PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI

(SMD)
No. 445/ 98 /II/SOP/
: PKM.PYG/2023
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal 20
:
Terbit 23
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Maryani, SST

PAYAKABUNG 197407162006042006

1. Pengertian Survey Mawas Diri adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian
masalah kesehatan masyarakat.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk mengumpulkan data dan mengkaji serta menganalisa
masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku Masyarakat.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 445/ 103 /I/SK/PKM.PYG/2023 tentang
Pelayanan UKM
4. Refrensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
5. Prosedur / 1. Petugas Promkes Puskesmas menyiapkan kuisioner dan ATK yang nantinya
Langkah- akan diberikan kepada Kader
langkah 2. Petugas Promkes Puskesmas berkoordinasi (memberikan surat
pemberitahuan) Kepala Desa dan Kader tentang pelaksanaan SMD
3. Petugas Promkes Puskesmas dan kader melaksanakan SMD
4. Petugas Promkes Puskesmas merekap hasil dari SMD
5. Petugas Promkes Puskesmas melaporkan hasil SMD kepada Kepala UPT
Puskesmas
6. Petugas Promkes Puskesmas Menganalisa masalah yang didapat melalui
SMD yang nantinya akan dibahas pada MMD sehingga diperoleh identifiksi
harapan dan kebutuhan Masyarakat di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Payakabung
6. Alur Alir
Petugas Promkes Puskesmas
berkoordinasi (memberikan surat
Petugas Promkes
pemberitahuan) Kepala Desa dan
Puskesmas
Kader tentang pelaksanaan SMD
menyiapkan
kuisioner dan ATK
yang nantinya akan
diberikan kepada
Petugas Promkes Puskesmas dan
Kader
kader melaksanakan SMD

Petugas Promkes Puskesmas

merekap hasil dari SMD

Petugas Promkes Puskesmas

melaporkan hasil SMD kepada
Kepala UPT Puskesmas

Petugas Promkes
Puskesmas Menganalisa
masalah yang didapat
melalui SMD yang
nantinya akan dibahas
7. Hal-hal yang Rencana Tindak Lanjut dari hasil SMD pada MMD segingga
perlu diperoleh identifiksi
diperhatikan hsrspsn dsn kebutuhsn
8. Unit Terkait Lintas program Masyarakat di
9. Dokumen Kuisioner SMD
Wilayah Kerja
Terkait
UPT Puskesmas
Payakabung
1
 PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI
(SMD)
No. 445/ 98 /II/SOP/
: PKM.PYG/2023
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal 20
:
Terbit 23
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Maryani, SST

PAYAKABUNG 197407162006042006

10. Rekaman
historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

2
 PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI
(SMD)
No. 445/ 98 /II/SOP/
: PKM.PYG/2023
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal 20
:
Terbit 23
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Maryani, SST

PAYAKABUNG 197407162006042006

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Puskesmas berkoordinasi dengan desa
tentang pelaksanaan SMD ?
2 Apakah Desa mengundang unsur-unsurnya dan
semua sektor yang terlibat dalam
pelaksanaan SMD ?
3 Apakah Pelaksanaan SMD ?
4 Apakah Membuat notulen SMD ?
5 Apakah Membahas hasil pelaksanaan SMD di
Puskesmas ?
6 Apakah Membuat notulen hasil rapat ?
Unit :…………………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………

CR : …………………………………………………………….. %

Payakabung,
2019

Pelaksana / Auditor

( …………………… )