FERWENDALL PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JENAWI ‘Alamat : Balong Kecamatan Jenawi Karanganyar Kode Pos 57794 Telepon. (0271) 8961337, Email : puskesmasjenawi@gmail.com CHEKLIST SK BAB |: KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS No Daftar Pemyataan Fakta Lapangan 1 [SK Ka Puskesmas tentang pe:.erapan Visi, Misi, oS [Tujuan dan Tatanilai Puskesmas 2 [SK tentang Penetapan jenis-jenis pelayanan uskesmas v 3_|SK tentang penetapan Hak dan Kewajiban Pasien Ppa ae 4_ {SK tentang Media Komunikasi dan koordinasi Rie | (5_|SK tentang Pengelolaan Umpan dan perigguna layanan| Ast 6 |SK tentang Penetapan penanggung jawab dat fy Roordnasl_palayanan ‘| fe a 7 ISK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas. ft 8 _|SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial Perk Te 9 SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP- 70 |SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan nyelenggaraan UKM. 77 [SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan nyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium 72 [SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan elayanan jan Jejaring Puskesmas. 73 ft. SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan nalisis Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi_ 14 (SK tentang Penetapan Uraian iTugas Pegawai. 76 (SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai. 76 [SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian 77 [Sk tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan dinator Pelayanan pada Kkriteria 1.2.1. 78 (SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi jengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1. a ‘SK penetapan penanggung jawab MFK yang 11.2.4 terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria| 20 (SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan \SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1 21 SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna jayanan, jan pengunjung di area Puskesmas 22 |SK Penetapan Pengelola Keuangan 23 |SK Pengelolaan Keuangan 24 [SK indikator kinerja Puskesmas pelayanan yang Misediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerahTERKENDALI 25 | SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian RSs fat on 26 (SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung, jawab yang dapat terintegrasi dengan a 27 SK penanagungiawab upaya pelayanan di Puskesmas da kriteria 4 fit 28 [SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi uskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas, wv ang, dan tanggung jawab serta tata hubungan rja dan persyaratan jabatan 29 [SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB AT Complience rate : Jumlah Jawaban Ye Jumlah Jawaban ya + tidak =X 100% 440 mad Ausitgrs Audite | lt ener PrdanerrapnTERKENDAU PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JENAWI ‘Alamat : Balong Kecamatan Jenawi Karanganyar Kode Pos 57794 ‘Telepon. (0271) 8961337, Email : puskesmasjenawi@gmail.com CHEKLIST SOP BAB |: KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS No Daftar Pemyataan Fakta Lapangan SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan. P Pengukuran Kepuasan Pasien SOP Penanganan Aduan /Keluhan dari Pengguna Layanan oP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. ‘SOP tentang Pengendalian Dokumen. SOP tentang Penataan _Dokumen [SOP tentang Distribusi [SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan SOP tentang Analisis Data. 10_SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi. 11_S0P tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik. 12. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai. 73_50P tentang Survel Kepuasan Pegawai. 14 OP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai 15 _ [SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian. 16_ SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya 17 SOP inspeksi fasilitas 48 SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas 19 0P pemeliharaan alat kesehatan 20 ez pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan system nunjang lainnya. 21 OP Pengelolaan Keuangan. 22, |SOP Pemantauan dan eveluasi 23 SOP Supervisi 24 SOP Lokakarya mini 25 SOP Audit internal 26 SOP Pertemuan tinjauan manajemen. KIX oa) }a) a] 80} 19) 3} SPS] 3 SSS SSB Complience rate : Jumleh Jawaban Ya dumiah Jawaban ya + tidak * 100% =!2 (00 = Ab: Yo ae Bb. Augitor Audite Diese be peer Creeeepary ©TERKENDALI| PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JENAWI ‘Alamat : Balong Kecamatan Jenawi Karanganyar Kode Pos 57794 Telepon. (0271) 8961337, Email : puskesmasjenawi@gmail.com CHEKLIST SK BAB II : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT No Daftar Pemyataan Fakta Lapangan 7 [Sk tentang identifikasi kebutuhan dan harapan jasyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan i individu yang erupakan sasaran_pelayanan UKM z be Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan agian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat v riteria 1.6.1) 3 [SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi emberdayaan P masyarakat 4 SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (ihat bab 1) 5 [SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS- IPK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas 6 is Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target as oS ‘inerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai agian dari indikator kinerja Puskesmas 7 fe Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Ki S inerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai agian dari indikator kinerja Puskesmas ® [SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target ‘inerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan ebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas 9 | Sk tentang pelayanan UKM di Puskesmas 10 SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target knerje Petayanan UKM kesehatan keluarga sebagai ian dar indikator kinerja Puskesmas. 71 [SK tentang pelayanan UKM di_Puskesmas 72 [SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target ‘inerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja uskesmas [13 |SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas 14 [SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target inerja elayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian enyakit sebagai bagian dari indikater kinerja uskesmas 75 SK Jenis Pelayanan UKM pencembangan yang rintegreal ca jengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas r SES RL ES <TERKENDALL| 16 [SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kkinerja UKM ¥* engembangan yang terintegrasi dengan indikator inerja Puskesmas 7 = Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi fengan SK ¥ indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab |) 18 |SK pencatatan dan pelaporan 19 (SK tentang penilaian kinerja ¥ Compliance rate: Jumidh Jeweban Ya Jumiah Jawaban ya + tidak x 100% Se pe Aheee a (TERKENDALI PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JENAWI ‘Alamat : Balong Kecamatan Jenawi Karanganyar Kode Pos 5794 Telepon. (0271) 8961337, Email : puskesmasjenawi@gmail.com CHEKLIST SOP BAB Il : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT No Daftar Pemyataan Fakta Lapangan 1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, elompok masyarekat, keluarga dan _ individu yang Ya jerupakan sasaran__pelayanan UKM 2 Lo fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam Yo cegiatan Puskesmas. ‘3 BOP Komunikasi dan koordinasi Pebae ae 4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan promosi por seca neers ms | dat «fe 5 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat hab |) ia 6 _|SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan aa [7_|SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga Aidke Pe @_[S0P sesuai dengan pelayanan UKM gizl 9 re ‘sesuai denganpelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian| YA Penyakit 10 SOP pelaksanaan penilaian kinerja pid ah Fy Complience rate Jumlah Jawaban Ya Jumlah Jawaban ya +tidak * 100% = abeetoo 740% Jenawi, 202%.PTERKENDAL| PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JENAWI ‘Alamat : Balong Kecamatan Jenawi Karanganyar Kode Pos $7794 Telepon. (0271) 8961337, Email : puskesmasjenawi@gmail.com CHEKLIST SK BAB III : UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG No Daftar Peryataan Fakta Lapangan jan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, endala, dan kebutuhan khusus. 2_ [SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran 1 ea Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi Tdd cha ampai dengan pemulangan dan rujukan) a 3 bk tentang kewajiban menginformasikan hak dan 7 ewajiban_serta memperhatikan Keselamatan pasien a 4 [SK pelayanan Klinis tentang pengkajian rencana jasuhan, Tbk abe pemberian asuhan dan Pendidikan pasien/keluarga 5_|SK pelimpahan wewenang [kal 6_|SK tentang pe'ayanan kiinis Te 7_{SK tentang triase xs 8_|SK tentang pelayanan rujukan a 9 ISK tentang pelayanan anastesi ate 10 ISK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien| i jawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi 4 11 _| SK tentang rujuk balik ae 42 SK penyelenggaraan rekam medis: Gen 13_{SK tentang akses rekam medis be 44 SK jenis pelayanan laboratorium Ode 15 (SK tentang rentang tilai normal laboratorium a6, 16 |SK tentang nilai kritis laboratorium ade 47 | Si tentang pelaksanaan PMI dan PME Ad, 78 | SK tentang pelayanan kefarmasian aM Complience rate “ Jumlah Jawaban Ya Jumiah Jawaban ya +fidak 100% = Hoel = 3% Jenawi, Audites 6TERKENDAL PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN ' UPT PUSKESMAS JENAWI ‘Alamat : Balong Kecamatan Jenawi Karanganyar Kode Pos §7794 Telepon. (0271) 8961337, Email : puskesmasjenawi@gmail.com CHEKLIST SOP BAB III : UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG No Daftar Pemyataan Fakta Lapangan 1 SOP Identifixasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien {dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Kliusus. Ya 2 |SOP pendaftaran a 3_|SOP informed consent fa (SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi Keien medis, kajian penunjang medis, dan kajian YG eperawatan 5 |SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika % ja penanganan nyeri (lokasi nyeri) a 6 (SOP pelimpahan wewenang 27 7 SOP triase, , 8_|SOP Penanganan_gawat darurat | Yi [SOP Rujukan 40 {SOP pelayanan anastesi 47 SOP Konseling Gizi Cy 12_SOP Kajian Kebutuhan Pasien n [713 SOP Penyiapan makanan Yo 74 SOP Penyimpanan makanan 15 SOP Distribusi makanan Ya 16 |SOP Pemberian makanan 17_|SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien, Ya, 48 |SOP Rujuk Balik 19 |SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan! Bai a indak lanjut 20 [SOP pelayanan rekam medis 4 21_(SOP pengisian rekam medis Pima OFT 22 (SOP - SOP terkait pelayanan laboratorium dan YG yengelolaan limbah ea pelabelan reagen esensial dan bahan lain Yi 24 SOP penyimpanan gen esensial dan bahan lain That eFy 25 SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya) Wht ate 26 SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen "Ya idak tersedia 27 (SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan tugas, a 28 SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1.4. 9 Ya suai pokok pikiran 28 SOP Pemantapan Mutu Internal Yo 30 [SOP Pemantapan Mutu Eksternal aTERKENDALI 31 [SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan| | hhabis pakai % 32 SOP rekonsiliasi obat fa 33 [SOP pelayanan farmasi Klinik Yo ‘OP kajian resep dan pemberi.n obat Ya 36 SOP pemberian informasi obat (PIO) Teta | 36 SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat ye 37 SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat ta al cara berkala Complience rate : Jumiah Jawaban Ya Jumlah Jawaban ya + tidak X100% 3 ie 00> Baa, Auditor Mostenlth vin WTERKENDAL| PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JENAWI ‘Alamat : Balong Kecamatan Jenawi Karanganyar Kode Pos 67794 Telepon. (0271) 8961337, Email : puskesmasjenawi@gmail.com CHEKLIST SK BAB IV : PROGRAM PRIORITAS NASIONAL No Daftar Pemyataan Fakta Lapangan 7_ {SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan enurunan stunting yang merupakan bagian dari %G indikator kinerja pelayanan UKM di bab II 2 {SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Ya [Puskesmas (linat_bab |) 3_|SK tentang Pencatatan dan Pelaporan Tidal, 4 |SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang erupakan bagian dari indikator & target kinerja %G pesyanan UKM di be) Il 5 |SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas G ditetapkan sebagai Puskesmas PONED) 6 |SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Ya 7 Puskesmas. (lihat bab |) K tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. SOP neatatan dan pelaporan 4 ‘SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab |) 4 ISK tentang Pencatatan dan Pelaporan Wise K indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang ferupakan bagian dari indikator & target kinerja Y% Ki Ya Fi, Ya cs HSE 10 layanan UKM di bab I 77_|Sk Tim TB DOTS di Puskesmas. 72, SK tentang media komunikasi dankoordinasi di Puskesmas. (\ihat bab |) 73_|SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 14 SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan ian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di |___bab Il 75 [SK tentang media komunikasi dankoordinasi di A uskesmas. (linat bab | 76 ISK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu Afae, 77 |S tentang Pencatatan dan Pelaporan Thad 1 Complience rate : Jumlah Jawaban Ya Jumlah Jawaban ya + tidak = hei6y = TOS Yo Q X 100%TERKENDALI PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JENAWI ‘Alamat : Balong Kecamatan Jenawi Karanganyar Kode Pos 57794 Telepon. (0271) 8961337, Email : puskesmasjonawi@gmail.com CHEKLIST SOP BAB IV: PROGRAM PRIORITAS NASIONAL ] No | Daftar Pemyataan Fakta Lapangan 1 |SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat ad, [bab I) 2_| SOP pencatatan dan pelaporan Tat @de 3 SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan rasarana _pendukung pelayanan kesehatan ibu dan Ob. bea baru lahir 4 SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan a9a neonatal oe : 5_|SOP pelayanan ANC GAG _SOP pelayanan persalinan Ave 7_|SOP pelayanan sesudah melahirkan. Ga &_|SOP pelayanan bayi baru lahir Q% ‘9 SOP Pengisian Partograf OMG. 10_SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab Ill) aH 17_|SOP komunikasi dan koordinasi_(lihat bab Il) 5G, 12 |SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab | Tid aft 13_SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik 2 74 |SOP penyimpanan vaksin aGa 15 [SOP pemantauan sul.u vaksin dan kondisi vaksin 1. OBS, [16 [SOP komunikasi dan koordinasi (linat bab Il) ee 147_|SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab | a Tau 18 [SOP perhitungan kebutuhan logistic OAT dan Non OAT| 19 |SOP pengelolaan OAT dan non OAT dace an. [20 SOP tata laksana kasus tuberkulosis Os 21 SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab I) OG 22_SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu Bde Complience rate : Jumlah Jawaban Ya Jumiah Jawaban ya + tidak X 100% =8 . 9 ae BIS % Aut eunuch’ See pope coralPEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JENAWI ‘Alamat : Balong Kecamatan Jenawi Karanganyar Kode Pos 57794 Telepon. (0271) 8961337, Email : puskesmasjenawi@gmail.com CHEKLIST SK BAB V : PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan 1 |SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas @_ [SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang {erintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas 3_|SK tentang pelaksanaan manajemen resiko 4_|SK tentang pelaksanaan SKP 5_ ISK pelaporan insiden keselamatan pasien 6_|SK Pelaksanaan PPI J isla Complience rate : Jumlah Jawaban Ya Jumiah Jawaban ya + tidak 100% = dro: GLY,PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JENAWI ‘Alamat : Balong Kecamatan Jenawi Karanganyar Kode Pos 67794 ‘Telepon. (0271) 8961337, Ema'l : puskesmasjenawi@gmail.com CHEKLIST SOP BAB V : PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan 7_|SOP pelaksanaan manajemen resiko = 2_ SOP pelaksanaan identifixasi pasien Yi. 3 (SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi ; husus YG 4_ {SOP pelaksanaan komunikasi efektif Ls 5 [SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai x. jan_obat dengan nama dan rupa mirip < 6_|SOP penandaan sisi operasi/ tindakan medis 6. 7_|SOP tentang Langkah kebersihan tangan 4 & |SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang ebersihan tangan % 9 [SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat a jalan 10_SOP pengkajian risiko jatuh di IGD % 411_ SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap 12 [SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara a internal 73 ‘SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara s ksternal a 14 |SOP Perencanaan PPI = [15 |SOP Pelaksanaan PPI a 16 [SOP penerapan kewaspadaan standar seperti YM enggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan sien, pengelolahan limbah, Dekontaminasi peralatan rawatan pasien dengan benar dll 17 [SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk YG ncegah terjadinya transmisi 18 (SOP penetapan prosedur pelayanan untuk mencegah La rjadinya transmisi Complience rate : Jumlah Jawaban Ya jumlah Jawaban ya +tidak X 100% 5 = L000 = bY 2023 Audite, ar. Yule |