Anestesia / Analgesia dalam Obstetri Ginekologi

Kuliah ANESTESIOLOGI dr. Adji Suntoro / dr. Gunawarman Basuki Kuliah sebelumn a !en"antar Ilmu Bedah Obstetri Kuliah berikutn a #esusitasi $antun" !aru %A&likasi 'anita (amil) *enu / +a,tar Isi -AK.L A+A KO#EKSI / TA*BA(AN /0/0 E1*AIL AB.+ //// (ome&a"e Abud

PERSIAPAN PREOPERASI / PREANESTESI (PRE-OP VISIT)

Tujuan 1. mengenal pasien, mengetahui masalah saat ini, mengetahui riwayat penyakit dahulu serta keadaan / masalah yang mungkin menyertai pada saat ini. 2. menciptakan hubungan dokter-pasien 3. menyusun rencana penatalaksanaan sebelum, selama dan sesudah anestesi / operasi 4. informed consent Penilaian catatan medik (chart review) 1. Membedakan masalah obstetri / ginekologi dengan masalah non-obstetri yang ter adi pada kehamilan. 2. !enis operasi yang direncanakan 3. indikasi / kontraindikasi 4. ada/tidak kemungkinan ter adinya komplikasi, faktor penyulit ". obat-obatan yang pernah / sedang / akan diberikan untuk masalah saat ini yang kemungkinan dapat berinteraksi dengan obat / prosedur anestesi #. hasil-hasil pemeriksaan penun ang / laboratorium yang diperlukan Pemeriksaan pasien $namnesis % penting mengumpulkan data tambahan tentang riwayat penyakit yang dapat men adi penyulit / faktor risiko tindakan anestesi &asma, hipertensi, penyakit antung, penyakit gin al, gangguan pembekuan darah, dsb', riwayat operasi / anestesi sebelumnya, riwayat alergi, riwayat pengobatan, kebiasaan merokok / alkohol / obat-obatan. (emeriksaan fisik % tinggi / berat badan, tanda )ital lengkap, kepala / leher &perhatian *+,-,pada mulut / gigi / .+. / saluran napas atas, untuk airway maintenance selama anestesi / operasi', antung / paru / abdomen / ekstremitas. (ada kasus obstetri / kasus non-obstetri dalam kehamilan, penting dilakukan % pemeriksaan obstetri &umumnya telah dilakukan oleh dokter obstetri', pemantauan kese ahteraan anin &dengan fetal

monitoring'. Menetapkan rencana anestesi 1. *onsultasi dengan dokter yang akan melakukan tindakan obstetrik. 2. (en elasan kepada pasien % metode, kemungkinan risiko, cara, persiapan &diet, puasa, premedikasi', pemulihan, dsb.
PENTING DIKETAHUI : FARMAKOLOGI OBAT-OBAT (uterotonik / tokolitik !"#o$re#or / !"#o%il"tor "ne#te#i "n"l&e#i 'u#(lerel")"nt %#*+ Untuk %et"il n," *"(" #en%iri ,""""" ---.

ANESTESIA / ANALGESIA

NT ! !AS S O"STETRI

Pertimbangan # $isiologi !e%amilan / Persalinan (&aternal P%'siolog')

Sistem pernapasan (erubahan pada fungsi pulmonal, )entilasi dan pertukaran gas. /unctional residual capacity menurun sampai 1"-201, cadangan oksigen uga berkurang. (ada saat persalinan, kebutuhan oksigen &o2ygen demand' meningkat sampai 1001. Men elang / dalam persalinan dapat ter adi gangguan / sumbatan alan napas pada 301 kasus, menyebabkan penurunan (a32 yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi, meskupun dengan disertai denitrogenasi. 4entilasi per menit meningkat sampai "01, memungkinkan dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil. Sistem kardiovaskular (eningkatan isi sekuncup / stroke )olume sampai 301, peningkatan frekuensi denyut antung sampai 1"1, peningkatan curah antung sampai 401. 4olume plasma meningkat sampai 4"1 sementara umlah eritrosit meningkat hanya sampai 2"1, menyebabkan ter adinya dilutional anemia of pregnancy. Meskipun ter adi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan / kompresi )ena ca)a inferior dan aorta oleh massa uterus gra)id dapat menyebabkan ter adinya supine hypertension syndrome. !ika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat ter adi penurunan )askularisasi uterus sampai asfiksia anin. (ada persalinan, kontraksi uterus / his menyebabkan ter adinya autotransfusi dari plasenta sebesar 300-"00 cc selama kontraksi. 5eban antung meningkat, curah antung meningkat, sampai 601. (erdarahan yang ter adi pada partus per)aginam normal ber)ariasi, dapat sampai 400-#00 cc. (ada sectio cesarea, dapat ter adi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian arang diperlukan transfusi. +al itu karena selama kehamilan normal ter adi uga peningkatan faktor pembekuan 477, 4777, 8, 877 dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state. Ginjal $liran darah gin al dan la u filtrasi glomerulus meningkat sampai 1"01 pada trimester pertama, namun menurun sampai #01 di atas nonpregnant state pada saat kehamilan aterm. +al ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron. *adar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal. (asien dengan preeklampsia mungkin berada dalam proses menu u kegagalan fungsi gin al meskipun pemeriksaan laboratorium mungkin menun ukkan nilai 9normal9. Sistem gastrointestinal ,terus gra)id menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut gastroesophageal unction, sehingga meningkatkan kemungkinan ter adinya regurgitasi dan

aspirasi pulmonal isi lambung. -ementara itu ter adi uga peningkatan sekresi asam lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan lambung. :n;imen;im hati pada kehamilan normal sedikit meningkat. *adar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 261, mungkin akibat hemodilusi dan penurunan sintesis. (ada pemberian suksinilkolin dapat ter adi blokade neuromuskular untuk waktu yang lebih lama. <ambung +$=,- selalu dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya &asam lambung, makanan' tanpa memandang kapan waktu makan terakhir. Sistem saraf pusat $kibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia> kebutuhan halotan menurun sampai 2"1, isofluran 401, metoksifluran 321. (ada anestesi epidural atau intratekal &spinal', konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi uga lebih rendah. +al ini karena pelebaran )ena)ena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural men adi lebih sempit. /aktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi ;at-;at anestetik lokal pada lokasi membran reseptor &enhanced diffusion'. Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta !uga men adi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat uga menyebabkan depresi pada anin. +arus dianggap bahwa -:M,$ obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi anin. &baca uga catatan special aspects of perinatal pharmacology'

Tindakan Anestesi / Analgesi Regional

Analgesi blok epidural (lumbal) ! sering digunakan untuk persalinan per )aginam. Anestesi epidural atau spinal ! sering digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio cesarea. "euntungan ! 1. Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga ke adian depresi anin dapat dicegah / dikurangi. 2. 7bu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam persalinan. 3. =isiko aspirasi pulmonal minimal &dibandingkan pada tindakan anestesi umum' 4. !ika dalam per alanannya diperlukan sectio cesarea, alur obat anestesia regional sudah siap. "erugian ! 1. +ipotensi akibat )asodilatasi &blok simpatis' 2. ?aktu mula ker a &time of onset' lebih lama 3. *emungkinan ter adi sakit kepala pasca punksi. 4. ,ntuk persalinan per )aginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun, sehingga kema uan persalinan dapat men adi lebih lambat. "ontraindikasi ! 1. (asien menolak ". -epsis 2. 7nsufisiensi utero-plasenta #. @angguan pembekuan 3. -yok hipo)olemik A. *elainan --( tertentu 4. 7nfeksi / inflamasi / tumor pada lokasi in eksi Teknik ! 1. (asang line infus dengan diameter besar, berikan "00-1000 cc cairan kristaloid &=inger<aktat'. 2. 1"-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida

3. 3bser)asi tanda )ital 4. #pidural % posisi pasien lateral dekubitus atau duduk membungkuk, dilakukan punksi antara )ertebra <2-<" &umumnya <3-<4' dengan arum / trokard. =uang epidural dicapai dengan perasaan 9hilangnya tahanan9 pada saat arum menembus ligamentum fla)um. ". Spinal subaraknoid % posisi lateral dekubitus atau duduk, dilakukan punksi antara <3-<4 &di daerah cauda eBuina medulla spinalis', dengan arum / trokard. -etelah menembus ligamentum fla)um &hilang tahanan', tusukan diteruskan sampai menembus selaput duramater, mencapai ruangan subaraknoid. 7dentifikasi adalah dengan keluarnya cairan cerebrospinal, ika stylet ditarik perlahan-lahan. #. *emudian obat anestetik diin eksikan ke dalam ruang epidural / subaraknoid. A. *eberhasilan anestesi diu i dengan tes sensorik pada daerah operasi, menggunakan arum halus atau kapas. 6. !ika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Caerah punksi ditutup dengan kasa dan plester. D. *emudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan selan utnya. $bat anestetik %ang digunakan % lidocain 1-"1, chlorprocain 2-31 atau bupi)acain 0.2"-0.A"1. Cosis yang dipakai untuk anestesi epidural lebih tinggi daripada untuk anestesi spinal. "omplikasi %ang mungkin terjadi ! 1. !ika ter adi in eksi subarakhnoid yang tidak diketahui pada rencana anestesi epidural, dapat ter adi total spinal anesthesia, karena dosis yang dipakai lebih tinggi. @e ala berupa nausea, hipotensi dan kehilangan kesadaran, dapat sampai disertai henti napas dan henti antung. (asien harus diatur dalam posisi telentang / supine, dengan uterus digeser ke kiri, dilakukan )entilasi 32 1001 dengan mask disertai penekanan tulang cricoid, kemudian dilakukan intubasi. +ipotensi ditangani dengan memberikan cairan intra)ena dan ephedrine. 2. 7n eksi intra)askular ditandai dengan gangguan penglihatan, tinitus, dan kehilangan kesadaran. *adang ter adi uga serangan ke ang. +arus dilakukan intubasi pada pasien, menggunakan 1.0 1." mg/kg55 suksinilkolin, dan dilakukan hiper)entilasi untuk mengatasi asidosis metabolik. 3. *omplikasi neurologik yang sering adalah rasa sakit kepala setelah punksi dura. .erapi dengan istirahat baring total, hidrasi &E3 </hari', analgesik, dan pengikat / korset perut &abdominal binder'.

Tindakan Anestesi m(m

.indakan anestesi umum digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio cesarea. &ndikasi ! 1. @awat anin. 2. $da kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional. 3. Ciperlukan keadaan relaksasi uterus. "euntungan ! 1. 7nduksi cepat. 2. (engendalian alan napas dan pernapasan optimal. 3. =isiko hipotensi dan instabilitas kardio)askular lebih rendah. "erugian ! 1. =isiko aspirasi pada ibu lebih besar. 2. Capat ter adi depresi anin akibat pengaruh obat.

3. +iper)entilasi pada ibu dapat menyebabkan ter adinya hipoksemia dan asidosis pada anin. 4. *esulitan melakukan intubasi tetap merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas maternal. Teknik ! 1. (asang line infus dengan diameter besar, antasida diberikan 1"-30 menit sebelum operasi, obser)asi tanda )ital, pasien diposisikan dengan uterus digeser / dimiringkan ke kiri. 2. Cilakukan preoksigenasi dengan 32 1001 selama 3 menit, atau pasien diminta melakukan pernapasan dalam sebanyak " sampai 10 kali. 3. -etelah regio abdomen dibersihkan dan dipersiapkan, dan operator siap, dilakukan induksi dengan 4 mg/kg55 tiopental dan 1." mg/kg55 suksinilkolin. 4. Cilakukan penekanan krikoid, dilakukan intubasi, dan balon pipa endotrakeal dikembangkan. Cialirkan )entilasi dengan tekanan positif. ". 32-F23 "01-"01 diberikan melalui inhalasi, dan suksinilkolin diin eksikan melalui infus. Capat uga ditambahkan inhalasi 1.01 enfluran, 0.A"1 isofluran, atau 0."1 halotan, sampai anin dilahirkan, untuk mencegah ibu bangun. #. 3bat inhalasi dihentikan setelah tali pusat di epit, karena obat-obat tersebut dapat menyebabkan atonia uteri. A. -etelah itu, untuk maintenance anestesi digunakan teknik balans &F23/narkotik/relaksan', atau ika ada hipertensi, anestetik inhalasi yang kuat uga dapat digunakan dengan konsentrasi rendah. 6. :kstubasi dilakukan setelah pasien sadar. D. &catatan' !ika ter adi hipertonus uterus, sementara diperlukan relaksasi uterus yang optimal, hal ini men adi indikasi untuk induksi cepat dan penggunaan anestetik inhalasi.
/ATATAN : P"%" k"#u#-k"#u# o*#tetri $"tolo&i ,"n& 'e'erluk"n o*"t-o*"t"n / $en"n&"n"n 'e%ik #el"in "ne#te#i %i*erik"n #e*"&"i'"n" #e0"ru#n,". /onto0 : 1. $"%" $re-ekl"'$#i" %i*erik"n 2u&" !"#o%il"tor '"&ne#iu'#ul3"t. 4. $"%" in3ek#i "t"u ke'un&kin"n in3ek#i %i*erik"n "nti*iotik". 5. $"%" ke"%""n u'u' / t"n%" !it"l ,"n& *uruk 'i#"ln," #,ok 0i$ok#i" %it"t"l"k#"n" %en&"n ok#i&en ("ir"n o*"t4"n %"n #e*"&"in,".

ANESTESIA / ANALGESIA NT ! OPERASI NON-O"STETRI PA)A &ASA !E*A&ILAN (NON-O"STETRI+AL S RGER, ) RING PREGNAN+,)
-ekitar 1-"1 wanita hamil mengalami masalah yang tidak berhubungan secara langsung dengan kehamilannya, yang memerlukan tindakan operasi &misalnya % trauma, appendiksitis, dsb dsb'. Mortalitas / morbiditas maternal % tidak berbeda signifikan dengan tindakan anestesi / operasi pada wanita yang tidak hamil. Mortalitas / morbiditas perinatal % <:57+ .7F@@7 signifikan, antara "-3"1. (ada kasus gawat darurat, mortalitas maternal dan perinatal -$F@$. .7F@@7 &lihat catatan management of in ured pregnant patient'. Pertimbangan tindakan anestesi untuk bedah non'obstetri pada masa kehamilan ! 1. *eselamatan ibu &prioritas utama' 2. ,saha mempertahankan kehamilan 3. ,saha mempertahankan fisiologi sirkulasi utero-plasenta yang optimal 4. (encegahan sedapat mungkin, pemakaian obat-obatan yang memiliki efek depresi, efek hambatan pertumbuhan atau efek teratogen terhadap anin. Anjuran pertimbangan ! 1. 3perasi elektif sebaiknya ditunda sedapat mungkin sampai # minggu pascapersalinan &setelah

masa nifas, di mana semua perubahan fisiologis akibat kehamilan diharapkan telah kembali pada keadaan normal'. 2. 3perasi semi-urgent sebaiknya ditunda sampai trimester kedua atau ketiga. 3. .eknik anestesia regional &terutama spinal' lebih dian urkan, karena paparan / e2posure obatobatan terhadap anin relatif paling minimal. 4. (remedikasi minimal % barbirat lebih dian urkan dibandingkan ben;odia;epin> narkotik dapat digunakan untuk analgesia. ". ,ntuk pasien yang direncanakan anestesia dengan F23, berikan suplementasi asam folat &F23 dapat menghambat sintesis dan metabolisme asam folat'. #. !ika operasi dilakukan dalam masa kehamilan, lan utkan pemeriksaan antenatal dengan perhatian khusus pada fetal heart monitoring dan penilaian aktifitas uterus, untuk deteksi kemungkinan persalinan preterm pascaoperasi.

ANESTESIA / ANALGESIA !(retase

NT ! !AS S GINE!OLOGI

,ntuk tindakan kuretase, digunakan % 1. analgetika &pethidin 1-2 mg/kgbb, dan/atau neuroleptika ketamin +Gl 0." mg/kgbb, dan/atau tramadol 1-2 mg/kgbb' 2. sedati)a &dia;epam 10 mg' 3. atropin sulfat &0.2"-0." mg/ml' diberikan melalui infus intra)ena. ,ntuk meningkatkan kontraksi uterus digunakan ergometrin maleat. (*"(" 2u&" 'o%ul 67"3e Mot0er0oo%6 tent"n& Penuntun Bel"2"r Kuret"#e (POEK++

La-arotomi o-erasi ginekologi

,ntuk operasi ginekologi dengan laparotomi, digunakan anestesia umum.

La-arosko-i
,ntuk tindakan laparoskopi, diperlukan keadaan khusus % 1. (engisian rongga abdomen dengan udara &pneumoperitoneum' 2. *adang diperlukan posisi .rendelenburg ekstrim. 3. *adang digunakan elektrokoagulasi. .u uan anestesi pada laparoskopi adalah % 1. mencegah peningkatan tekanan parsial G32 dalam darah &(aG32' pada insuflasi abdomen dengan gas G32. 2. mengurangi potensial ke adian aritimia akibat hiperkarbia dan asidosis. 3. mempertahankan stabilitas kardio)askular pada keadaan peningkatan tekanan intraabdominal yang besar akibat insuflasi G32 &umumnya tekanan naik sampai 20-2" cm+23, dapat sampai 3040 cm +23'. 4. menciptakan relaksasi otot yang adekuat untuk membantu tindakan operasi (engisian rongga peritoneum dengan G32 dapat menyebabkan peningkatan (aG32 ika pernapasan tidak dikendalikan. *elebihan G32 dapat diatasi dengan kendali frekuensi pernapasan 1." kali di atas frekuensi basal. (eningkatan tekanan intraabdominal akibat insuflasi gas dapat menyebabkan muntah dan aspirasi, serta peningkatan tekanan )ena sentral dan curah antung sekunder akibat redistribusi sentral )olume darah. .ekanan intraabdominal sampai 30-40 cm +23 sebaliknya dapat menyebabkan penurunan tekanan )ena sentral dan curah antung dengan cara menurunkan pengisian antung kanan.

Metode yang dian urkan adalah anestesi dengan F23-32 perbandingan A"1-2"1 inhalasi, dengan anestetik narkotik dan musclerela2ant. Capat uga digunakan tambahan anestesi inhalasi dalam konsentrasi rendah, seperti 0."-1.01 isofluran atau enfluran. !ika diperlukan, anestesia lokal blok regio periumbilikal dapat dilakukan dengan 10-1" cc bupi)acain 0."1. -edasi ringan dapat diberikan.

$ertilisasi in .itro
,ntuk aspirasi oosit secara laparoskopi, digunakan anestesi yang sesuai. ,ntuk aspirasi oosit dengan panduan ultrasonografi, dapat digunakan anestesi lokal regio suprapubik dengan bupi)acain 0."1 10 - 1" cc, disertai tambahan analgesi dan sedasi dengan ben;odia;epin kombinasi bersama fentanil, meperidin atau morfin dosis rendah.

Kuliah sebelumn a !en"antar Ilmu Bedah Obstetri Kuliah berikutn a #esusitasi $antun" !aru %A&likasi 'anita (amil) *enu / +a,tar Isi -AK.L A+A KO#EKSI / TA*BA(AN /0/0 E1*AIL AB.+ //// (ome&a"e Abud

Ant%oni(s "(di &ar/ono0 $! I 1223 (n-m 4123444413)0 drPL) 1222

)is(s(n dengan s(mbangan 5atatan 5(k(- ban'ak /(ga dari teman3 lain6 Segala kek(rangan / kesala%an 'ang m(ngkin ada0 berasal *AN,A dari kelalaian -en'(s(n6 &o%on koreksi / tamba%an /(ga dari teman3/dokter3/g(r(3/-emba5a 'ang baik0 terimakasi%6 ('u#ik l"t"r : 6I#l"n% o3 Li3e6 - Kit"ro+