PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG DINAS KESEHATAN UPT.RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Drs. H. AMRI TAMBUNAN JL. Mh. Themrin No. 126 Lubuk Pakam Kode Pos 20511, Telp, (061) 7952068 / 08116591949 Email: rsuddrs.hat@gmail.com Website : rsudhat.deliserdangkab.go.id SURAT KETERANGAN DISABILITAS ‘Nomor : 445.3378 /MCU/ RSUD-AT/X/2023 Yang bertandatangan dibawah dengan ini menerangkan bahwa : Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Drs. H. Amri Tambunan, Nama : FARAH FARISYAH ‘Tempat / Tl Lahir : Tg. Morawa, 01 Januari 1996 Umur :27 Tahun Jenis Kelamin : (Laki-Lakd / Perempuan *) Alamat : JIn, Medan Blk BRI, Kel/Desa Syahmad Kec. Lubuk Pakam, Kab. Deli Serdang, Sumatera Utara Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar- i benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa: 1. Jenis / Ragam Disabilitas i a. Disabilitas Fisik i 1) Kretinisme (Tangan / Kaki)* 2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)* 3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul) 4) Celebral Palsy (CP) b. Disabilitas Sensorik 1) Netra a) Buta Total b) Persepsi Cahaya / Low Vision 2) Rungu 3) Wicara ¢. Disabilitas Intelektual 1) Disabilitas Grahita 2) Down Syndrome d. Disabilitas Mental 1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) * 2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif) * 0048 u L (| U. Derajat Disabilitas + Derajat I (satu) 3. Penyebab : Sejak Lahir / Keeelakean-dalam-Pekerjaan / Kevelekaan-Laly Lines / Penyakit / Akibat—Stroke / Akibat—Kusta / Lain-lain » | 4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *) | Berupa | ‘Surat keterangan ini untuk keperluan: Melengkapi Administrasi Persyaratan Pendaftaran CPNS. | Lubuk Pakam, 04 Oktober 2023 Dokter Pemeriksa, i | VAin7 dr. GUSTIWATY SEMBIRING ‘NIP. 19790803 201402 2 001 SIP, 503.570/0218/DPMPTSP-DS/ SIP-DRU-SK/P/IV/2022 | Keterangan: *) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan ¥ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan % Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan