FORMULIR CALON ATLET POMNAS

TAHUN 2023
I.DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ARYUDA MUHAMMAD N. R.

Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19 MARET 2004
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : PER. AMARAPURA BLOK F2 NO 11
Berat Badan : 75 KG
Tinggi Badan : 171 CM
No. HP/Telp : 081219542669
I. PERGURUAN TINGGI/UNIVERSITAS

Asal Perguruan Tinggi/Universitas : UNIVERSITAS PAMULANG

NPM / NIM : 221010200971
Semester : 03
II. CABANG OLAHRAGA

Cabang Olahraga : KARATE

Nomor / Kelas : KATA PERORANGAN
Kejuaraan yang diikuti / prestasi yang pernah diraih :
No Nama Kejuaraan Tahun Kejuaraan Tingkat Hasil Kejuaran
Kejuaraan
1 Kejuaraan Karate Open Piala 2022 Provinsi Juara 1
Dandim Lebak Cup
2 Kejuaraan Karate Cabang FORKI 2023 kota Juara 3
Tangerang Selatan

3 Kejuaraan Sirkuit 1 Karate INKAI 2023 kota Juara 1

Tangerang Selatan
4 Kejuaraan Karate Provinsi FORKI 2023 Provinsi -
Banten VII
dst
 Lampirkan Sertifikat Juara yang update tahun 2022-2023
 Catatan waktu / jarak terbaik ( atletik )
 Catatan Waktu terbaik ( Renang / Gaya )
III. BINAAN
1. Club : INKAI PUSPIPTEK
2. Pengcab : INKAI TANGSEL
3. Pengprov : INKAI BANTEN

*Catatan
1. Status Mahasiswa Aktif
2. Maksimum berusia 23 tahun pada tahun Penyelenggaraan POMNAS ( 12 November 2023 )
3. Pengembalian Formulir Maksimal tanggal 23 Agustus 2023 melalui
email bapomibanten@gmail.com atau WA 081316434946
4. Lampiran berkas menggunakan format pdf

Tangerang Selatan, September 2023

Mengetahui Atlet
Bidang Kemahasiswaan

........................................ ...............................

Cabang Olahraga POMNas XVIII

Cabor Wajib
1. Atletik
2. Renang
3. Badminton

Cabor Pilihan :
1. Karate
2. Pencak Silat
3. Bola Basket
4. Panjat Tebing/Dinding
5. Taekwondo
6. Sepak Takraw
7. Bola Voli Pasir

adalah atlit yang mempunyai kualifikasi minimal Juara 1 di tingkat Provinsi atau juara 3