Perihal : Permohonan Sertifikat Kompetensi

Kepada :

Ketua Pengurus Daerah PAFI Provinsi Lampung

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Pemohon :

a. Nama Pemohon :
b. Alamat KTP :
c. Alamat Domisili :
d. Nomor Telepon :
e. No.NIAN :
f. Pendidikan Terakhir :
g. Nomor Ijazah :
h. Tahun Lulus :
i. No.STRTTK :
j. No.SIPTTK :

2. Sarana

a. Nama Sarana :
b. Alamat Sarana :
c. No.Telp :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Sertifikat Kompetensi. Bersama
permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat pernyataan tidak sedang mengambil profesi apoteker bermaterai (bagi lulusan S1
Farmasi)
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Ijazah
4. Pas Photo berwarna 4x6 (2 lembar)
5. Borang
6. Sertifikat seminar pembelajaran asli dan fotokopi
7. Sertifikat pengabdian asli dan fotokopi

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih

Menggala, 25 Maret 2021

Pemohon

Fulan A.Md.F