PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Lawu No. 168 Karanganyar Telepon (0271) 495059 Faks. 495059

Website : dinkes.karanganyarkab.go.id E-mail : dinkes@karanganyarkab.go.id Kode Pos

57712

FORM ASESSMEN KOMPETENSI

NAMA PERAWAT : Anna Sri Nurcahyani S.Kep ASESSOR :
NIP : 198609072009022009 NIP :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

Keterampilan Melakukan pengkajian lanjutan pada individu

Pengkajian lanjutan pada individu merupakan rangkaian Tindakan setelah pengkajian dasar meliputi
Analisa data ,prioritas masalah dan menetapkan diagnose keperawatan

Analisa data:
Nama : Ny. r
Umur : 37 th
Alamat :Jl. Lawu no 05 tawangmangu
S : Pasien mengatakan dari kemarin BAB cair 7x, mual, muntah O :
Pasien tampak lemah, mukosa bibir kering

Prioritas masalah
Ny. r mengatakan dari kemaren BAB cair kurang lebih 7x, mual, muntah

Diagnosa Keperawatan
Gangguan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan out put yang
berlebihan
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Lawu No. 168 Karanganyar Telepon (0271) 495059 Faks. 495059

Website : dinkes.karanganyarkab.go.id E-mail : dinkes@karanganyarkab.go.id Kode Pos

57712

FORM ASESSMEN KOMPETENSI

NAMA PERAWAT : Anna Sri Nurcahyani ASESSOR :

NIP : 198609072009022009 NIP :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

Keterampilan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,

menetapkan tindakan)

SOAL 1 :
Susunlah perencanaan tindakan pada pasien dengan DS dan DO berikut!
DS : Pasien mengatakan luka nya basah sejak semalam
DO : luka terlihat basah, kotor dan bau

Rencana Tindakan
Diagnosa Keperawatan : resiko infeksi bd kurangnya perawatan pada daerah luka
Rencana Tindakan : kaji jenis luka,lakukan perawatan luka buat kondisi balutan dalaam keadaan
kering,kolaborasi dng dokter dalam pemberian antibiotic jika diperlukan
Tujuan : setelah dilakukan perawatan luka selama 6 x 24 jam tidak terjadi infeksi dan terjadi
perbaikan jaringan lunak
Kriteria Hasil : pada hari ke 6 tidak terdapat tanda infeksi dan peradangan,leukosit dalam batas
normal
Intervensi : menentukan /mengkaji jenis luka,melakukan perawatan luka ,membalut luka
dalam kondisi kering

SOAL 2 :
Susunlah perencanaan tindakan pada pasien dengan DS dan DO berikut!
DS : Pasien mengatakan BAB cair lebih dari 3x, minum teh pahit ½ gelas
DO : mukosa bibir terlihat kering dan mata terlihat cekung

Rencana Tindakan
Diagnosa Keperawatan : diare bd iritasi ganstrointestinal
Rencana Tindakan :monitor status hidrasi ,catat intake output dalam 24 jam ,berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan ,berikan cairan intravena jika diperlukan
Tujuan : setelah dilakukan Tindakan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam diharapkan diare
berkurang ,intake meningkat
Kriteria Hasil : mukosa lembab ,mata normal,turgor normal
Intervensi : memonitor status hidrasi,mencatat intake output dalam 24 jam ,memberikan asupan
cairan sesuai kebutuhan,memasang infus jika diperlukan
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Lawu No. 168 Karanganyar Telepon (0271) 495059 Faks. 495059

Website : dinkes.karanganyarkab.go.id E-mail : dinkes@karanganyarkab.go.id Kode Pos

57712

FORM ASESSMEN KOMPETENSI

NAMA PERAWAT : Anna Sri Nurcahyani S.Kep ASESSOR :

NIP : 198609072009022009 NIP :
TANDA TANGAN : TANDA :
TANGAN
Keterampilan Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
SOAL:
1. Simulasikan pengkajian pada pasien baru yang datang untuk mendapatkan pelayanan di
Puskesmas!

JAWABAN: Perawat dapat mendemonstrasikan/mensimulasikan

Komponen komunikasi terapeutik diantaranya:
1. Sesuai tahapan komunikasi terapeutik (pre interaksi- orientasi – kerja – terminasi)
2. Memperkenalkan diri
3. Mengidentifikasi pasien dan keluhannya

PRAKTEK
TAHAP PREINTERAKSI
Menyiapkan diri dan dokumen ( alat tulis ,perangkat kerja,alat vital sign,dokumen rekam medik
pasien )
TAHAP ORIENTASI
Mengucapkan salam,memperkenalkan diri,menanyakan identitas pasien Kembali,menawarkan
bantuan,membuat kontrak kerja ,memulai percakapan awal dan menulis masalah pasien
TAHAP KERJA
Meningkatkan pengenalan diri pasien ,menggali masalah,perilaku,perasaan pikiran ,mengukur vital
sign,melaksanakan terapi keperawatan,penkes,kolaborasi dng petugas lain,observasi monitoring
TAHAP TERMINASI
Menyampaikan hasil kegiatan ,memberi feedback positif,merencanakan tindak lanjut,merencanakan
pertemuan selanjutnya ,mengakhiri dng baik,ucapkan terima kasih dan salam
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Lawu No. 168 Karanganyar Telepon (0271) 495059 Faks. 495059
Website : dinkes.karanganyarkab.go.id E-mail : dinkes@karanganyarkab.go.id Kode Pos
57712

FORM ASESSMEN KOMPETENSI

NAMA PERAWAT : Anna Sri Nurcayani S.Kep ASESSOR :

NIP : 198609072009022009 NIP :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

Keterampilan Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

SOAL:
1. Simulasikan pendidikan kesehatan pada kelompok pasien dengan hipertensi!

JAWABAN: Perawat dapat mendemonstrasikan/mensimulasikan

Contoh Materi Pendidikan Kesehatan
1. Tanda gejala hipertensi
2. Pencegahan kekambuhan (agar tekanan darah terkontrol)
3. Hal yang perlu diwaspadai (kapan saat harus ke fasilitas kesehatan)

Hipertensi adalah istilah medis ketika kondisi tekanan darah pada tubuh melebihi batas
normal.

Jadi, tekanan darah terbagi menjadi dua bagian, yaitu sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik
yaitu tekanan ketika jantung memompa darah keseluruh tubuh.

Di sisi lain, tekanan diastolik merupakan tekanan ketika jantung berelaksasi dan menerima
darah sebelum kembali memompakannya ke seluruh tubuh.

Hipertensi adalah kondisi di saat tekanan sistolik melebihi 140 mmHg dan diastoliknya
melebihi 90 mmHg.

Apabila tekanan darah dibiarkan melebihi batas normal, dapat mengakibatkan komplikasi
penyakit serius, seperti stroke, gagal jantung, penyakit ginjal, dan lain sebagainya.

Karena itulah, hipertensi adalah penyakit yang perlu ditangani sedini mungkin.

Gejala Hipertensi

 Sakit kepala.
 Gelisah.
 Jantung berdebar-debar.
 Pusing.
 Penglihatan kabur.
 Rasa sakit di dada.
 mudah lelah, dll.

Pencegahan dan Pengendalian Hipertensi

1. Mengurangi konsumsi garam (jangan melebihi 1 sendok teh per hari)

2. Melakukan aktivitas fisik teratur (seperti jalan kaki 3 km/ olahraga 30 menit per
hari minimal 5x/minggu)
3. Tidak merokok dan menghindari asap rokok.
4. Diet dengan Gizi Seimbang.
5. Mempertahankan berat badan ideal.
6. Menghindari minum alcohol

Seseorang harus kefaskes saat menderita hipertensi karena hipertensi dapat dikontrol dng minum
obat secara teratur seumur hidup ,mengubah gaya hidup mjd sehat
Dan apabila mengalami nyeri kepala,pandangan kabur,nyeri dada kelemahan pada sisi alat gerak
segera menghubungi tenaga Kesehatan terdekat
SOAL:
2. Simulasikan pendidikan kesehatan pada kelompok pasien dengan DM!

JAWABAN: Perawat dapat mendemonstrasikan/mensimulasikan

Contoh Materi Pendidikan Kesehatan
1. Tanda gejala DM
2. Pencegahan kekambuhan (agar gula darah terkontrol)
3. Hal yang perlu diwaspadai (kapan saat harus ke fasilitas kesehatan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Lawu No. 168 Karanganyar Telepon (0271) 495059 Faks. 495059
Website : dinkes.karanganyarkab.go.id E-mail : dinkes@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57712

FORM ASESSMEN KOMPETENSI

NAMA PERAWAT : Anna Sri Nurcahyani ASESSOR :

S.Kep
NIP : 198609072009022009 NIP :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

Keterampilan Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada

pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
SOAL:
1. Simulasikan pendidikan kesehatan pada pasien/petugas/pengunjung tentang upaya pencegahan
infeksi!

JAWABAN: Perawat dapat mendemonstrasikan/mensimulasikan

Contoh Materi Pendidikan Kesehatan
1. Cuci Tangan
2. Penggunaan APD
3. Etika Batuk
4. Dan lain2

Cuci tangan 6 langkah cuci tangan punggung tangan ,sela sela jari,buku jari ,jempol jari kuku hingga
bersih

Dilakukan di 5 momen
FIVE MOMENTS” 2 sebelum dan 3 sesudah yaitu :

 Sebelum kontak dengan pasien.

 Sebelum melakukan tindakan aseptik.
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
 Sesudah kontak dengan pasien.
 Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

2. Apd adalah suatu alat yang mempunyai kemampuan unt melindungi sso yang
fungsinya melindungi sebagian atau seluruh tubuh dari paparan penyakit atau resiko
yg mungkin terjadi di tempat kerja
Penggunaan apd disesuaikan dengan tempat dipakainya dan fungsinya
a. Alat pelindung kepala
Digunakan untuk melindungi rambut terjerat oleh mesin yang berputar dan
untuk melindungi kepala dari terbentur benda tajam atau keras, bahaya kejatuhan 1 benda
atau terpukul benda yang melayang, percikan bahan kimia korosif, panas sinar matahari.
Jenis alat pelindung kepala antara lain topi dan tutup kepala
topi melindungi rambut dari debu atau masuknya rambut kedalam makanan. Tutup kepala
melindungi kepala dari kejatuhan benda dan suhu panas
b. Kaca mata dipakai unt melindungi dari paparan sinar las atau debu gas atau uap
c. Masker dipakai dihidung unt melindungi nafas dari partikel debu dan penyakit
d. Pelindung telinga dipakai unt melindungi telinga dari kebisingan
e. Celemek dipakai di tubuh bagian depan unt melindungi dari cipratan benda cair
f. Sepatu boot melindungi kaki dari benda basah dan benda keras dan arus listrik
g. Sarung tangan dipakai unt melindungi diri dari cairan berbahaya ,arus listrik
,benda tajam ,bahan yang menularkan penyakit

Etika batuk
CARA BATUK YANG BAIK DAN BENAR

1. Tutup hidung dan mulut Anda dengan menggunakan tisu/saputangan atau

lengan dalam baju ketika batuk dan bersin.
2. Segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah.
3. Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci tangan
berbasis alkohol sesuai prosedur.
4. Gunakan masker.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Lawu No. 168 Karanganyar Telepon (0271) 495059 Faks. 495059

Website : dinkes.karanganyarkab.go.id E-mail : dinkes@karanganyarkab.go.id Kode Pos

57712

FORM ASESSMEN KOMPETENSI

NAMA PERAWAT : Anna Sri Nurcahyani S.Kep ASESSOR :

NIP : 198609072009022009 NIP :
TANDA TANGAN : TANDA :
TANGAN
Keterampilan Melakukan perawatan luka
(Pilih Salah Satu)
SOAL:
1. Sebutkan alat yang dibutuhkan pada prosedur perawatan luka!

Alat : sarung tangan under pads ,pinset anatomis,pinset cyrusgis,gunting

debridement,kom,bengkok,gunting plester,kassa steril,nacl,salep atau obat lainnya,plester ,pembalut
luka kalau ada

2. Jelaskan bagaimana prosedur perawatan luka!

Cuci tangan sebelum Tindakan

Ucapkan salam,perkenalkan
diri
Posisikan pasien sesuai
ergotomi Pasang tirai jika
dibutuhkan
Dekatkan alat dan bahan
Pasang underpads
Pakai sarung tangan
Bersihkan luka dng Nacl dan kassa steril
Gunting dan ambil jaringan mati dan segala kotoran y
gada Guyur dng nacl Kembali
Lap dng kassa steril
Berikan salep atau oba tyg direkomendasikan
Tutup luka dng pembalut khusus atau kassa
steril Singkirkan alat dan bahan dari jangkauan
pasien Lepaskan sarung tangan
Cuci tangan Kembali
3. Pada pengkajian luka, sebutkan tanda luka yang mengalami infeksi!

Tanda luka mengalami infeksi adanya

Calor ,dolor,tumor ,rubor ,fungsio lesa
RUBOR : kemerahan sekitar luka karena peningkatan aliran darag ke area tersebut Calor :
rasa panas pada daerah yg mengalami infeksi
Tumor : pembengkakan karena meningkatnya permeabilitas sel dan aliran darah Dolor : nyeri
karena tubuh mengeluarkan zat tertentu shg menimbulkan nyeri

Peningkatan infeksi : timbul eksudat / nanah,eritema atau kemerahan,edema /bengkak

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Lawu No. 168 Karanganyar Telepon (0271) 495059 Faks. 495059
Website : dinkes.karanganyarkab.go.id E-mail : dinkes@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57712

FORM ASESSMEN KOMPETENSI

NAMA PERAWAT : Anna Sri Nurcahyani ASESSOR :

S.Kep
NIP : 198609072009022009 NIP :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

Keterampilan Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

darurat/bencana/kritikal
1. Tunjukkan bukti dokumen sertifikat pelatihan BTCLS
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Lawu No. 168 Karanganyar Telepon (0271) 495059 Faks. 495059

Website : dinkes.karanganyarkab.go.id E-mail : dinkes@karanganyarkab.go.id Kode Pos

57712

FORM ASESSMEN KOMPETENSI

NAMA PERAWAT : Anna Sri Nurcahyani S.Kep ASESSOR :

NIP : 198609072009022009 NIP :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

Keterampilan Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

SOAL :
1. Dokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan tindakan perawatan luka!

Jawaban:
1. S : ny a mengatakan kakinya baru saja menginjak pecahan kaca, telapak kaki kiri sobek
berdarah ,nyeri
O : terdapat luka sobek dng Panjang luka 7 cm kedalaman 0,4 cm di telapak kaki kiri tampak
meringis
A : nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik ( cedera traumatis ) P :
monitor karakteristik luka
Lakukan perawatan luka
Lakukan penjahitan jika diperlukan
ajarkan prosedur perawatan luka mandiri ( penkes perawatan luka)
kolaborasi pemberian analgetic dan antibiotic jika diperlukan

2. Membubuhkan/menyebutkan tanda tangan dan nama terang