SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di ba、vah inl

Nama :GRASEヒ LA SANT」 A A Md Kep

Tempat/tangga ahr iKENDAR1 04 ME14995

A9ama 」SLAM

Alamat iuL BuNGA AMARILIS RT 002 Rヽ ″ 004 KEL ヽヽTu rvATu

KEC KENDARIBARAT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila sayal

'1 Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara bedasarkan putusan pengadtlan yang sudah
rnempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak p dana dengan pidana peniara
2 (dua)tahun atau lebih;

2. Tidak pernah dlberhentlkan dengan horntat tldak atas petmintaan sendirj alau tidak denqan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional lndonesia anggoia Kepolisian Negara
Republik lndonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta,
3. ,-idak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, piEuiit Tentara l.iasional ndonesa, atau
anggota Kepolis an Negara Republik lndonesia;
4. Bersedla dilempatkan di seluruh wilayah Negara Republik lndonesia atau negara latn yang
ditentukan oleh pemerintah,
5 Tldak menlad anggota atau pengurus partal politik, atau terlibat politlk praktis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersed a dtuntut d muka
pengad an seda bersedia menerirna segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
pernyataan saya initrdak benar.

Kendar. 10」 u1 2021

membuat pernyataan

GRASELし ヽSANT」 A,A Md Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang berlanda tangan di ba、vah i11

Nama iGRASELLA SANT」 A.A Md Kep

■em pat/tangga ahr l KENDAR1 04 ME11995

Pendid kan l Dll KEPERAミヽTAN

Uurusan iKEPERAヽ ヽTAN

Jabatan yang d‖ amar iTERAMPIL PERAヽヽT
Alamat :」 L BuNGA AMARIヒ IS RT 002 RW 004 KEL vlvATu N、 Tu
KEC KENDARIBARAT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabla saya dinyatakan lulus seleksi
Pcngadaan CPNS Po ri Tahun An99a「 an 2021,bersedial

l Menuna kan baktnya m nima110(sepu uh)tahun dl wiayah formas yang diamar,terhnung

saat pengangkatan sebagai CPNS Po「
2 1 engembalkan Oiaya yang tetah dikeluarkan oleh negara apabHa yang Oersangkutan
iner,9undurkan d l sebagai CPNS Poli sebesa1 20(dua pu uh)ka"biaya seleRs dan 20
(dua puluh ka‖ blaya pendidikan bagi CPllS Po ri yang telah menglkut Lathan Dasar
(Latsar)￨

3 Dnempatkan pada satuan ketta da am wlayah Po da yang sama sesual iormas yang
dlamar

Demiklan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar― benarnya dan saya beisedia menelma
tindakan hukum sesual peraturan perundangan― undangan yang beraku apabla pernyataan saya
init dak benar

Kendar,10」 u1 2024

Yang membuatpernyataan

GRASELLA SANTIJA. A,[.,4d, KCP