Tata Naskah PKM BR

KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan

rahmat dan kurniaNya kami bisa menyelesaikan Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Buay Runjung ini. Sholawat dan salam buat Rasulullah SAW selaku suri tauladan
kita dalam menjalani kehidupan.
Pedoman tata naskah ini kami susun dengan mengacu pada :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
2. Surat Edaran Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor : 060/66/VII/2023
tentang Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Tahun 2017
Pedoman tata naskah ini bertujuan untuk menjadi acuan dalam membuat naskah
dinas di lingkungan UPT Puskesmas Buay Runjung sehingga ada kesamaan dan
kerapian dalam setiap naskah dinas yang dikeluarkan.
Kami menyadari tata naskah ini jauh dari sempurna, kritik dan saran sangat kami
harapkan demi kesempurnaan pedoman ini. Semoga pedoman tata naskah ini
bermanfaat, dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan
pedoman tata naskah ini kami ucapkan terima kasih.
Buay Runjung, Juli 2023
Tim Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................................................... i
DAFTAR ISI..................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................1
A. Latar Belakang............................................................................................ 1
B. Maksud dan Tujuan.....................................................................................1
C. Sasaran.......................................................................................................1
D. Asas Tata Naskah.......................................................................................1
E. Ruang Lingkup............................................................................................2
BAB II DEFINISI OPERASIONAL................................................................................3
BAB III DOKUMENTASI FKTP....................................................................................6
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber.........................................................6
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP.................................................................6
BAB IV BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS...................................................8
A. Pengelolaan Surat Masuk dan Keluar dan Aturan Umum Naskah Dinas.......8
B. Tata Naskah Surat Dinas.................................................................................9
1. Surat Umum / Surat Undangan.............................................................9
2. Surat Keterangan.................................................................................12
3. Surat Keputusan (SK)...........................................................................14
4. Surat Penugasan / Surat Tugas..........................................................19
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas..............................................21
6. Surat Cuti..............................................................................................23
7. Surat Kuasa........................................................................................ 26
8. Berita Acara..........................................................................................28
9. Notulen................................................................................................. 30
10. Daftar Hadir Pertemuan/ Rapat............................................................31
11. Laporan.................................................................................................32
12. Kerangka Acuan Kegiatan....................................................................33
13. Standar Opersional Prosedur ( SOP)...................................................41
14. KOP Puskesmas...................................................................................48
BAB V PENGENDALIAN DAN REKAM IMPLEMENTASI.........................................49
A. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP...............................................49
B. Rekam Implementasi.................................................................................52
BAB V PENUTUP......................................................................................................53
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Bahwa dalam rangka mewujudkan tertib, efisiensi dan efektifitas
administrasi perkantoran, maka dipandang perlu untuk dilakukan penyesuaian
dan penyeragaman tata naskah dinas, tata nomor dan kearsipan di lingkungan
UPT Puskesmas Buay Runjung.
Tata naskah dinas ini secara umum berpedoman kepada Surat Edaran
Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor : 060/66/VII/2023 tentang Pedoman
Pelaksanaan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan. Naskah dinas yang tidak dimuat pedomannya pada
Peraturan Bupati ini kami susun sesuai dengan kaidah yang lazim pada contoh
form dari Dinas Kesehatan Kab. Ogan Komering Ulu Selatan.
Sehubungan dengan pertimbangan tersebut diatas, maka kami menyusun
dan menuangkannya dalam bentuk “Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPT
Puskesmas Buay Runjung”.
2. Maksud dan Tujuan
1. Sebagai panduan dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di
lingkungan UPT Puskesmas Buay Runjung.
2. Memperlancar tata komunikasi kedinasan dalarn bentuk tulisan di
lingkungan UPT Puskesmas Buay Runjung.
3. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
penyelenggara tata naskah dinas.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Lancarnya komunikasi tertulis kedinasan serta kemudahan dalam
pengendalian;
4. Tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggara tata naskah dinas.
4. Asas Tata Naskah

1. Asas Efektifitas dan Efisiensi
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
3
baik, benar, serta lugas, sesuai dengan ejaan yang disempurkan.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu
kesatuan sistem administrasi umum.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu dan
tepat sasaran dalam redaksional, prosedural dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
5. Ruang Lingkup
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas BUAY RUNJUNG
meliputi:
1. Surat Umum
2. Surat Keterangan
3. Surat Keputusan (SK)
4. Surat Penugasan
5. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
6. Surat Cuti
7. Surat Kuasa
8. Berita Acara
9. Surat Pengantar
10. Notulen
11. Daftar HadirPeserta/Rapat
12. Laporan
13. Kerangka Acuan Kegiatan
14. Standar operasional prosedur (SOP)
15. Kop Puskesmas
4
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
1. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur

penyelenggara Pemerintahan Daerah.
2. Kabupaten adalah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
3. Kecamatan adalah Kecamatan Buay Runjung.
4. Satuan organisasi di lingkungan pemerintah kota adalah Dinas Kesehatan Kab.
Ogan Komering Ulu Selatan.
5. Unit Pelaksana Teknis Daerah selanjutnya disebut UPT Puskesmas Buay
Runjung.
6. Pedoman Adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di
lingkungan lembaga yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk
operasional/teknis.
7. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
8. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah kabupaten/ kota.
9. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo, dan cap dinas.
10. Stempel UPT Puskesmas Buay Runjung adalah cap yang digunakan untuk
mensahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang di UPT Puskesmas Buay Runjung
11. Papan Nama Organisasi adalah papan yang bertuliskan nama dan alamat UPT
Puskesmas Buay Runjung.
12. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dan naskah dinas yang memuat
sebutan instansi unit organisasi UPT Puskesmas Buay Runjung
13. Sampul Naskah Dinas adalah sampul/alat pembungkus naskah dinas yang
mempunyai kop sampul naskah dinas.
14. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
15. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dan pejabat
kepada pejabat atau pejabat di bawahnya.
5
16. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban, dan tanggung jawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
17. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.
18. Peraturan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat peraturan ditetapkan oleh Bupati.
19. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkret, individual,
dan final.
20. Instruksi adalah naskah dinas yang berisikan perintah dan Kepala UPT
Puskesmas Buay Runjung kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan.
21. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
22. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran, dan sebagainya.
23. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisikan keterangan yang tertulis
dan pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
24. Surat Perintah adalah naskah dinas dan atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
25. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan izin yang dikeluarkan oleh penjabat yang berwenang.
26. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan antara atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
27. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang di tujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk rnelaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
28. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dan pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
6
29. Surat Kuasa adalah naskah dinas dan pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas karnanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
30. Surat Undangan adalah naskah dinas dan pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
31. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dan pejabat yang
berwenang berisi keterangan bahwa seorang pegawai telah menjalankan
tugas.
32. Surat Panggilan adalah naskah dinas dan pejabat yang berwenang yang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
33. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dan pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
34. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pembenitahuan yang bersifat umum.
35. Laporan adalah naskah dinas dan bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
36. Rekomendasi adalah naskah dinas dan pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
37. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
38. Kerangka Acuan Kerja ( KAK ) adalah dokumen perencanaan yang berisikan
urai tentang penjelasan latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukkan yang
dibutuhkan dan hasil yang diharapkan dan suatu kegiatan
39. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
7
BAB III
DOKUMENTASI FKTP
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaran pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaran upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Paertama (FKTP) untuk memenuhi
standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen Eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala PKTP
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
8
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
9
BAB IV
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. Pengelolaan Surat Masuk dan Keluar dan Aturan Umum Naskah Dinas
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
1. Setiap surat masuk diagendakan oleh staf Tata Usaha dan disiapkan lembar
disposisi.
2. Surat masuk yang diterima melalui media rekam elektronik harus diprint dan
diagendakan pada surat masuk.
3. Kepala Puskesmas/Ka. Tata Usaha melakukan disposisi surat.
4. Ka. Tata Usaha /Staf Tata Usaha menginformasikan kepada staf terkait terkait
hasil disposisi pimpinan.
5. Surat masuk diarsipkan oleh staf Tata Usaha menurut klasifikasinya.
Pengelolaan Surat Keluar dilakukan melalui :
1. Ka. Tata Usaha /Staf membuat surat.
2. Surat ditandatangani oleh kapus/ Ka. Tata Usaha / pejabat yang berwenang
dan diberi nomor dan distempel.
3. Surat diberikan kepada nama/instansi yang dituju dan dibuat tanda terima.
4. Arsip surat di arsipkan oleh staf Tata Usaha.
Aturan Umum Naskah Dinas / kertas surat sebagai berikut :

a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah kertas putih dengan
kualitas baik A4 70 gram sesuai kebutuhan.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah A4 (sesuai
kebutuhan)
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4.
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5.
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk Surat Keputusan adalah A4 dengan jenis
huruf Bookman Old Style 12.
f. Penggunaan huruf untuk surat selain Surat Keputusan adalah Arial 12 (sesuai
kebutuhan).
g. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
h. Margin kiri 2,5 cm, kanan, atas dan bawah 2 cm
10
Penomoran surat dilakukan dengan prinsip terpusat (satu pintu) dengan kode
sebagai berikut :
800 = Untuk urusan kepegawaian
900 = Untuk urusan keuangan/aset
440 = Untuk kegiatan pelayanan kesehatan.
Penomoran dengan ketentuan :
Kode/Nomor Surat/PKM.BR/Bulan Surat Dibuat (Huruf Romawi)/ Tahun Surat
Dibuat
Contoh :
440/ /PKM.BR/VII/2023
B. Tata Naskah Surat Dinas

1. Surat Umum / Surat Undangan
a. Pengertian
1) Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai di dalam lembaga tersebut untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan;
2) Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas seorang pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan kepada pihak lain di luar
lembaga yang bersangkutan.
b. Bentuk surat dinas
Disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing lembaga, seperti official
style, full block style, semi block style, dan modified style.
c. Susunan
1) Kepala surat dinas terdiri dari:
a) Kop surat dinas adalah Kop Dinas UPT Puskesmas Buay Runjung
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik di sebelah kanan
atas sejajar / sebaris dengan nomor;
Diikuti oleh penanggalan hijriah dibawah penanggalan masehi surat
tersebut.
d) Kata Yth (tujuan surat) ditulis di bawah kiri setelah Perihal, diikuti
dengan nama jabatan yang dikirimi surat;
11
2) Batang Tubuh, bagian batang tubuh surat dinas, terdiri dari :
a) Alinea pembuka;
b) Isi surat undangan dinas, yang meliputi hari, tanggal, Waktu, tempat,
dan acara
3) Alinea penutup.
a. Kaki, bagian kaki surat /surat undangan terdiri dan Nama, Pangkat
dan Gol serta NIP Pejabat yang menanda tangani surat, ditulis
dengan huruf awal kapital.
b. Hal yang Perlu Diperhatikan
Format surat undangan Internal sama dengan format surat dinas,
bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan Internal dapat ditulis pada lampiran.
d. Kewenangan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya dalam hal ini Kepala Puskesmas/
Kepala Tata Usaha.
12
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUAY RUNJUNG
Jln. Raya Muara Dua Kisam Desa Bedeng Belambangan Kecamatan Buay Runjung OKU Selatan 32278
Email : pkmbuayrunjung@gmail.com
BUAY RUNJUNG, 24 Juni 2023
Nomor : 800/ /PKM.BR/VI/2023

Sifat : Penting
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Hal : Undangan
Yth. Kepala Bidan Desa

Daftar Nama-nama Terlampir
di –
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan sosialisasi ASI Eksklusif pada Posyandu di setiap desa.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami harapkan agar Bidan Desa dapat menginformasikan kegiatan sosialisasi ini
pada Ibu hamil dan Ibu yang memiliki anak usia 0-6 bulan yang akan dilaksanakan :
Hari/ Tanggal : (Jadwal terlampir)
Waktu : 08.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Balai Desa
Acara : 1. Sosialisasi tentang pentingnya pemberian ASI Eksklusif
2. Demonstrasi cara menyusui yang baik dan benar
Demikian undangan ini disampaikan untuk dapat diketahui, atas perhatian diucapkan terima kasih.
Plt. Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung
Dr. Sutrisno
Nip :1989110820019021001
Tembusan :
1) …….
2) ……..
13
2. Surat Keterangan
a. Pengertian
Adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal, peristiwa, atau
tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala, terdiri dari:
a) Kop surat keterangan, terdiri dan logo dan nama lembaga
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat keterangan; dan
c) Nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang
yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama, pangkat/gol serta
NIP pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
c. Wewenang
Wewenang Penandatanganan Surat Keterangan oleh Kepala Puskesmas/
Pejabat yang berwenang.
14
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor 440/ /PKM.BR/VII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Dan seterusnya
………………………….....……………………………………………………………………
Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Buay Runjung, tgl……….……………..
Pejabat Pembuat Keterangan
Nama…………………………
Pangkat/Gol …………………
NIP……………………………
15
3. Surat Keputusan (SK)
a. Pengertian
Adalah merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan dan merupakan pelaksanaan kegiatan dalam bentuk Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung.
b. Manfaat Ketetapan keputusan Naskah dinas, adalah sebagai berikut:
1) Menetapkan/ mengubah status Kepegawaian/ personal/ keanggotaan/
material/ peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan/ tim; atau
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari:
a) Kop keputusan adalah Kop Dinas UPT Puskesmas Buay Runjung
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris ditebalkan;
c) Nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
ditebalkan;
d) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris ditebalkan;
e) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
ditebalkan;
f) Tulis Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa dengan huruf
kapital secara simetris ditebalkan;
g) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris ditebalkan.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dan:
1. Kata Menimbang:
a) Yaitu konsiderans yang memuat alasan/ tujuan/ kepentingan/
pertimbangan tentang perlu ditetapkannya keputusan;
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titk dua (:), dan diletakkan di
bagian kiri;
16
c) Jika Konsiderans menimbang memuat lebih dari satu pokok
pikiran, maka tiap pokok pikiran harus dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan satu kesatuan
pengertian;
d) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang utuh dengan kata
“bahwa” yang ditulis dengan Huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
e) Pokok pikiran yang terakhir ditulis dengan huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
2. Kata Mengingat:
a) Yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-
undangan sebagai dasar pengeluaran keputusan;
b) Undang-undang, Peraturan yang dijadikan dasar hukum
dilengkapi dengan mencantukam lembaran Negara dan
Tambahan lembaran Negara yang diletakkan di antara tanda
kurung;
c) Jika dasar hukum mengingat memuat lebih dan satu
peraturan, maka urutan pencantuman agar memperhatikan
tata urutan hirarkhi dan diurutkan secara kronologis
berdasarkan saat pengeluarannya;
d) Jika dasar hukum memuat lebih dan satu peraturan
perundang-undangan, maka tiap dasar hukum diawali
dengan angka 1,2 dan seterusnya yang diakhiri dengan
tanda baca titik koma(;)
e) Dasar hukum yang terakhir ditulis diakhiri dengan tanda baca
titik koma(;).
3. Diktum, terdiri dan hal-hal sebagai berikut:
a) Diktum dimulai dengan kata MEMUTUSKAN yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris ditebalkan;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titk dua (:);
17
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik (.);
4. Batang Tubuh
a) Batang Tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki
Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital
c) Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
keputusan adalah Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung.
d) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan; dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan,
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar dan
ditebalkan.
6. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
18
7. Hal yang Perlu Diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat
Keputusan yaitu :
a). Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
b) Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.
19
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BUAY RUNJUNG

NOMOR: 800/ /PKM.BR/VII/2023
TENTANG
TIM AKREDITASI PUSKESMAS KEPALA UPT PUSKESMAS BUAY RUNJUNG,
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Puskesmas wajib melakukan proses akreditasi;
b. bahwa sehubungan dengan adanya pegawai baru,
mutasi dan purna tugas, maka keputusan tersebut perlu
diubah dan disesuaikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung
tentang Tim Akreditasi Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentangAkreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
20
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG

TIM AKREDITASI PUSKESMAS.
Kesatu : Tim Akreditasi sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud diktum

KESATU bertanggung jawab kepada Kepala UPT
Puskesmas Buay Runjung.
Ketiga : Pada saat keputusan ini mulai berlaku maka Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung Nomor 800/
/SK/UPT.PKM.BR/I/2022 Tahun 2023 tentang Tim Akreditasi
UPT Puskesmas Buay Runjung dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Buay Runjung
pada tanggal 3 Juli 2023
PLT. KEPALA UPT PUSKESMAS BUAY RUNJUNG,
ARIA FARATAMA KUSUMAWATI, SKM.MM
Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
2. Arsip
21
4. Surat Penugasan / Surat Tugas
a. Pengertian
Adalah adalah merupakan naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
b. Susunan
1) Kepala Surat
 Bagian kepala surat tugas terdiri dari:
 Kop surat adalah Kop Dinas UPT Puskesmas BUAY RUNJUNG
 Kata surat tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 Nomor, berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh, bagian batang tubuh surat tugas terdiri:
 Diktum dimulai kata memberi perintah/memberi tugas, secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri disertai nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas;
 Di bawah kata kepada ditulis kata untuk yang berisi tentang tugas-
tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki, bagian kaki surat tugas ditempatkan di sebelah kanan bawah
yang terdiri dari:
 Tempat dan tanggal surat tugas;
 Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap unsur kata, dan diakhiri dengan
tanda baca koma (,) ;
 Tanda tangan pejabat yang menugasi;
 Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal kata, Pangkat dan Gol
serta NIP dan cap dinas.
c. Wewenang penandatanganan adalah Kepala Puskesmas/ Kepala Tata
Usaha.
d. Distribusi.
Surat perintah/ surat tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas dan
instansi/ lembaga yang mengundang.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan:
 Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
22
 Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dan kolom nomor urut,
Nama, NIP, Pangkat / Gol, dan jabatan.
23
DINAS KESEHATAN
SURAT
SURATTUGAS
TUGAS
No: 800/ 800//ST/PKM-LBG/I/2023
Nomor: /PKM.BR/VII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung dengan ini menugask
Nama:
NIP:
Pangkat/Gol:
Jabatan:
Untuk menghadiripada :
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikianlah surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan
dengan penuh rasa tanggung jawab.

24
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
a. Pengertian
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah merupakan naskah dinas
dari atasan yang berisi keterangan tentang pelaksanaan tugas dari pegawai
Puskesmas.
b. Susunan
1) Kepala Surat
 Bagian kepala surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri dari:
 Kop surat pernyataan melaksanakan tugas berupa Kop Dinas
UPT Puskesmas Buay Runjung
 Kata surat pernyataan melaksanakan tugas, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
 Nomor, berada di bawah tulisan surat pernyataan melaksanakan
tugas.
2) Batang Tubuh, Bagian batang tubuh surat pernyataan melaksanakan
tugas terdiri dari:
 Pejabat yang menandatangani
 Menerangkan seseorang yang diterangkan
 Pernyataan melaksanakan tugas sebagai (jabatan) dan mulai
terhitung melaksanakan tugas
3) Kaki, bagian kaki surat pernyataan melaksanakan tugas ditempatkan di
sebelah kanan bawah yang terdiri dari:
 Tempat dan tanggal surat pernyataan melaksanakan tugas;
 Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap unsur kata, dan diakhiri dengan
tanda baca koma (,) ;
 Tanda Tangan Pejabat;
 Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah
melaksanakan tugas, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal kata, Pangkat dan Gol serta NIP dan cap dinas.
c. Wewenang
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas/Kepala Tata Usaha.
25
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 800/ /SPMT/PKM.BR/VII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Yang bersangkutan benar telah melaksanakan tugas sebagai
……………………………………………… di …………………………………………
terhitung ……………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

ARIA FARATAMA KUSUMAWATI,SKM.MM
26
6. Surat Cuti
a. Pengertian :
Surat Cuti merupakan naskah dinas berupa permohonan pegawai
Puskesmas dalam mengajukan izin cuti. Surat Cuti dilengkapi dengan surat
pelimpahan wewenang kepada pegawai yang menggantikan.
b. Batang tubuh
 Form surat cuti mengacu pada Anak Lampiran 1.B berdasarkan
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2017 Tentang Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil
 Surat cuti diajukan ke Dinas Kesehatan setelah disetujui oleh Kepala
Puskesmas.
27
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU Selatan
c.q Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung
di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja X th X bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Buay Runjung
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

Cuti Tahunan V 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Acara keluarga
IV.LAMANYA CUTI
Selama ( hari / bulan / tahun ) * Mulai 12 November 2019 s/d 23 November
12 Hari Tanggal 2019
V.CATATAN CUTI ***

1.CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N–2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N–1 - - 5. CUTI KARENA ALASAN -
PENTING
N V Cuti tahunan 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN -
NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya
(Nama Pegawai)
NIP.
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala UPT Puskesmas BUAY

RUNJUNG
dr.
NIP.
VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU Selatan
dr.
NIP.
Catatan : * Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan member tanda cetang ( V )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda cetang dan
alasannya N = Cuti tahun berjalan
N – 1 = Sisa cuti 1 Tahun sebelumnya
28
DINAS KESEHATAN
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor: 800/ /PKM.BR/VII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Selanjutnya dalam hal ini disebut Sebagai PIHAK PERTAMA
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Selanjutnya dalam hal ini disebut Sebagai PIHAK KEDUA
Pihak Pertama ( I ) melimpahkan tugas kepada Pihak Kedua ( II ) selama Pihak

Pertama ( I ) menjalankan cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari terhitung mulai
tanggal 16 Juli s/d 29 Juli 2023.
Demikianlah surat perlimpahan tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Yang menerima Yang menyerahkan tugas

tugas Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA NAMA
NIP. NIP.
Mengetahui,
29
7. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada
badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari :
a. Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b. Judul surat kuasa;
c. Nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Bagian kaki surat kuasa
Memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta
nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi
materai.
30
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor: 800/ / PKM.BR/VII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat/Gol : ……………………………………….
Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Memberi kuasa kepada
Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat/Gol : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Untuk …………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buay Runjung, …………………
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,
Tanda Tangan materai dan tanda tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP
31
8. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita
acara dapat disertai lampiran.
b. Susunan
1) Kepala, berita acara terdiri dari:
a) Kop berita acara, adalah Kop Dinas UPT Puskesmas Buay Runjung
b) Judul berita acara; dan nomor berita acara.
2) Batang tubuh, terdiri dari:
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara;
c) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d) penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sesungguhnya.
3) Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi.
c. Lampiran Naskah Dinas Berita Acara
Adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain laporan, notulensi,
memori dan daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan materi /
muatan suatu berita acara.
32
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor: 800 /………./PKM.BR./2023
Pada hari ini, ……… tanggal …….bulan …….tahun............, kami masing-

masing :
1 …………………..(nama pejabat),..................(NIP dan jabatan), selanjutnya

disebut Pihak Pertama............................................................dan
…………………………..
2. ………………….( Pihak Lain)..................................selanjutnya disebut Pihak

3.
Kedua, telah melaksanakan
1. ……………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………
2. dan seterusnya
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimanamestinya.
Dibuat di ……………
Pihak Kedua Pihak Pertama
Tanda tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap…. Nama Lengkap….
33
DINAS KESEHATAN
Notulen Nama Pertemuan :

Tanggal: Tempat :
Pertemuan
Pukul :
Susunan 1.
Acara
Pembahasan
Diskusi/ Tanya
Jawab
Rencana
Tindak Lanjut
Daftar Hadir Terlampir
Plt. Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung Notulis
34
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan
Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan
Nama Pejabat,
Pangkat
NIP
35
9. Laporan
LAPORAN …
I. Pendahuluan
a. Umum/Latar Belakang
b. Landasan Hukum
c. Maksud dan Tujuan
II.II. Kegiatan yang dilaksanakan Hasil Yang Dicapai Kesimpulan dan Saran
Penutup
III.III.
IV.IV.
V.
Dibuat di……………………..
Pada tanggal………………..
Nama Jabatan
Nama Pejabat, Pangkat

NIP
36
10. Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat. Berikut contoh sistematikan kerangka
acuan kegiatan :
a. Pendahuluan
Berisi hal-hal bersifat umum yang masih terkait dengan upaya kegiatan.
b. Latar belakang
Merupakan penjelasan mengapa program tersebut disusun. Dilengkapi dengan data-

data untuk mendukung alasan agar lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Merupakan penjabaran tujuan dari program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Adalah penjabaran langkah-langkah yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan
kegiatan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Merupakan penjelasan terkait metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Seperti dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan kegiatan. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal berikut :
1) Spesific: spesifik dan jelas, sehingga mudah dipahami dan meminimalisir
kesalahan interpretasi/tidak multitafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable: dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja memiliki
kesimpulan yang sama.
3) Achievable: dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan/reealistic : indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.
37
g. Jadwal pelaksanaaan kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Monitoring yaitu kegiatan melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program agar tidak terjadi penyimpangan. Sementara evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga kesalahan dapat segera diperbaiki tanpa
mengganggu jalannya program yang lain. Pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Juga harus ditulis cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan dan kapan laporan akan
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Didalam
kerangka acuan harus ditulis bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
38
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
I. PENDAHULUAN
Kesehatan lingkungan adalah upaya pencegahan penyakit dan/atau
gangguang kesehatan dari faktor risiko lingkungan untuk mewujudkan kualitas
lingkungan yang sehat baik dari aspek fisik, kimia, biologi, maupun social
(Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2014 Tentang
Kesehatan Lingkungan). Pelayanan kesehatan lingkungan adalah kegiatan
atau serangkaian kegiatan yang ditujukan untuk mewujudkan kualitas
lingkungan yang sehat baik dari aspek fisik, kimia, biologi, maupun social
guna mencegah penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang diakibatkan
oleh factor risiko lingkungan.
Inspeksi Kesehatan Lingkungan adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media lingkungan dalam rangka
pengawasan berdaasarkan standar, norma dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungan yang sehat. Intervensi Kesehatan
Lingkungan adalah tindakan penyehatan, pengamanan dan pengendalian
untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat baik dari aspek fisik, kimia,
bilogi maupun social.
II. LATAR BELAKANG

Kesehatan sebagai salah satu upaya kesehatan yang ditujukan untuk
mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat baik fisik, biologi maupun social
yang memungkinkan setiap orang mencapai derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya. Inspeksi sanitasi adalah kegiatan pemeriksaan atau pengamatan
secara langsung terhadap fisik sarana dan identifikasi perilaku masyarakat
terhadap kesehatan lingkungan. Pelayanan klinik sanitasi merupakan
implementasi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2015 Tentang
39
Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas. Kegiatan klinik sanitasi
adalah upaya mengintegrasikan antara pelayanan kesehatan promotif,
preventif, dan kuratif yang difokuskan pada penduduk yang berisiko tinggi
untuk mengatasi masalah penyakit berbasis lingkungan yang dilaksanakan
oleh petugas bersama masyarakat, baik di dalam maupun di luar puskesmas.
Dalam kegiatan klinik sanitasi berupa konseling kesehatan lingkungan,
petugas memberi saran/rekomendasi kepada pasien. Kegiatan klinik sanitasi
juga dilaksanakan dalam rangka pencapaian strategi penyelenggaraan
pelayanan kesehatan lingkungan dan sebagai salah satu indikator dalam
penilaian akreditasi puskesmas. Contoh penyakit berbasis lingkungan, antara
lain penyakit diare, cacingan, penyakit kulit, malaria, Demam Berdarah
Dengue (DBD), Tuberkulosis Paru (TB paru), Infeksi Saluran Pernafasan Akut
(ISPA), serta keracunan makanan dan keracunan bahan kimia.
Rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lain sebagai sarana
pelayanan kesehatan adalah tempat berkumpulnya orang sakit maupun sehat,
dapat menjadi tempat sumber penularan penyakit serta memungkinkan
terjadinya pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan, juga
menghasilkan limbah yang dapat menularkan penyakit. Untuk menghindari
risiko tersebut maka diperlukan pengelolaan limbah di fasilitas pelayanan
kesehatan. Pengelolaan limbah dimulai dari identifikasi, pemisahan, labeling,
pengangkutan, penyimpanan hingga pembuangan/pemusnahan.
Untuk mengatasi permasalahan kesehatan masyarakat terutara karena
penyakit atau gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh factor risiko
lingkungan maka perlu dilakukan kegiatan pengawasan dan pembinaan
tempat-tempat umum (TTU), penagawasan dan pembinaan tempat
pengolahan makanan dan minuman (TPM), penyehatan perumahan dan
sanitasi dasar, klinik sanitasi dan pengelolaan limbah medis dan non medis.
40
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat sehingga terhindar dari
pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan lainnya.
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan pengetahuan, mengubah sikap dan perilaku pengelola
serta memperbaiki sarana dan prasarana tempat- tempat umum agar
terciptanya tempat-tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan.
2. Meningkatkan pengetahuan, mengubah sikap dan perilaku pengelola
serta memperbaiki sarana dan prasarana tempat pengolahan makanan
agar terciptanya tempat pengolahan makanan yang memenuhi syarat
kesehatan.
3. Terciptanya perumahan dan lingkungan yang sehat di masyarakat.
4. Dapat menurunkan angka penyakit yang berbasis lingkungan di
masyarakat.
5. Terselenggaranya pengelolaan limbah secara benar dan aman.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Pembinaan dan 1) Inspeksi sanitasi Tempat-Tempat
pengawasan Tempat- Umum
Tempat Umum (TTU) 2) Penyuluhan/pembinaan tentang
sanitasi hygiene dan personal hygiene
Tempat-Tempat Umum
2. Pembinaan dan 1) Inspeksi sanitasi Tempat Pengolahan
pengawasan Tempat Makanan
Pengolahan Makanan 2) Penyuluhan/pembinaan tentang
Tempat Pengolahan Makanan
3. Pembinaan dan 1) Inspeksi sanitasi perumahan meliputi SAB,
pengawasan jamban, SPAL dan tempat pembuangan
perumahan dan sampah.
sanitasi dasar
2) Penyuluhan/pembinaan tentang
pada lingkungan rumah.
41
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
4. Klinik sanitasi 1) Melakuan konseling dengan
pasien/klien yang menderita penyakit
berbasis lingkungan.
5. Pengawasan limbah 1) Melakukan pengawasan limbah medis dan
medis dan non medis non medis
2) Melakukan pengelolaan limbah medis nan
non medis.
3) Bekerjasama dengan pihak ke tiga
untuk pemusnahan akhir medis
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Pelaksanaan Program Ket
1. Pembinaan dan 1) Menyusun rencana Sumber
pengawasan kegiatan. pembiayaan
Tempat-Tempat 2) Menentukan tempat dan waktu BOK
Umum (TTU)
pelaksanaan kegiatan.
3) Menyiapkan form inspeksi
sanitasi TTU.
4) Melakukan pembinaan dan
pengawasan TTU.
5) Membuat laporan kegiatan.

Tempat 2) Menentukan tempat dan waktu BOK
Pengolahan
Makanan
sanitasi TPM.
pengawasan TPM.

perumahan dan 2) Menentukan tempat dan waktu BOK
sanitasi dasar
sanitasi rumah.
pengawasan rumah.
42
No Kegiatan Pokok Pelaksanaan Program Ket
4. Klinik sanitasi 1. Melakukan konseling
kepada pasien/klien yang telah
dirujuk ke klinik sanitasi.
2. Mencatat hasil konseling.
3. Melakukan pembinaan dan
saran mengenai hasil konseling
atau
permasalahan berbasis
lingkungan yang dialami
pasien/klien.
4. Membuat pencatatan dalam
bentuk laporan tertulis yang
dilaporkan kepada kepala
puskesmas setiap akhir
bulan.
5. Pengawasan 1) Limbah yang dihasilkan dari Sumber

limbah medis pelayanan disimpan di TPS pembiayaan
dan non medis puskesmas (limbah medis JKN
dikemas dengan kantong
plastic berwarna hitam dan
medis dengan kantong plastic
berwarna kuning)
2) Untuk pemusnahan akhir
limbah puskesmas
bekerjasama dengan pihak ke
tiga.
3) Membuat pancatatan dan
pelaporan dalam bentuk
logbook limbah medis.
VI. SASARAN
1. Pembinaan dan pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) : Tempat
fasilitas umum seperti puskesmas, sekolah, pesantren, tempat ibadah,
klinik dan praktik mandiri bidan di wilayah kerja UPT Puskesamas Buay
Runjung.
2. Pembinaan dan pengawasan Tempat Pengolahan Makanan dan Minuman:
Rumah makan, restoran, tempat jajanan makanan, depot air minum di
wilayah kerja UPT Puskesmas Buay Runjung.
43
3. Pembinaan dan pengawasan perumahan dan sanitasi dasar : seluruh
rumah di wilayah kerja UPT Puskesmas Buay Runjung.
4. Klinik sanitasi : pasien yang menderita penyakit berbasis lingkungan dan
klien dengan permasalahan lingkungan.
5. Pengawasan limbah medis dan non medis : limbah medis dan non medis
yang dihasilkan dari pelayanan di UPT Puskesmas Buay Runjung.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Pembinaan dan
pengawasan
Tempat-
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tempat Umum -
(TTU)
2. Pembinaan
dan
pengawasan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tempat
Pengolahan -
Makanan
3. Pembinaan dan
pengawasan
perumahan dan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sanitasi
Dasar -
4. Klinik sanitasi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5. Pengawasan
limbah medis
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan non medis
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilaksanakan setiap bulan sesuai
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
44
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
Pencatatan dibuat dalam bentuk laporan tertulis menggunakan format
laporan dan didokumentasikan. Pelaporan diserahkan setiap akhir bulan ke
penanggung jawab program SP2TP puskesmas dan dilaporkan kepada kepala
psukesmas kemudian diserahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten. Evaluasi
kegiatan dilakukan setiap bulan pada lokakarya mini puskesmas dan triwulan
pada lintas sector.
Mengetahui, Koordinator Program Kesehatan Lingkungan

Plt. Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung UPT Puskesmas Buay Runjung
dr.SUTRISNO AZAINI RAHMAN, AM.KL
45
13. Standar Opersional Prosedur ( SOP)
a. Pengertian.
1) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
2) Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
3) Tujuan Penyusunan SOP
Adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten, seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
4) Manfaat SOP
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas;
 Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan;
 Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
5) Teknis Pengisian Form SOP
Tulisan berada diantara logo Pemerintah Daerah dan Logo Puskesmas;
a) Heading hanya dicetak di halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Daerah dan nama Puskesmas.
c) Judul SOP menggunakan huruf kapital tebal dengan font ARIAL
ukuran 12 dan ditebalkan.
d) Nomor Dokumen, Revisi, ‘Tanggal Terbit dan Halaman dengan font
ARIAL huruf ukuran 10 dan tidak ditebalkan;
e) Penomoran halaman kedua dan selanjutnya menggunakan footer
(bottom of page, center) misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir: 5/5;
f) Nomor revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan
angka, misal Nomor revisi “1” untuk revisi pertama, “2” untuk revisi
kedua.
g) Isi dokumen menggunakan huruf Arial ukuran 12 sesuai EYD dan
spasi 1,15 ;
46
h) Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat kota, tanggal dan
ditandatangani kepala UPT Puskesmas;
i) Dokumen SOP diberi nama Kepala UPT Puskesmas (font 10) dan
NIP di kolom dengan menggunakan ukuran font 10 dan di boldkan;
j) Format merupakan format minimal, jika diperlukan format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun dan unit
pemeriksa SOP.
k) Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain -
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
6) Cara Pengisian SOP.
a) Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit, dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh
tidak diberi tabel/kotak;
b) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi;
c) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:

“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...“
d) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kèbijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas NOMOR: 156/SOP-UKPP/I/2023
tentang Pengkajian Awal Yang Membuat Informasi Yang Harus
Diperoleh Selama Proses Pengkajian;
e) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka;
f) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu;
g) Bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
47
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkalnya. Adapun bagan alir secara garis
besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu symbol balok:
b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal kegiatan:
 Akhir kegiatan:
 Simbol keputusan:
 Penghubung:
 Dokumen:
 Arsip:
h) Hal hal yang perlu diperhatikan

i) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas,
dapat ditambahkan antara lain: hal – hal yang perlu diperhatikan, unit
terkat, dokumen terkait;
j) Dokumen terkait
k) Rekam Historis: Berisikan jika ada perubahan dari SOP yang telah dibuat
48
GENERASI ANAK TOP
(GERAKAN MEMBERI ASI ANAK
TUMBUH OPTIMAL)
800/
No.
: /SOP/PKM.BR/VI
Dokumen
I/2023
SOP No. Revisi : 01
Tanggal
: 03/07/2023
Terbit
Halaman : ½
UPT PUSKESMAS ARIA FARATAMA

BUAY RUNJUNG (TTD & Cap)
KUSUMAWATI, SKM.MM
GENERASI ANAK TOP adalah sebuah kegiatan pemberian

komunikasi, informasi dan edukasi mengenai ASI Eksklusif kepada
ibu hamil di wilayah UPT Puskesmas Buay Runjung yang bertujuan
1. Pengertian
untuk meningkatkan pengetahuan dan komitmen ibu hamil dalam
rangka persiapan dalam pemberian ASI Eksklusif agar tercapainya
pertumbuhan anak yang optimal.
1. Meningkatkan pengetahuan ibu hamil agar mengerti pentingnya
pemberian ASI Eksklusif
2. Tujuan 2. Meningkatkan kesadaran dan kemauan ibu untuk memberikan
ASI Ekskusif sampai usia 6 bulan
3. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan ibu dan anak
Surat keputusan Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung

3. Kebijakan nomor : 800/ /SK/PKM.BR/VII/2023 tentang Program GENERASI
ANAK TOP di Wilayah UPT Puskesmas Buay Runjung.
Pasal 128 UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Pengaturan
pemberian ASI)
4. Referensi
Pasal 6 Peraturan Pemerintah No.33 tahun 2012 tentang ASI
Eksklusif.
5. Prosedur 1. Melakukan konsultasi rancangan kegiatan dengan Kepala
Puskesmas
2. Melakukan kordinasi dengan penanggung jawab program GIZI,
KIA/KB dan Bidan Desa
3. Melakukan tahap persiapan kegiatan GENERASI ANAK TOP
4. Pelaksanaan kegiatan GENERASI ANAK TOP
Penyuluhan ASI Eksklusif
Penerapan IMD disetiap persalinan
Pembentukan TIM SUAMI SIGAP ASI
Pemberian Piagam Penghargaan untuk Bayi Lulus ASI Eksklusif
Penyediaan layanan konseling ASI Eksklusif di UPT Puskesmas
Buay Runjung
5. Tahap evaluasi kegiatan
6. Unit Terkait Gizi, KIA/KB dan Bidan Desa
1. Tata Naskah UPT Puskesmas Buay Runjung
7. Dokumen Terkait 2. Pedoman Penyusunan dokumen UPT Puskesmas Buay Runjung
Tgl Mulai Di
NO Yang Dirubah Isi Perubahan
berlakukan
8.Rekaman Historis 49
Perubahan 1. Tata Naskah Penulisan SOP Terlampir 1 Juli 2023
50
7) Syarat penyusunan SOP:
1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan,dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
8) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/checklist:
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
51
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
1. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
2. Buat daftar kerja yang harus dilakukan.
3. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,.
4. Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu.
5. Lakukan uji coba.
6. Lakukan perbaikan daftar tilik.
7. Standarisasi daftar tilik.
a) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terdahap
SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan
rumus sebagai berikut.
Compliance rate(CR)= Σ Ya x 100%

Σ Ya+Tidak
b. Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasilititas.
52
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP
14. KOP Puskesmas
Terdiri dari :
a) Lambang Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
b) Tulisan :
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN (Arial 14)
DINAS KESEHATAN (Arial 14)
UPT PUSKESMAS BUAY RUNJUNG (Arial 16, Bold)
Spasi 1,
Alamat Puskesmas :
Jln.Raya Muaradua Kisam Desa Bedeng Blambangan Kecamatan Buay Runjung,
Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Email : pkm.buayrunjung@gmail.com
(Arial 10 tidak diboldkan)
Semua tulisan dengan Posisi Center
53
BAB V
PENGENDALIAN DAN REKAM IMPLEMENTASI
A. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah
ada di FTKP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di
Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta penyusunan
dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/ tim akreditasi.
b. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit.
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda
tangani oleh Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
54
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor.
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal,
55
dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah di tetapkan
6. Tata Cara Penyimpan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah di
tanda tangani) agar disimpan di secretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/ FTKP atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FTKP,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM
56
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian dan
diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
B. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefenisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahkan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat di akses kembali.
57
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen Akreditasi adalah ‘’TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA BUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA’’. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program ini sangat diperlukan komitmen seluruh staf puskesmas. Dengan
tersusunnya pedoman diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh Standar Akreditasi sehingga bisa
membantu pencapaian akreditasi yang diharapkan.
58

Tata Naskah PKM BR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM BR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan

Buay Runjung, Juli 2023

4. Asas Tata Naskah

1. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Aturan Umum Naskah Dinas / kertas surat sebagai berikut :

B. Tata Naskah Surat Dinas

BUAY RUNJUNG, 24 Juni 2023

Nomor : 800/ /PKM.BR/VI/2023

Yth. Kepala Bidan Desa

Plt. Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Buay Runjung, tgl……….……………..

Pejabat Pembuat Keterangan

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BUAY RUNJUNG

TIM AKREDITASI PUSKESMAS KEPALA UPT PUSKESMAS BUAY RUNJUNG,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG

Kedua : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud diktum

PLT. KEPALA UPT PUSKESMAS BUAY RUNJUNG,

ARIA FARATAMA KUSUMAWATI, SKM.MM

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

Buay Runjung, Juli 2023

ARIA FARATAMA KUSUMAWATI, SKM.MM

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Buay Runjung, Juli 2023

ARIA FARATAMA KUSUMAWATI,SKM.MM

Buay Runjung, Juli 2023

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

III. ALASAN CUTI

V.CATATAN CUTI ***

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Kepala UPT Puskesmas BUAY

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU Selatan

Catatan : * Coret yang tidak perlu

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak Pertama ( I ) melimpahkan tugas kepada Pihak Kedua ( II ) selama Pihak

Yang menerima Yang menyerahkan tugas

ARIA FARATAMA KUSUMAWATI, SKM.MM

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Buay Runjung, …………………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

Tanda Tangan materai dan tanda tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pada hari ini, ……… tanggal …….bulan …….tahun............, kami masing-

1 …………………..(nama pejabat),..................(NIP dan jabatan), selanjutnya

2. ………………….( Pihak Lain)..................................selanjutnya disebut Pihak

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan

Pihak Kedua Pihak Pertama

Tanda tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap…. Nama Lengkap….

Notulen Nama Pertemuan :

Plt. Kepala UPT Puskesmas Buay Runjung Notulis

ARIA FARATAMA KUSUMAWATI, SKM.MM