Kepada

Yth. Kepala Dinas Penanaman

Modal
& Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Kota Palembang
Di –
Palembang

Dengan hormat,
Dengan Ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :dr. Eldi Novriandi
Nik : 1671101011940002
Alamat : Jl.Jepang Komplek Villa Gardena 3 Blok B No.17 RT.047/011 Alang2 lebar

Pekerjaan/Profesi : Dokter Umum

Mengajukan permohonan pencabutan Ijin Praktek dengan data sebagai berikut :

Jenis Ijin : SIP(Surat Izin Praktek)

Nama Tempat Praktek/Kerja :Klinik Pratama Keluarga

Alamat Praktek Kerja :Jl. Sosial Km.5 No.42 RT 01 RW 01 Sukarami, Palembang

Demikian lah surat permohonan ini saya buat, agar kiranya dapat segera diproses, atas kerja
samanya diucapkan terima kasih.

Palembang, 19 Juni 2023

 dr. Eldi Novriandi

FORMULIR PERMOHONAN
PENCABUTAN IJIN

IDENTITAS PEMOHON :

1. Nama Lengkap : dr. Eldi Novriandi

2. Jabatan : Dokter Umum
3. Alamat : Jl. Jepang Komplek Villa Gardena 3 Blok B No.17 RT.047/011

4. Nomor Telepon : 0853-8483-2320

JENIS PERIJINAN YANG AKAN DI CABUT :

1. No. Surat Ijin : 446/IPD/0558/DPMPTSP-PPK/2021

2. Nama Usaha : Klinik Pratama Keluarga
3. Alamat Usaha : Jl. Sosial Km.5 No.42 RT 01 RW 01 Suka Bangun Sukarami, Palembang

PERSYARATAN :

Surat Permohonan Pencabutan Ijin

Surat Pernyataan Dari Instasi Terkait

Surat Ijin Asli

Surat Kuasa

Palembang, 19 Juni 2023

dr. Eldi Novriandi