sURAT PERNYATAAN

Υang bertanda tangan di baWah ini∶

Nama ∶AGUs PRAB0W0
Tempat dan Tanggal Lahir∶ LVBUK LlNGGAU,05AGVsTUs1998
Agema ∶IsLAM

AIamat ∶JL。 κALI sERAYU RT`RllV O01/000κ EL.κ A凵 sERAYU KEC。

LUBUK凵 NGGAU UTARA2

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya∶

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana per刂 ara berdasarkan putusan pengad"an yang
sudah rη empunyai kekuatan hukum tetap karena rnelakukan tindak pidana dengan pidana
penjara2(dua)tahun atau Iebih;
idak pernah diberhenukan dengan hor1η at tidak atas permintaan sendiri atau
2.冖 「 刂dak

dengan hormat sebagai Ca丨 on PNs atau PNs, pralu"t Tentara Nasional lhdonesia,
anggota KepoⅡ sian Negara RepubⅡ k Indonesia,atau diberhentikan tidak-engan hormat
termasuk pegawai Badan Usaha MⅡ ik Negara atau Badan
sebagai pegawai swasta 【
Usaha Milik Daerah);
3.Tidak berkedudukan sebagai calon PNs,PNs,pr刽 urit Tentara Nasional lndonesia,atau
anggota Kep0l⒗ ian Negara Repub|ik!ndonesia∶
4, Tidak了 ηenjadi anggota atau pengurus partai po丨 kik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia d1empatkan di seluruh wⅡ ayah Negara Kesatuan Repub"k lndonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh丨 nstansi PemeHntah.
Den1ikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dⅡ untut di

pengad"an seFta bersedia rη eneHma segaIa tindakan yang diambⅡ oleh lnstansi PemeHntah,

apab"a di kemudian haH terbukti pernyataan saya ini刂 dak benar,

s Pr仪 △o四 口
^s凵
Yang rη embuat pernyataan,

e-Metera丨 Rp"0.000,-