dikeluarkan karena kontraindikasi
resusitasi cairan, khususnya hipertensi pulmonal berat dan
peningkatan tekanan intraserebral.
Sebanyak 144 pasien dengan syok septik dilibatkan dalam penelitian

kuadrat. Variabel kontinyu dinyatakan sebagai median (rentang kohort.Tabel 1menampilkan karakteristik kasus-kasus tersebut, serta hasil

interkuartil). Berekor duaT-tes digunakan untuk variabel kontinyu analisis univariabel yang membandingkan survivor dan non-survivor. Usia

yang terdistribusi normal, sedangkan Mann-Whitneykamu-test rata-rata adalah 9,1 tahun, dan berat rata-rata adalah 20,6 kg. Angka

digunakan untuk data non-parametrik. Regresi logistik multivariabel kematian keseluruhan dalam 28 hari pada populasi penelitian adalah

dilakukan untuk mengidentifikasi variabel-variabel yang terkait 20,1%. Gangguan hematologi/onkologi-

Tabel 1.Karakteristik dasar pasien anak yang terdaftar dengan syok septik

Variabel Jumlah (n=144) Yang selamat (n=115) Tidak selamat (n=29) P-nilai
Usia (tahun) 9.1 (1.6–14.3) 9.8 (1.6–14.4) 4.1 (1.6–13.9) 0,222
Anak laki-laki 89 (61.8) 61 (61.7) 18 (62.1) 0,576
Berat badan (kg) 20.6 (7.7–43.0) 24.6 (7.4–44.0) 14.4 (9.2–42.8) 0,274
Penyakit yang mendasari 0,323
Hematologi-onkologi 61 (42.4) 47 (40.9) 14 (48.3)
Neurologi 23 (16.0) 21 (18.3) 2 (6.9)
Kardiologi 18 (12.5) 14 (12.2) 4 (13.8)
Pernafasan 16 (11.1) 14 (12.2) 2 (6.9)
Gastro-intestinal 12 (8.3) 8 (7.0) 4 (13.8)
Yang lain 14 (9.7) 11 (9.6) 3 (10.3)
Mikroorganisme 0,138
Jamur 10 (6.9) 6 (5.3) 4 (13.8)
Gram-positif 36 (39.6) 31 (38.6) 5 (44.8)
Gram-negatif 57 (25.0) 44 (27.2) 13 (17.2)
mikoplasma 1 (0,7) 1 (0,9) 0
Tidak terbukti 40 (27.8) 33 (28.9) 7 (24.1)
skor PRISM III 11.0 (8.0–17.0) 11.0 (8.0–15.0) 14.0 (11.0–20.0) 0,013
VIS pada 24 jam 10,0 (0,0–25,0) 10,0 (0,0–20,4) 20,0 (3,5–63,4) 0,024
CRP (mg/dL) 10.0 (2.8–18.3) 9.9 (3.2–18.7) 10.0 (2.4–16.7) 0,673
Asam laktat (mmol/L) 2.1 (1.0–4.5) 2.0 (1.0–4.2) 3.8 (1.4–8.5) 0,052
Ventilasi mekanis 79 (54.9) 53 (46.1) 26 (89,7) 0,000
CRRT 29 (20.1) 14 (12.2) 15 (51.7) 0,000
ECMO 7 (4.9) 2 (1.7) 5 (17.2) 0,004
Nilai disajikan sebagai median (rentang antarkuartil) atau angka (%).
PRISM, Risiko Kematian Anak; VIS, skor inotropik vasoaktif; CRP, protein C-reaktif; CRRT, terapi penggantian ginjal berkelanjutan; ECMO,
oksigenasi membran ekstrakorporeal.

26 https://doi.org/10.32990/apcc.2023.00038
 Terapi cairan pada syok septik pediatrik

Meja 2.Pola pemberian cairan setelah timbulnya syok septik

Variabel Jumlah (n=144) Yang selamat (n=115) Tidak selamat (n=29) P-nilai
Jumlah cairan yang diterima (mL/kg)
Selama 12 jam pertama 56,5 (40,8 hingga 79,6) 54,7 (39,0 hingga 79,4) 57,3 (43,0 hingga 85,3) 0,357
Dalam 3 jam pertama 21.4 (11.3 hingga 30.7) 21.9 (12.1 hingga 31.5) 16.1 (10.6 hingga 30.5) 0,239
Dalam 3–6 jam 12.0 (7.4 hingga 17.9) 12.0 (7.2 hingga 16.4) 12.0 (9.9 hingga 21.6) 0,163
Dalam 6–9 jam 11.2 (7.6 hingga 17.7) 10.9 (6.8 hingga 17.8) 13,9 (9,7 hingga 17,7) 0,189
Dalam 9–12 jam 10.1 (6.6 hingga 15.0) 9.4 (6.0 hingga 14.4) 13.1 (9.6 hingga 17.7) 0,014
Keseimbangan cairan bersih (mL/kg)

Selama 12 jam pertama 20,9 (4,9 hingga 41,5) 20,7 (4,4 hingga 39,1) 23,9 (6,3 hingga 53,2) 0,404
Dalam 3 jam pertama 14.8 (4.3 hingga 27.3) 16,7 (4,8 hingga 27,7) 12.4 (3.6 hingga 23.0) 0,199
Dalam 3–6 jam 4,0 (–2,9 hingga 10,0) 3.1 (–4.7 hingga 10.0) 4.9 (0.8 hingga 11.1) 0,044
Dalam 6–9 jam 3,0 (–2,2 hingga 9,3) 3.1 (–2.8 hingga 9.4) 2,8 (–0,2 hingga 9,5) 0,363
Dalam 9–12 jam 1.4 (–3.1 hingga 7.3) 0,8 (–3,6 hingga 6,5) 3.1 (–1.7 hingga 11.8) 0,156
Nilai disajikan sebagai median (rentang antarkuartil).

100 ■ 3 jam
35 P=0,025
P=0,048
17.2 ■
90 3–6 jam
P=0,031 23.5
■ 6–9 jam 30
80 ■ 9–12 jam

70 19.9 25
24.3
Kematian (%)
Persen

60 20
21.9
50
15
40 23.9

30 10
P=0,004
20 40.9
28.1 5
10
0 0
Penyintas Tidak selamat 3 jam 3–6 jam 6–9 jam 9–12 jam

■ Kelompok dengan proporsi lebih tinggi ■

Gambar 1.Distribusi volume cairan diberikan kepada pasien
Kelompok dengan proporsi lebih rendah

penelitian selama periode 12 jam setelah timbulnya syok septik.

Penyakit ini merupakan penyakit penyerta yang paling umum, sedangkan
pasien dengan penyakit saluran cerna mengalami angka kematian tertinggi
yaitu sebesar 33,3%. Perbedaan signifikan terlihat pada skor PRISM III pada hari
pertama timbulnya penyakit dan skor inotropik vasoaktif pada 24 jam antara
Gambar 2.Perbandingan angka kematian antara kelompok dengan proporsi
lebih tinggi dan kelompok dengan proporsi lebih rendah yang dikelompokkan
berdasarkan waktu timbulnya syok septik. Kelompok dengan proporsi lebih
tinggi mencakup pasien yang volume cairannya diberikan melebihi nilai median
untuk periode 3 jam tertentu. Kelompok dengan proporsi lebih rendah
mencakup pasien yang volume cairannya diberikan kurang dari nilai median
untuk periode 3 jam tertentu.

pasien yang selamat dan tidak selamat.

Meja 2menunjukkan bahwa jumlah cairan yang sama diberikan kepada jam. Di antara korban yang selamat, proporsi cairan terbesar diberikan

mereka yang selamat dan tidak selamat dalam periode 12 jam awal. selama 3 jam pertama, diikuti dengan penurunan bertahap. Sebaliknya,

Namun, jika dibagi dalam interval 3 jam, pasien yang selamat menerima pasien yang tidak selamat menunjukkan distribusi pemberian cairan yang

volume cairan yang jauh lebih kecil selama 3 jam terakhir dibandingkan konsisten sepanjang periode 12 jam. Seperti yang diilustrasikan dalam

pasien yang tidak selamat (9,4 vs. 13,1 mL/kg, P= 0,014). Selain itu, Gambar 2, ketika membandingkan distribusi cairan dalam setiap interval 3

meskipun perbedaannya tidak signifikan secara statistik, volume cairan jam dengan jumlah total yang diberikan dalam 12 jam pertama, kelompok

yang diberikan kepada penyintas selama 3 jam pertama lebih tinggi dengan proporsi cairan yang lebih tinggi selama interval 3 jam pertama

dibandingkan dengan yang tidak selamat (21,9 vs. 16,1 mL/kg,P= 0,239). memiliki angka kematian 28 hari yang jauh lebih rendah. Namun,

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keseimbangan cairan kelompok dengan proporsi cairan yang lebih tinggi yang diberikan dalam

keseluruhan antara pasien yang selamat dan tidak selamat selama interval 3 jam terakhir mengalami angka kematian 28 hari yang jauh lebih

periode 12 jam awal.Gambar 1menampilkan distribusi cairan yang tinggi.

diberikan setiap 3 jam selama 12 jam Tabel 3menampilkan hasil regresi logistik multivariabel

https://doi.org/10.32990/apcc.2023.00038 27
Eun Ju Ha dkk.
Tabel 3.Analisis regresi logistik multivariabel terhadap faktor risiko kematian dalam 28 hari pada anak-anak yang sakit kritis dengan syok septik
Variabel
skor PRISM III
Kelompok dengan proporsi asupan cairan lebih tinggi selama periode 3 jam pertama
Kelompok dengan proporsi asupan cairan lebih tinggi selama periode 9-12 jam
PRISM, Risiko Kematian Anak.
analisis yang menyelidiki faktor risiko potensial, seperti skor PRISM
III, kelompok dengan proporsi asupan cairan lebih tinggi selama 3
jam awal, dan kelompok dengan proporsi asupan cairan lebih tinggi
selama jam 9-12. Kelompok dengan proporsi asupan cairan yang
lebih tinggi selama 3 jam pertama menunjukkan hubungan yang
signifikan dengan penurunan risiko kematian dalam 28 hari (odds
rasio [OR], 0,951; interval kepercayaan [CI] 95%, 0,918–0,986;P=
0,028). Sebaliknya, kelompok dengan proporsi asupan cairan yang
lebih tinggi pada jam 9-12 memiliki peningkatan risiko kematian 28
hari yang signifikan (OR, 2,761; 95% CI, 1,175–6,495;P= 0,020).
DISKUSI
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh
manajemen cairan dalam 12 jam pertama setelah timbulnya syok
septik pada pasien anak terhadap hasil klinis. Hasil kami
menunjukkan bahwa total volume cairan yang diberikan selama 12
jam pertama adalah serupa antara pasien yang selamat dan tidak,
tanpa perbedaan yang signifikan dalam keseimbangan cairan antara
kedua kelompok. Namun, distribusi pemberian cairan dalam 12 jam
pertama menjadi faktor pembeda. Korban yang selamat menerima
sekitar 40% dari total volume cairan dalam 3 jam pertama, diikuti
dengan penurunan bertahap. Sebaliknya, pasien yang tidak selamat
menunjukkan distribusi pemberian cairan yang lebih konsisten
sepanjang periode 12 jam. Khususnya, di antara subkelompok yang
menerima proporsi cairan yang relatif lebih tinggi selama 3 jam
pertama, ada penurunan signifikan dalam angka kematian 28 hari.
Sebaliknya, selama 3 jam terakhir dari periode 12 jam awal, kelompok
dengan proporsi lebih tinggi menunjukkan hubungan yang signifikan
dengan peningkatan angka kematian.
Pedoman ACCM menekankan pentingnya memulai resusitasi
cairan secara agresif, hingga 60 mL/kg, dalam satu jam pertama
setelah diagnosis syok septik berat. Hal ini diikuti dengan
penyesuaian pengobatan vasoaktif berdasarkan fenotip syok spesifik
dan kemungkinan pemberian cairan tambahan jika diperlukan.4,5,11
]. Pembaruan terbaru dari pedoman SSC tidak memperkenalkan
perubahan apa pun terhadap terapi cairan yang direkomendasikan
ini [6]. Namun, penelitian terbaru telah menarik perhatian yang lebih
besar terhadap potensi efek berbahaya dari volume berlebihan.
28
Rasio peluang Interval kepercayaan 95%. P-nilai
1.069 1.012–1.130 0,017
0,951 0,918–0,986 0,028
2.761 1.175–6.495 0,020
memuat melebihi periode resusitasi awal [7,8,12]. Resusitasi cairan
merupakan aspek penting dalam penatalaksanaan syok septik, dan
pentingnya inisiasi resusitasi cairan secara dini pada fase awal syok
septik telah diakui secara luas dan didukung oleh banyak penelitian
sebelumnya.2-4,13-15]. Dalam penelitian kami, tingkat kelangsungan
hidup lebih tinggi pada pasien yang menerima jumlah cairan lebih
banyak dalam 3 jam pertama dibandingkan pasien yang tidak
menerima cairan, hal ini menunjukkan pentingnya optimalisasi
tekanan darah pada tahap awal penatalaksanaan syok septik.
Namun, menentukan volume cairan yang tepat dan target
hemodinamik yang optimal pada pasien anak masih merupakan
tantangan. Responsivitas cairan merupakan faktor penting yang
memandu strategi resusitasi cairan, namun memperkirakan secara
akurat parameter ini masih sulit, dan saat ini tidak ada konsensus
mengenai alat penilaian yang dirancang khusus untuk pasien anak-
anak [16-19]. Dalam penelitian ini, volume cairan resusitasi diberikan
lebih kecil dari jumlah yang direkomendasikan oleh pedoman ACCM
(yaitu, sekitar 25 mL/kg dalam 3 jam pertama). Namun yang perlu
diperhatikan, angka kematian tidak lebih tinggi dari yang dilaporkan
dalam penelitian lain. Meskipun lembaga kami mematuhi pedoman
ACCM atau SSC, strategi resusitasi cairan pada kasus syok septik
ditentukan oleh dokter yang merawat, yang mempertimbangkan
berbagai faktor yang mempengaruhi respons cairan dan potensi efek
buruk pada fungsi jantung, pernapasan, dan ginjal.
Untuk meminimalkan efek samping yang terkait dengan resusitasi
cairan, kami menerapkan evaluasi fungsi organ secara komprehensif,
termasuk ekokardiografi jantung, pemeriksaan rontgen dada, dan
berbagai tes darah (misalnya, peptida natriuretik tipe B), saat
memberikan terapi cairan. Karena alasan ini, kepatuhan terhadap
volume cairan yang direkomendasikan pedoman pada semua pasien
syok septik tidak dapat dicapai. Tujuan utama resusitasi cairan adalah
untuk meningkatkan tekanan sirkulasi rata-rata dan volume
sekuncup, sehingga meningkatkan tekanan perfusi jaringan. Namun,
kristaloid memiliki kemampuan terbatas untuk memperluas volume
intravaskular, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian sebelumnya
dimana kurang dari 5% bolus kristaloid ditemukan tetap berada di
ruang intravaskular 1 jam setelah infus selesai [20,21]. Parameter
makrosirkulasi, seperti tekanan darah atau tekanan vena sentral, saat
ini dianggap sebagai indikator buruk sirkulasi mikro.
https://doi.org/10.32990/apcc.2023.00038

kulasi, terutama pada pasien dengan sepsis dan syok septik. Sebaliknya,
mikrovaskular memainkan peran independen dalam perfusi jaringan dan
oksigenasi yang mungkin tidak dipengaruhi oleh perubahan
makrovaskular.22,23]. Oleh karena itu, terapi cairan yang ditujukan pada
indikator makrosirkulasi dapat menyebabkan kelebihan cairan, yang
secara konsisten dikaitkan dengan bahaya pada anak-anak yang sakit
kritis.
Dalam penelitian kami, kami menemukan bahwa meskipun volume
cairan yang diberikan tidak memenuhi tingkat yang direkomendasikan
oleh pedoman, terdapat perbedaan yang signifikan dalam distribusi
cairan antara kelompok yang bertahan hidup dan yang tidak bertahan
hidup. Kedua kelompok menerima total volume cairan yang sebanding
selama periode 12 jam; namun, kelompok yang bertahan hidup menerima
volume cairan yang lebih besar selama 3 jam pertama. Sebaliknya,
kelompok yang tidak bertahan hidup menerima jumlah cairan yang
konsisten sepanjang periode 12 jam. Temuan ini menunjukkan bahwa
pola distribusi pemberian cairan penting, tidak hanya total volume cairan
yang diberikan. Pemberian cairan yang agresif pada fase awal, diikuti
dengan pendekatan yang lebih konservatif pada jam-jam berikutnya,
nampaknya penting untuk pengelolaan cairan yang optimal.
Studi Ekspansi Cairan sebagai Terapi Pendukung, sebuah uji coba terkontrol
secara acak yang melibatkan lebih dari 3.000 anak-anak Afrika yang sakit akut
dengan sepsis dan gangguan perfusi, telah memainkan peran penting dalam
menyoroti kekhawatiran tentang potensi bahaya yang terkait dengan terapi
bolus cairan. Studi ini menunjukkan bahwa anak-anak yang menerima bolus
cairan sebagai respons terhadap gangguan perfusi mengalami angka kematian
dini yang lebih tinggi (dalam waktu 48 jam) serta angka kematian akhir yang
lebih tinggi (4 minggu) dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima
cairan [9]. Khususnya, analisis post hoc mengungkapkan bahwa meskipun bolus
cairan pada awalnya memberikan manfaat jangka pendek dengan mengatasi
keadaan syok, anak-anak yang menerima bolus cairan menghadapi
peningkatan angka kematian karena memburuknya disfungsi kardiovaskular
setelah perbaikan awal [24,25].
Abulebda dkk. [26] membahas pengaruh keseimbangan volume pada
perjalanan klinis pasien syok septik pediatrik selama periode pasca masuk ICU.
Para penulis melakukan analisis bertingkat berdasarkan risiko kematian
menggunakan alat stratifikasi risiko mereka dan menemukan bahwa
peningkatan asupan cairan dan keseimbangan cairan positif setelah masuk ICU
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk pada pasien septik anak dengan risiko
kematian awal yang rendah. Namun, hubungan ini tidak diamati pada pasien
dengan risiko kematian sedang atau tinggi. Temuan penelitian tersebut agak
berbeda dari laporan sebelumnya pada pasien syok septik dewasa [7,8,27-29].
Para penulis mengaitkan perbedaan ini dengan tidak adanya data
keseimbangan cairan sebelum masuk ICU, sehingga sulit untuk memprediksi
dampak keseluruhan terhadap hasil penelitian jika kondisi tersebut tidak
memungkinkan untuk dilakukan.
https://doi.org/10.32990/apcc.2023.00038
Terapi cairan pada syok septik pediatrik
data tersedia. Sebaliknya, penelitian kami memiliki kekuatan yang
signifikan dimana total asupan cairan diperkirakan sejak awal syok,
terlepas dari lokasi pasien (ruang gawat darurat atau bangsal
umum). Pendekatan ini memungkinkan gambaran yang lebih
transparan mengenai efek terapi cairan dini dalam penelitian kami.
Tinjauan literatur yang ada secara konsisten menunjukkan bahwa
keseimbangan cairan positif, yang diidentifikasi pada berbagai titik waktu dalam
24 jam pertama setelah masuk ICU dan berpuncak pada keseimbangan positif
kumulatif saat keluar dari rumah sakit, berhubungan dengan angka kematian
yang lebih tinggi.10,12,30-34]. Penting juga untuk menekankan bahwa temuan
kami saat ini, sejalan dengan penelitian sebelumnya, menunjukkan bahwa
peningkatan volume asupan cairan mulai 3 jam setelah timbulnya syok septik
dikaitkan dengan peningkatan angka kematian. Khususnya, data kami saat ini
mengungkapkan bahwa volume asupan yang tinggi antara 9 dan 12 jam pasca-
onset sangat terkait dengan tingginya angka kematian pada anak-anak dengan
syok septik. Temuan ini menunjukkan bahwa keseimbangan cairan positif yang
dimulai 3 jam setelah timbulnya syok septik mungkin mempunyai efek
merugikan.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan yang signifikan.
Pertama, penelitian ini dilakukan di satu pusat kesehatan, sehingga
berpotensi membatasi generalisasi temuan kami. Kedua, desain observasi
kami mencakup periode singkat hanya 12 jam, dan ukuran sampel kami
relatif kecil dibandingkan penelitian lain tentang terapi cairan. Akibatnya,
kapasitas kami untuk menentukan hubungan pasti antara resusitasi
cairan dan outcome pasien menjadi terbatas. Selain itu, faktor-faktor lain,
seperti terapi antibiotik, pengendalian sumber, dan parameter klinis yang
tidak terukur, mungkin memengaruhi hasil kami.
Kami menemukan bahwa asupan cairan yang lebih tinggi selama 3 jam awal
timbulnya syok septik dikaitkan dengan penurunan angka kematian dalam 28
hari. Sebaliknya, peningkatan asupan cairan dalam 3 jam terakhir dari periode
12 jam pertama setelah timbulnya penyakit dikaitkan dengan hasil yang lebih
buruk. Oleh karena itu, kami dengan hati-hati mengusulkan bahwa pemberian
cairan dalam jumlah yang cukup dalam 3 jam pertama, diikuti dengan
pendekatan pemberian cairan yang lebih konservatif, dapat membantu
menurunkan angka kematian. Namun, mengingat tidak adanya konsensus
mengenai strategi ini, penelitian berkualitas tinggi di masa depan yang
melibatkan populasi pasien tertentu akan menjadi sangat penting.
KONFLIK KEPENTINGAN
Won Kyoung Jhang adalah Pemimpin Redaksi, dan Seong Jong Park adalah
anggota dewan editorial jurnal, namun mereka tidak terlibat dalam
seleksi, evaluasi, atau proses pengambilan keputusan rekan sejawat
artikel ini. Tidak ada potensi konflik kepentingan lain yang relevan dengan
artikel ini yang dilaporkan.
29
Eun Ju Ha dkk.
ORCID
Eun Ju Ha https://orcid.org/0000-0002-2866-3848
Won Kyoung Jhang https://orcid.org/0000-0003-2309-0494
Taman Seong Jong https://orcid.org/0000-0003-0250-2381
KONTRIBUSI PENULIS
Konseptualisasi : SJP, EJH . Kurasi data: EJH, WKJ. Analisis
formal: EJH, WKJ. Pemeriksaan : EJH, WKJ. Metodologi: EJH,
WKJ, SJP. Validasi: EJH, WKJ. Penulisan - draf asli: EJH, WKJ.
Penulisan – review & penyuntingan : EJH, WKJ, SJP.
REFERENSI
1.Menon K, McNally JD, Zimmerman JJ, Agus MS, O'Hearn
K, Watson RS, dkk. Ukuran hasil utama dalam uji coba syok septik
pediatrik: tinjauan sistematis. Kedokteran Perawatan Kritik Pediatr
2017;18:e146-54.
2.Goldstein B, Giroir B, Randolph A; Konferensi Konsensus
Internasional tentang Sepsis Pediatri. Konferensi konsensus
sepsis pediatrik internasional: definisi sepsis dan disfungsi organ
pada pediatri. Med Perawatan Kritik Pediatr 2005;6:2-8.
3.Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Peran resusitasi cairan dini
pada syok septik pediatrik. JAMA 1991;266:1242-5.
4.Carcillo JA, Bidang AI; Anggota Komite Satuan Tugas
Kedokteran Perawatan Kritis American College. Parameter
praktik klinis untuk dukungan hemodinamik pasien anak dan
neonatal dalam syok septik. Crit Care Med 2002;30:1365-78.
5.Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC, Nguyen TC,
dkk. Parameter praktik klinis American College of Critical
Care Medicine untuk dukungan hemodinamik syok septik
pediatrik dan neonatal. Pengobatan Kritikus 2017;
45:1061-93.
6.Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MS, Flori HR, Inwald DP,
dkk. Surviving sepsis mengkampanyekan pedoman internasional
untuk pengelolaan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis
pada anak-anak. Med Perawatan Kritik Pediatr 2020;21:e52-106.
7.Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong
Y, Manthous CA. Keseimbangan cairan negatif memprediksi kelangsungan
hidup pada pasien dengan syok septik: studi percontohan retrospektif. Peti
2000;117:1749-54.
8.Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Resusitasi cairan
pada syok septik: keseimbangan cairan positif dan tekanan darah
30
tekanan vena sentral yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan angka
kematian. Pengobatan Kritikus 2011;39:259-65.
9.Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot
P, Akech SO, dkk. Kematian setelah bolus cairan pada anak-anak
Afrika dengan infeksi parah. N Engl J Med 2011;364:2483-95.
10.Pittard MG, Huang SJ, McLean AS, Orde SR. Asosiasi keseimbangan
cairan positif dan mortalitas pada sepsis dan syok septik pada
kohort Australia. Perawatan Intensif Anestesi 2017;45:737-43.
11.Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A, Deymann A,
dkk. Parameter praktik klinis untuk dukungan hemodinamik syok
septik pediatrik dan neonatal: pemutakhiran tahun 2007 dari
American College of Critical Care Medicine. Pengobatan Kritikus
2009;37:666-88.
12.Vidal S, Pérez A, Eulmesekian P. Keseimbangan cairan dan lama
ventilasi mekanis pada anak-anak yang dirawat di unit perawatan
intensif pediatrik tunggal. Arch Argent Pediatr 2016;114:313-8.
13.Oliveira CF, Nogueira de Sá FR, Oliveira DS, Gottschald AF, Moura
JD, Shibata AR, dkk. Resusitasi yang sensitif terhadap waktu dan
cairan untuk dukungan hemodinamik pada anak-anak yang
mengalami syok septik: hambatan penerapan Pedoman
American College of Critical Care Medicine/ Pediatric Advanced
Life Support di unit perawatan intensif pediatrik di negara
berkembang. Perawatan Darurat Pediatr 2008;24:810-5.
14.Lee SJ, Ramar K, Park JG, Gajic O, Li G, Kashyap R. Peningkatan
pemberian cairan dalam tiga jam pertama resusitasi sepsis
dikaitkan dengan penurunan angka kematian: studi kohort
retrospektif. Peti 2014;146:908-15.
15.Simpson N, Lamontagne F, Shankar-Hari M. Resusitasi syok septik
pada jam pertama. Perawatan Kritik Opin Curr 2017;23: 561-6.
16.Choi DY, Kwak HJ, Park HY, Kim YB, Choi CH, Lee JY. Variasi
pernafasan kecepatan aliran darah aorta sebagai prediktor
respon cairan pada anak pasca perbaikan defek septum
ventrikel. Pediatr Kardiol 2010;31:1166-70.
17.Gan H, Cannesson M, Chandler JR, Ansermino JM.
Memprediksi respons cairan pada anak-anak: tinjauan
sistematis. Analgesik 2013;117:1380-92.
18.Saxena R, Durward A, Steeley S, Murdoch IA, Tibby SM.
Memprediksi respons cairan pada 100 anak yang sakit kritis: efek
kontraktilitas awal. Kedokteran Perawatan Intensif 2015;41:
2161-9.
19.Desgranges FP, Desebbe O, Pereira de Souza Neto E, Raphael
D, Chassard D. Variasi pernapasan dalam kecepatan puncak aliran
darah aorta untuk memprediksi respons cairan pada anak-anak yang
diberi ventilasi mekanis: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
https://doi.org/10.32990/apcc.2023.00038

Pediatr Anestesi 2016;26:37-47.
20.Sánchez M, Jiménez-Lendínez M, Cidoncha M, Asensio MJ,
Herrerot E, Collado A, dkk. Perbandingan kompartemen
cairan dan respon cairan pada pasien septik dan non-septik.
Perawatan Intensif Anestesi 2011;39:1022-9.
21.Bark BP, Öberg CM, Grände PO. Peningkatan volume plasma
sebesar 0,9% NaCl pada saat sepsis/sindrom respon inflamasi
sistemik, setelah perdarahan, dan pada keadaan normal. Kejutan
2013;40:59-64.
22.Timsit JF, Citerio G, Bakker J, Bassetti M, Benoit D, Cecconi
M, dkk. Tinjauan tahun dalam Pengobatan Perawatan Intensif 2013:
III. sepsis, infeksi, penyakit pernafasan, pediatri. Kedokteran
Perawatan Intensif 2014;40:471-83.
23.Boerma EC, Ince C. Peran agen vasoaktif dalam resusitasi
perfusi mikrovaskuler dan oksigenasi jaringan pada pasien
sakit kritis. Kedokteran Perawatan Intensif 2010;36: 2004-18.
24.Maitland K, George EC, Evans JA, Kiguli S, Olupot-Olupot P, Akech
SO, dkk. Menjelajahi mekanisme kematian berlebih dengan
resusitasi cairan dini: wawasan dari uji coba FEAST. BMC
Kedokteran 2013;11:68.
25.Myburgh J, Finfer S. Penyebab kematian setelah resusitasi bolus cairan:
wawasan baru dari FEAST. BMC Kedokteran 2013;11:67.
26.Abulebda K, Cvijanovich NZ, Thomas NJ, Allen GL, Anas N, Bigham
MT, dkk. Keseimbangan cairan pasca masuk ICU dan hasil syok
septik pediatrik: analisis bertingkat risiko. Pengobatan Kritikus
2014;42:397-403.
27.Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach
H, dkk. Sepsis di unit perawatan intensif Eropa: hasil
https://doi.org/10.32990/apcc.2023.00038
Terapi cairan pada syok septik pediatrik
dari studi SOAP. Pengobatan Kritikus 2006;34:344-53.
28.Smith SH, Perner A. Volume cairan yang lebih tinggi vs. lebih rendah
untuk syok septik: karakteristik klinis dan hasil pada pasien yang tidak
dipilih dalam kohort prospektif multisenter. Perawatan Kritikus 2012;
16:R76.
29.Penyelidik Proses; Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE,
Weissfeld LA, dkk. Sebuah uji coba secara acak dari perawatan
berbasis protokol untuk syok septik dini. N Engl J Med 2014;
370:1683-93.
30.Brandt S, Regueira T, Bracht H, Porta F, Djafarzadeh S, Takala
J, dkk. Pengaruh resusitasi cairan terhadap mortalitas dan fungsi
organ dalam model sepsis eksperimental. Perawatan Kritikus 2009;
13:R186.
31.Rehberg S, Yamamoto Y, Sousse L, Bartha E, Jonkam C,
Hasselbach AK, dkk. Agonisme V(1a) selektif melemahkan
disfungsi vaskular dan akumulasi cairan pada sepsis berat
ovine. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2012;303:H1245-54.
32.Marik PE, Linde-Zwirble WT, Bittner EA, Sahatjian J, Hansell
D. Pemberian cairan pada sepsis berat dan syok septik, pola dan
hasil: analisis database nasional yang besar. Kedokteran
Perawatan Intensif 2017;43:625-32.
33.Sakr Y, Rubatto Birri PN, Kotfis K, Nanchal R, Shah B, Kluge
S, dkk. Keseimbangan cairan yang lebih tinggi meningkatkan risiko kematian
akibat sepsis: hasil dari audit internasional yang besar. Pengobatan Kritikus
2017;45:386-94.
34.Tigabu BM, Davari M, Kebriaeezadeh A, Mojtahedzadeh M. Volume
cairan, keseimbangan cairan dan hasil pasien pada sepsis berat
dan syok septik: tinjauan sistematis. J Crit Care 2018; 48:153-9.
31