Contoh Format SPO Penatalaksanaan Covid

PROSEDUR
PENATALAKSANAAN DIRUANG ISOLASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

VI.A/369/2019 B 1/2
Ditetapkan,
Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM
STANDAR Kabupaten Lampung Selatan
Tanggal Terbit
PROSEDUR
02 Januari 2020
OPERASIONAL
dr. Media Apriliana, MKM
1
1. Kasus Suspek
Seseorang yang memiliki salah satu dari kriteria
berikut:
a. Orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(ISPA)* DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul
gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di
negara/wilayah Indonesia yang melaporkan
transmisi lokal**.
b. Orang dengan salah satu gejala/tanda ISPA* DAN
pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki
riwayat kontak dengan kasus konfirmasi/ probable
COVID-19.
c. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat*** yang
membutuhkan perawatan di rumah sakit DAN tidak
ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis
yang meyakinkan.
Pengertian
2. Kasus Probable
Kasus suspek dengan ISPA Berat/ ARDS***/

meninggal dengan gambaran klinis yang
meyakinkan COVID-19 DAN belum ada hasil
pemeriksaan laboratorium RT-PCR.
3. Kasus Konfirmasi
Seseorang yang dinyatakan positif terinfeksi

virus COVID-19 yang dibuktikan dengan
pemeriksaan laboratorium RT-PCR.
Kasus konfirmasi dibagi menjadi 2:
a. Kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik)
b. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik)
2
Tujuan Sebagai panduan penatalaksanaan pasien covid diruang isolasi
Kebijakan Pedoman Penatalaksanaan covid 19 revisi 5 tahun 2020
1. Pasien Suspek
Prosedur
 Instalasi Gawat Darurat


 s
Unit Terkait
3
PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

VI.A/370/2019 B 1 dari 2
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Prosedur penerimaan pasien rawat inap adalah tata cara

Pengertian penerimaan pasien yang akan dirawat agar dapat berjalan
dengan lancar dan tertib.
Tujuan Untuk kelancaran pelayanan kepada pasien.
Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

Kebijakan 821/689/MKI/VI.04/2017 tentang Pemberlakuan Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD Dr. H. Bob
Bazar, SKM.
4
A. Pasien Umum
1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat
inap dari poliklinik/Igd kemudian pasien/keluarga
menuju pendaftaran rawat inap
2. Petugas mengucapkan salam, sapa
3. Pada Saat Mendaftar pasien/keluarga akan
mendapatkan pejelasan oleh petugas pendaftaran
tentang :
 Membaca dan menandatangani general concent
 Tarif kamar yang diminta sesuai dengan kelas
perawatan.
 Menyerahkan Peaturan/tata tertib pasien selama
dirawat kepada pasien/keluarga.
 Pengisian Surat Perjanjian Rawat Inap oleh
pasien/keluarga.
4. Pengisian Pendaftaran pasien baru dan lama sama
seperti prosedur penerimaan pasien rawat darurat.
Prosedur
5. Jika Kamar yang dimaksud penuh, petugas pendaftaran
memberikan alternatif kamar lain atau mempersilahkan
pasien menunggu sampai kamar tersedia, namun jika
pasien tidak mampu maka pasien akan dirujuk ke
rumah sakit lain.
6. Petugas pendaftaran akan menyiapkan berkas rekam
medis rawat inap baru, selanjutkan akan didistribusikan
ke ruang perawatan.
7. Jika dokter membutuhkan rekam medis pasien yang
lama, maka petugas pendaftaran akan mengambil
rekam medis pasien tersebut selanjutkan akan
didistribusikan ke ruang perawatan, namun jika
pelayanan diluar jam dinas petugas rekam medis akan
mengambil rekam medis pasien lama tersebut pasien
keesokannya kemudian akam mengantarnya ke ruang
perawatan.
5
PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen Halaman

No. Revisi
VI.A/370/2019 2 dari 2
B
B. Pasien Jaminan Kesehatan BPJS

1. Pasien Menunjukkan Kartu Jaminan Kesehatan yang
dimiliki.
2. Meminta berkas pesyaratan sebagai pelengkap tagihan
berupa fotokopi kartu jaminan kesehatan, surat rujukan,
fotokopi Kartu keluarga, fotokopi KTP ( jika sudah
mempunyai KTP, jika masih dibawah umur maka
menggunakan KTP orangtuanya)
3. Bila syarat administrasi belum lengkap,
keluarga/penanggung jawab pasien diberikan waktu
maksimal 3x24 jam untuk memenuhi persyaratan
(selama pasien dirawat). Jika tidak
dipenuhi, maka dianggap pasien umum.
4. Petugas pendaftaran menghubungi ruang rawat inap
sesuai kelas perawatan.
5. Petugas pendaftaran akan menyiapkan berkas rekam
medis rawat inap baru, selanjutkan akan didistribusikan
ke ruang perawatan.
6. Jika dokter membutuhkan rekam medis pasien yang
lama, maka petugas pendaftaran akan mengambil rekam
medis pasien tersebut selanjutkan akan didistribusikan ke
ruang perawatan, namun jika pelayanan diluar jam dinas
petugas rekam medis akan mengambil rekam medis
pasien lama tersebut pasien keesokannya kemudian
akam mengantarnya ke ruang perawatan.
 Poliklinik Rawat Jalan

 Unit Gawat Darurat
Unit Terkait
 Kasir
 Bag. Rekam Medis
6
PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT

VI.A/372/2019 B 1 dari 2
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Dr. Media Apriliana, MKM
Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat adalah tata cara

penerimaan pasien Gawat Darurat yang akan berobat untuk
Pengertian ketertiban dan kelancaran pelayanan kepada pasien agar pelayanan
dapat diberikan oleh petugas dengan tertib dan penuh tanggung
jawab.
Tujuan
Untuk kelancaran pelayanan kepada pasien.

Kebijakan 821/689/MKI/VI.04/2017 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM.
7
a. Petugas Mengucapkan salam, senyum, sapa
b. Pasien masuk ruang gawat darurat
c. pengantar/keluarga pasien mendaftar ke pendaftaran igd.
d. Petugas Mengucapkan salam, senyum, sapa
e. Petugas pendaftaran memperkenalkan diri kepada pasien
f. Menanyakan jenis pelayanan yang diinginkan (rawat inap/rawat
jalan)
g. Menanyakan jaminan kesehatan yang akan digunakan
(Umum/jenisBPJS/asuransi/program pemerintah lainnya)
h. Petugas pendaftaran igd meminta identitas pasien seperti KTP
atau SIM.
Prosedur i. Petugas Pendaftaran Menanyakan Pasien Sudah Pernah
berobat ke Rumah Sakit. ( Jika Pasien Lama, Petugas Pendaftaran
Menanyakan Kartu Identitas Berobat & Jika Pasien Baru dan
belom pernah berobat ke rumah sakit, petugas pendaftaran
pasien akan mengentry data pasien yang sesuai dengan identitas
pasien ke Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit.
j. Petugas Pendaftaran membuat Kartu Identitas Berobat untuk
pasien baru dan membuatkan status pasien rekam medis yang
berwarna merah muda dengan menempelkan barcode pasien
yang berisi Nomor RM, Nama, Tanggal Lahir, Tanggal Kunjungan.
k. Petugas pendaftaran mengantar berkas rekam medis pasien ke
bagian perawatan UGD
l. Jika dokter membutuhkan rekam medis lama pasien, maka

petugas pendaftaran akan mengambil rekam medis pasien
tersebut.
m. Bila Pasien menolak pemeriksaan dan atau tindakan (medik,
Penunjang, Rawat inap) pasien / keluarga menandatangani surat
penolakan.
n. Bila Pasien menyetujui pemeriksaan dan atau tindakan (medik,
Penunjang, Rawat inap), dokter akan membuatkan surat
pemintaan rawat inap kepada keluarga pasien untuk diserahkan
ke tempat pendaftaran rawat inap. (selanjutnya baca prosedur
rawat inap)

Unit Terkait  Ruang Rawat inap
8
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

VI.A/367/2019 B 1 dari 1
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
 Menyimpan berkas rekam medis berdasarkan lokasi dengan

sistem Sentralisasi (menyimpan rekam medis terpusat
dimana rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan
pada satu map dan lokasi penyimpanannya juga satu
Pengertian
ruangan.
 Penyimpanan berkas rekam medis menurut nomor yang
digunakan adalah angka awal (Straight Digit Filling
System).
Tujuan Agar setiap petugas dapat mencari berkas rekam medis dari rak
penyimpanan dengan mudah.

1. Mencatat rekam medis yang diterima pada buku penerimaan

berkas rekam medis untuk rekam medis rawat Inap
2. Mencroscek rekam medis pada register rawat inap untuk
Prosedur rekam medis rawat inap.
3. Sortir rekam medis menurut kelompok angka akhir.
4. Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan
menggunakan angka awal (Straight Digit Filling System).
9
 Poliklinik Rawat Jalan
 Ruang Rawat Inap
Unit Terkait
10
PENGAMBILAN KEMBALI/PEMINJAMAN
BERKAS REKAM MEDIS

VI.A/368/2019 B 1 dari 2
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Adalah berkas Rekam Medis yang dipinjam oleh dokter, perawat

Pengertian atau petugas lainnya untuk membuat riset mengenai kesehatan,
pengurusan klaim asuransi atau keperluan lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Mendukung kebutuhan data bagi kegiatan riset/penelitian yang

Tujuan berhubungan dengan kesehatan serta pengurusan asuransi, visum
et repertum atau pasien jaminan perusahaan disamping itu bagi
badan hukum jika memang diperlukan.

11
1. Peminjam datang ke Bag. Rekam Medis untuk mengambil
rekam medis yang dipinjam.
2. Petugas Rekam Medis menyerahkan bon peminjaman yang
harus diisi oleh peminjam, data yang harus diisi adalah sbb:
a. Nama pasien
b. No. Rekam Medis
c. Tanggal peminjaman
d. Tanggal dikembalikan
e. Nama peminjam
f. Keperluan peminjam
Prosedur g. Tanda tangan peminjam
3. Setiap peminjam berkas rekam medis harus diketahui oleh
Penanggung Jawab berkas Rekam Medis / Kepala Rekam
Medis, kecuali jika berhubungan dengan badan hukum dan
berkas Rekam Medis harus dibawa keluar lingkungan rumah
sakit maka harus sepengetahuan dan se-izin Pimpinan RS.
4. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian
maksimum 5 (lima) buah.
5. Waktu peminjaman maksimum 3 x 24 jm
6. Peminjam harus menjelaskan keperluannya dalam meminjam
berkas rekam medis
7. Peminjam harus datang langsung ke Bagian Rekam Medis
8. Petugas Rekam Medis memberikan bon peminjaman untuk
diisi oleh peminjam. Data yang harus diisikan adalah: Nama
Pasien, No. Rekam Medis, Tanggal peminjaman, Tanggal
kembali, Nama peminjam, Keperluan meminjam , Tanda
tangan peminjam.
9. Berkas rekam medis yang dipinjam dicatat di buatkan tracer,
ditulis di buku ekspedisi. Peminjam bertanggung jawab atas
berkas rekam medis yang dipinjam dan pengembaliannya.

Unit Terkait  Poliklinik & IGD
Instrumen Bon Peminjaman
12
Contoh Bon Peminjaman :
BON PEMINJAMAN REKAM MEDIS
No. Rekam Medis : ……………………………………

Nama Pasien : ……………………………………
Tanggal Peminjaman : ……………………………………
Tanggal Kembali : ……………………………………
Nama Peminjam : ……………………………………
Ruangan / Unit : ……………………………………
Keperluan meminjam : ……………………………………
Peminjam Petugas Rekam Medis
(………………………..) (…………………………)
13
INDEKS PENYAKIT

VI.A/373/2019 B 1 dari 1
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Suatu data katalog yang berisikan kode penyakit, kode operasi dan
diagnosa penyakit pasien yang berobat ke RSUD Kalianda guna
mempelajari dan mengetahui jumlah kasusnya untuk keperluan
Pengertian
pelaporan dan penelitian data tentang penyakit dan pengobatan
yang dilakukan dengan menggunakan fasilitas rumah sakit dan
untuk menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
Membuat kelompok kode penyakit ke dalam kartu indeks untuk

Tujuan setiap kode penyakit, untuk mengetahui jumlah kasus penyakit
tertentu dalam satu periode tertentu (1 bulan).

1. Menerima rekam medis rawat inap yang telah dikoding.

2. Memasukkan data pasien dan kode tersebut ke dalam
komputer.
3. Menghitung jumlah kasus/penyakit dalam satu bulan (untuk
Prosedur
setiap kode penyakit) untuk membuat laporan RL 2a pertahun.
4. Indeks tersimpan dalam komputer untuk memudahkan
pengambilan dan penyimpanan kembali bila ada permintaan
data/penelitian.
14
 Ruang Perawatan
Unit Terkait
15
KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS

VI.A/366/2019 B 1 dari 2
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas dan data sosial

Pengertian pasien untuk kelengkapan data rekam medis
Untuk kelengkapan data rekam medis dan ketepatan pelaporan

Tujuan

821/689/MKI/VI.04/2017 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman
Kebijakan
Prosedur Pasien Rawat Jalan

1. Data sosial dan identitas pasien diisi oleh petugas
pendaftaran pasien rawat jalan.
2. Data klinis anamnesa, pemeriksaan, terapi, dll ditulis secara
ringkas namun informatif oleh dokter pemeriksa pada saat
pasien berobat dengan tulisan yang bisa dibaca oleh sejawat
lain dengan menggunakan istilah maupun singkatan yang
disepakati atau dimengerti oleh sejawat lain serta diberi
catatan waktu/tanggal dan paraf/nama jelas dokter yang
menangani.
Pasien Rawat UGD

1. Data sosial dan identitas pasien diisi oleh petugas pendaftaran
pasien UGD.
3. Untuk pasien UGD ringkasan riwayat penyakit serta
pemeriksaan, instruksi harus lengkap pada lembar IGD saat
pasien masuk dan ditanda tangani oleh dokter yang
menangani.
Pasien Rawat Inap

1. Data sosial dan identitas pasien diisi oleh petugas Tempat
Penerimaan Pasien UGD / Rawat Inap.
16
2. Ringkasan klinis pasien pada masuk dan keluar diisi oleh
dokter
yang merawat.
3. Riwayat penyakit dan pemeriksaan (resume) harus diisi
lengkap dalam waktu 2x24 jam setelah pasien dirawat atau
menjelang operasi dan ditanda tangani oleh dokter yang
merawat.
4. Lembar catatan dokter diisi oleh dokter yang merawat
tentang perjalan penyakit, pemeriksaan waktu visit,
konsultasi dan jawaban konsultasi, instruksi-intruksi dengan
tulisan yang jelas dan menggunakan istilah yang mudah
dipahami oleh petugas kesehatan di rumah sakit, dilengkapi
dengan catatan waktu yang berurutan dan paraf serta nama
terang pemeriksa.
5. Setiap tindakan medis yang akan dikerjakan terhadap
penderita harus melalui prosedur informed consent.
6. Tindakan pembedahan, anastesi, persalinan atau prosedur
yang lain harus segera dilaporkan pada lembaran laporan
pada hari yang sama ditanda tangani oleh dokter yang
mengerjakan.
7. Lembar catatan keperawatan diisi oleh perawat yang
bertugas dan diberi paraf serta nama terang.
8. Hasil pemeriksaan penunjang dilampirkan/ditempel pada
lembar hasil pemeriksaan penunjang berurutan waktu.
KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS

VI.A/366/2019 B 2 dari 2
17
9. Lembar resume saat keluar diisi oleh dokter yang
Prosedur merawat meliputi: diagnose masuk, diagnose akhir,
tindakan/prosedur yang telah dilakukan, ringkasan
riwayat penemuan fisik,hasil pemeriksaan penunjang
(yang penting), perkembangan selama
perawatan/dengan komplikasi (jika ada) dan ditanda
tangani serta nama terang oleh dokter yang merawat.
10. Surat rujukan diisi oleh dokter yang merujuk meliputi
keadaan waktu keluar dan rekapitulasi selama dirawat.
11. Setiap lembar rekam medis harus dilengkapi identitas
pasien (nama, no rekam medis, jenis kelamin dan
umur) oleh petugas mr unit rawat inap bersangkutan.
12. Berkas rekam medis harus diisi lengkap oleh petugas
baik dokter atau paramedis/petugas kesehatan
lainnya yang menangani pasien dengan dibubuhi tanda
tangan dan nama terang, berkas rekam medis rawat
inap harus sudah dilengkapi dan disimpan di Bag. Rekam
Medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien
keluar rumah sakit. Bila rekam medis belum lengkap
dikembalikan ke ruangan dan harus kembali ke Bag.
Rekam Medis paling lambat 14 hari.
13. Jika terjadi kesalahan penuliisan pada rekam medis, Pembetulan
hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang bersangkutan
14. Semua rekam medis diberi kode Penyakit berdasarkan
ICD-10 Dan Kode tindakan berdasarkan ICD-9CM
 Komite Medik
Unit Terkait  Rawat Jalan
PENCATATAN DAN PENYIMPANAN SURAT KEMATIAN

VI.A/374/2019 B 1 dari 1
18
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Pengertian Kegiatan pencatatan ke dalam buku kematian dan menyimpan

surat kematian
Tujuan Mendokumentasikan surat kematian untuk keperluan pihak-pihak

yang membutuhkan.

1. Menerima berkas rekam medis dan surat kematiannya dari

petugas rawat inap/IGD.
2. Mencatat pada buku register kematian: no urut, no. rekam
medis,nama, alamat, tgl masuk, tanggal meninggal diagnosa
Prosedur
penyebab kematian, ruangan, nama dokter.
3. Menyimpan surat kematian pada berkas rekam medis dan
disusun pada rak penyimpanan berkas rekam medis.
4. Menghitung jumlah kematian setiap bulannya.
 Ruang Rawat Inap

Unit Terkait  Unit Gawat Darurat
 Kasir Rawat Inap
 Bag. Rekam Medis
PENGURUSAN LEGALISIR SURAT KEMATIAN

VI.A/375/2019 B 1 dari 1
19
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Memberikan pengesahan pada fotocopy surat kematian yang asli

untuk urusan warisan, klaim asuransi, mengurus pensiun dan
Pengertian
untuk pihak-pihak yang berkepentingan.
Memberikan pengesahan pada fotocopy surat kematian yang asli

Tujuan untuk urusan warisan, klaim asuransi, mengurus pensiun dan
untuk pihak-pihak yang berkepentingan.

Kebijakan
1. Keluarga pasien membuat surat permohonan legalisir surat

kematian.
2. Surat permohonan diserahkan ke Bag. Rekam Medis.
3. Surat kematian asli difotocopy sebanyak 5 lembar.
4. Bag. Rekam Medis mencocokan surat kematian asli dengan
fotocopy.
5. Bag. Rekam Medis membuat legalisir surat kematian dan
Prosedur
ditandatangani oleh Kabag YanMed.
6. Legalisir surat kematian yang sudah ditandatangani,
kemudian diberi cap/stempel RSUD Kalianda Lampung Selatan
7. Bag. Rekam Medis menyimpan surat kematian asli pada
berkas rekam medis dan disimpan lagi di rak penyimpanan
berkas rekam medis pasien meninggal.
Unit Terkait  Kabag YanMed

PEMBUATAN LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN
20
VI.A/376/2019 B 1 dari 1
Ditetapkan,
STANDAR No. Dokumen Kabupaten Lampung Selatan
PROSEDUR VI.A/375/2019
OPERASIONAL
Laporan kunjungan rawat jalan adalah laporan yang berisi

Pengertian jumlah pengunjung lama & baru, jumlah kunjungan lama dan
baru, jenis kelamin, agama, asal wilayah, dokter, kode icd, dll
Membuat laporan rawat jalan untuk keperluan manajemen

rumah sakit dalam pengambilan keputusan dan menyediakan
Tujuan
data-data khusus untuk penelitian dan pendidikan.
Untuk keperluan Extern RS ( Dinkes, Dinprov, Kemenkes, dll )

1. Menghitung jumlah pengunjung lama & baru, jumlah

kunjungan lama dan baru, jenis kelamin, cara pembayaran
Prosedur (umum, perusahaan, atau asuransi)
2. Mengolah data tersebut ke komputer
 rawat jalan
Unit Terkait  Bag. Rekam Medis
PENYUSUNAN LAPORAN MORBIDITAS RAWAT JALAN
21
VI.A/377/2019 B 1 dari 1
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Laporan kegiatan morbiditas rawat jalan adalah laporan yang

berisi jenis penyakit , kode ICD X, jenis kelamin, kasus baru
Pengertian berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin serta jumlah
kunjungan.
Menyediakan laporan morbiditas rawat jalan untuk keperluan

manajemen rumah sakit dalam mengambil keputusan,
departemen kesehatan, kanwil, dan suku dinas kesehatan dan
Tujuan
menyediakan data-data khusus untuk peneliatian dan
pendidikan.

22
1. Menerima rekam medis pasien dari masing-masing poliklinik
setiap harinya.
2. Memberi kode sesuai ICD X untuk setiap penyakit.
3. Memasukkan data kunjungan lama dan kunjungna baru ke
laporan bulanan penyakit unit rawat jalan untuk masing-
masing poliklinik setiap bulan.
4. Menghitung jumlah pasien untuk setiap kode ICD
Prosedur berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin dan
memasukan ke RL2b (morbiditas pasien rawat jalan).
5. Membuat RL2b.1 keadaan morbiditas pasien rawat jalan
surveilans terpadu rumah sakit.
6. Menyerahkan ke Dinas Kesehatan.
7. Membuat laporan sepuluh besar penyakit.
8. Menyediakan permintaan data-data lainnya berhubungan
dengan morbiditas penyakit rawat jalan.
 Rawat Jalan
Unit Terkait  Unit Gawat darurat
23
PEMBUATAN LAPORAN
KEGIATAN RAWAT INAP

VI.A/378/2019 B 1 dari 1
Ditetapkan,
STANDAR Tanggal Terbit Kabupaten Lampung Selatan
PROSEDUR 01 Januari 2020
OPERASIONAL
Laporan kegiatan rawat inap adalah laporan yang berisi tentang

kegiatan pelayanan rawat inap rumah sakit.
Pengertian Laporan ini dibuat untuk keperluan manajemen rumah sakit
dalam pengambilan keputusan, pendidikan, dan penelitian
Membuat laporan kegiatan rawat inap untuk keperluan

Tujuan manajemen rumah sakit dalam pengambilan keputusan dan
menyediakan data-data khusus untuk penelitian dan pendidikan

24
1. Menerima sensus harian dari setiap ruangan.
2. Menerima list data pasien masuk dan keluar dari ruang
perawatan.
3. Mencocokkan data dalam sensus harian dengan data
yang ada pada list data pasien masuk dan keluar.
4. Mencatat pasien dengan kasus DHF dan melaporkannya
ke sub bagian perencanaan dan evaluasi.
5. Membuat rekapitulasi harian berdasarkan data yang ada
Prosedur pada sensus harian.
6. Menghitung jumlah pasien, jenis kelamin, wilayah tempat
tinggal, jumlah hari rawat, lama rawat, jumlah pasien
masuk, pindahan, dipindahkan, pasien meninggal untuk
penghitungan BOR, ALOS, TOI, BTO, GDR, NDR, dari setiap
Ruang perawatan dan secara keseluruhan rumah sakit.
7. Mengolah data-data tersebut di komputer.
8. Mengirim Laporan

Unit Terkait  Bagian Umum dan TU
25
PENYUSUNAN LAPORAN MORBIDITAS
PASIEN RAWAT INAP

VI.A/379/2019 B 1 dari 1
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Laporan kegiatan morbiditas rawat inap adalah laporan yang

Pengertian berisi jenis penyait, kode ICD, golongan umur, jenis kelamin,
jumlah total (hidup dan mati)
Menyediakan laporan morbiditas rawat inap untuk keperluan
manajemen rumah sakit dalam pengambilan keputusan,
Tujuan
departemen kesehatan, dan suku dinas kesehatan serta
menyediakan data-data khusus untuk penelitian dan pendidikan.

26
a. Menghitung jumlah pasien untuk setiap kode ICD
berdasarkan kelompok umur, jenis kelamin, pasien hidup
dan mati.
b. Memasukan data yang telah dihitung kedalam formulir
laporan antara lain:
Prosedur
- RL 2a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap)
setiap tahun
- RL 2a1 (data keadaan morbiditas pasien rawat inap
surveilens terpadu RS)setiap bulan
- RL2c (data stastus imunisasi)setiap bulan
- RL2.1 (data individual morbiditas pasien rawat
inap/pasien umum dari tanggal 1-10 setiap bulan)
dibuat setiap triwulan
- RL2.2 (data individual morbiditas pasien rawat
inap/pasien khusus tanggal 1-10 setiap bulan) dibuat
setiap triwulan
- RL2.3 ( data individual morbiditas pasien rawat
inap/pasien perinatal dari tanggal 1-10 setiap bulan)
dibuat setiap triwulan
- Laporan 10 besar penyakit untuk keseluruhan RS dan
masing-masing ruang rawat
c. Menyerahkan laporan Dinas Kesehatan setiap bulan,
triwulan dan tahunan.
27
PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS

VI.A/381/2019 B 1 dari 1
Ditetapkan,
STANDAR Tanggal Terbit Kabupaten Lampung Selatan
OPERASIONAL
Retensi/penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan

Pengertian pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan memisahkan
arsip rekam medis inaktif dari rak penyimpanan aktif.
Agar rak penyimpanan aktif menjadi longgar sehingga

Tujuan memudahkan untuk mengambil dan menyimpan kembali berkas
rekam medis.

1. Kegiatan retensi dilakukan setiap awal bulan.

2. Melakukan survey terhadap file-file rekam medis yang telah
memiliki usia minimal lima tahun.
3. Memindahkan rekam medis inaktif tersebut dari rak
Prosedur
penyimpaan aktif ke ruang penyimpanan inaktif.
4. Menyimpan file inaktif di tempat penyimpanan inaktif yang
telah disediakan.
5. Rekam medis inaktif tersebut disusun ke rak penyimpanan.
Unit Terkait Bag. Rekam Medis
Instrumen Jadwal retensi arsip rekam medis

28
KETENTUAN PEMILIHAN RETENSI ARSIP REKAM MEDIS
AKTIF INAKTIF
NO KELOMPOK
RJ RI RJ RI
1 UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
2 MATA 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
3 JIWA 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
4 ORTHOPEDI 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
5 KUSTA 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH
KETERGANTUNGAN
6 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH
OBAT
7 JANTUNG 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
8 PARU 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
9 ANAK 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
29
PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

VI.A/382/2019 B 1 dari 2
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Merupakan suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik

arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
guna/Inaktif
Rekam Medis Inaktif adalah:
Rekam medis yang sudah dinyatakan tidak aktif lagi, karena
secara berturut-turut dalam masa waktu yang sudah
ditentukan, tidak pernah dipergunakan lagi disebabkan
pasiennya tidak pernah berobat kembali ke rumah sakit.
Arsip rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah:
 Rekam medis rawat inap:
Pengertian Arsip rekam medis inaktif (telah berada dalam rak
penyimapanan inaktif selama 5 tahun)
 Rekam medis rawat jalan:
Arsip rekam medis inaktif (telah berada dalam rak
penyimpanan inaktif selama 5 tahun).
Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus: adalah arsip
rekam medis yang tercipta dari kegiatan pelayanan orthopedi
dan prothese, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan
obat dan penyakit kusta disimpan selama 10 – 15 tahun dari
tanggal terakhir dilayani (untuk lebih jelas dapat dilihat pada
tabel Jadual retensi arsip rekam medis).
Untuk mengurangi arsip di rak penyimpanan rekam medis yang

Tujuan semakin bertambah dan menyiapkan fasilitas yang cukup untuk
tempat penyimpanan rekam medis yang baru.
30
Kebijakan
1. Memisahkan arsip rekam medis yang memenuhi syarat

untuk dimusnahkan.
2. Mengambil lembaran resume, surat masuk rawat,dan
menyimpan ke dalam ordner sesuai urutan tahun.
3. Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor
rekam medis, nama pasien, diagnose dan tahun kunjungan
terakhir. Kemudian daftar tersebut ditandatangani oleh
petugas rekam medis dan Ka. Bagian Rekam Medis.
4. Ka. ruangan Rekam Medis membuat surat pengajuan
pemusnahan berkas rekam medis dan mengajukannya ke
Wadir Umum dan Keuangan.
5. Kabag Umum tan TU dan Keuangan mengajukan surat
Prosedur
tersebut ke Direktur.
6. Direktur membuat SK persetujuan pemusnahan dan
membantuk tim pemusnahan rekam medis yang
beranggotakan Ka. Sekretariat, Unit Pelayanan dan Komite
Medik.
7. Tim pemusnahan rekam medis melaksanakan pemusnahan
(dapat juga dilaksanakan oleh pihak ketiga dengan
disaksikan oleh tim pemusnahan rekam medis).
8. Tim pemusnahan rekam medis membuat berita acara
pemusnahan rekam medis.
9. Mengirimkan berita acara tersebut dikirimkan ke Direktur
Jendral Pelayanan Medis Depkes RI.
 Ka. Subag. Tata Usaha

 Direksi RSUD Kalianda Lampung Selatan
Unit Terkait
 Komite Medik
31
SISTEM PENAMAAN

VI.A/383/2019 B 1/1
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien, serta

untuk membedakan antara pasien satu dengan lainnya,
Pengertian
sehingga mempermudah pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien.
Tujuan

821/689/MKI/VI.04/2017 tentang Pemberlakuan Buku
Kebijakan
Bazar, SKM.
1. Penulisan nama pasien sesuai dengan kartu pengenal
(KTP/SIM/PAPSPOR) dan ditulis mengikuti ejaan yang
disempurnakan pada saat pasien pertama kali
mendaftar.
2. Tidak diperkenankan adanya pencantuman
title/jabatan/gelar
3. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan
Prosedur
dalam penulisan nama pasien
4. Apabila pasien berkewarganegaraan asing, maka
penulisan namanya hasrus disesuaikan dengan PAspor
yang berlaku di Indonesia.
5. Penamaan bayi baru lahir yang belum mempunyai
nama maka, penulisan namanya adalah By. Ny.
 Rawat Jalan
Unit Terkait  Ruang Rawat Inap
32
KIUP
( KARTU INDEKS UTAMA PASIEN )

VI.A/384/2019 B 1/1
Ditetapkan,
Kabupaten Lampung Selatan
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) adalah suatu kartu tanda

Pengertian pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya dan
digunakan untuk membantu mencari data pasien yang
diperlukan.
Tujuan Untuk memudahkan mendapatkan berkas rekam medis pasien

jika pasien lupa membawa/hilang Kartu Berobat Pasien nya.

Kebijakan
Bazar, SKM.
1. Petugas rekam medis enrty KIUP ke komputer berdasarkan

formulir identitas pasien baru.
2. Nomor rekam medis diisi sesuai dengan nomor yang tertera
pada kartu berobat.
Prosedur 3. Nama pasien diisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
RSUD Kalianda Lampung Selatan.
4. Tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
penanggung jawab, dll berdasarkan formulir identitas
pasien.
5. KIUP di print out setiap 1 (satu) tahun 1x dan disimpan.
Unit Terkait
33
SISTEM PENOMORAN

VI.A/385/2019 B 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Sistem penomoran memberikan satu unit nomor rekam medis

baik kepada pasien rawat jalan, rawat inap maupun pasien UGD.
Pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke RS,
Pengertian apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun UGD diberikan
satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis pasien tersebut hanya
tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Memberikan satu nomor rekam medis kepada pasien yang akan

Tujuan
dipakai selamanya bila akan berobat.

1. Bagian Rekam Medis membuat satu “Bank Nomor” manual.

2. Setiap pasien baru diberikan nomor Rekam Medis sesuai
Prosedur
nomor urut.
3.Pemberian nomor menggunakan sistem 6 digit.
Unit Terkait  Bag. Rekam Medis
34
ASSEMBLING/PERAKITAN FILE REKAM MEDIS

VI.A/386/2019 B 1/3
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Menyusun dan merapikan urutan susunan berkas rekam medis

Pengertian rawat inap dari ruang rawat sesuai dengan urutan yang telah
ditentukan.
Tujuan Menyusun/menata dan merapikan urutan formulir rekam medis.

1. Menerima rekam medis dari ruang perawatan

2. Menyusun rekam medis sesuai urutan yang berlaku.
3. Mengambil lembaran formulir rekam medis yang kosong.
Prosedur 4. Mengambil formulir yang tidak diperlukan.
5. Megganti sampul/map yang robek/rusak.
6. Memberikan rekam medis yang sudah diassembling ke
petugas koding.

Unit Terkait  Unit Gawat Darurat
 Rawat Jalan
Instrumen Susunan/urutan rekam medis rawat inap
35
PENGKODEAN REKAM MEDIS

VI.A/387/2019 B 1 dari 1
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 01 Januari 2020
Membuat kode atas diagnosis penyakit dan tindakan

berdasarkan klasifikasi penyakit dan tindakan yang berlaku.
PENGERTIAN
Pengkodean dimaksud untuk mempermudah pengelompokan
penyakit, tindakan/operasi dan penyebab kecelakaan.
Membuat kode penyakit bedasarkan klasifikasi penyakit yang

TUJUAN
berlaku dengan menggunakan ICD-X dan ICD 9 CM.

KEBIJAKAN 821/689/MKI/VI.04/2017 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman
1. Menerima rekam medis yang sudah diassembling.

2. Membaca diagnosa penyakit, operasi, penyebab
kecelakaan.
3. Memberi kode penyakit, pembedahan/operasi dan sebab
kecelakaan dengan menggunakan ICD-X.
PROSEDUR
4. Menulis kode-kode tersebut pada lembar catatan masuk
dan keluar.
5. Menyerahkan rekam medis yang telah dikoding ke bagian
Indeks.
 Ruang Perawatan terkait

UNIT TERKAIT
36
PENGKODEAN MORBIDITAS RAWAT JALAN

VI.A/388/2019 B 1 dari 1
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 01 Januari 2020
Membuat kode atas diagnosa penyakit berdasarkan klasifikasi

yang berlaku dengan menggunakna ICD X.
PENGERTIAN Pengkodean dimaksudkan untuk mempermudah
pengelompokkan penyakit.
Membuat kode penyakit/penyebab kecelakaan berdasarkan

TUJUAN
klasifikasi penyakit yang berlaku menggunkana ICD X

KEBIJAKAN 821/689/MKI/VI.04/2017 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman
a. Menerima laporan morbiditas

dari masing-masing poliklinik setiap hari.
b. Membaca diagnosa dan
PROSEDUR memberi kode penyakit
c. Menulis kode-kode tersebut
berdasarkan ICD X pada laporan morbiditas.
 Rawat Jalan
UNIT TERKAIT  Ruang Perawatan
IDENTIFIKASI BAYI
37
VI.A/391/2019 B 1 dari 1
Ditetapkan,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Pengertian Identifikasi bayi adalah pemberian identitas untuk bayi yang

baru lahir sampai bayi tersebut mempunyai nama sendiri.
Tujuan Untuk mencegah kekeliruan atau tertukarnya serta hilangnya

bayi dari ibunya.

1. Setiap bayi yang baru lahir menggunakan By. Ny kemudian

diikuti nama ibunya”. Contoh: By Ny. Munawaroh.
2. Perawat memberikan cap telapak kaki kiri dan kanan bayi
pada lembaran Identifikasi Bayi.
1. Ibu bayi memberikan cap ibu jari tangan kanan dan kiri
pada lembaran Identifikasi Bayi.
2. Perawat memberikan gelang pada bayi, warna gelang
Prosedur disesuaikan dengan jenis kelamin bayi. Gelang warna Biru
untuk bayi laki-laki dan Merah Muda untuk bayi Perempuan.
3. Pada gelang bayi ditulis By. Ny. Kemudian diiukuti nama
ibunya
4. Perawat mengisi lengkap keterangan lahir
5. Perawat mengisi nama perawat dan saksi serta tanda
tangannya pada lembaran Identitas Bayi.
Unit Terkait  Bag. Rekam Medis

 Ruang Kebidanan
PELEPASAN INFORMASI MEDIS
38
VI.A/393/2019 B 1 dari 2
Ditetapkan,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Informasi Medis adalah suatu penjelasan, baik secara lisan

maupun tertulis yang berisikan semua catatan dan dokumen
tentang pengobatan, tindakan medik dan pelayanan lainnya
(hasil labor, rontgen) yang diberikan oleh tenaga kesehatan
kepada pasien atau pihak lain yang berkepentingan atas
Pengertian
informasi tersebut (termasuk didalamnya antara lain Informed
Consent, Visum Et Repertum).
Informasi yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan
adalah laporan atau catatan perihal identitias (nama,alamat,dan
lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung medis.
1. Memberikan pelayanan terhadap kepentingan pasien untuk

kejelasan tentang penyakitnya.
2. Memberikan perlindungan terhadap pihak rumah sakit
Tujuan
(dokter) terhadap hak dan kewajibannya.
3. Pasien mendapat bukti dari hasil pelayanan yang diberikan
oleh pihak rumah sakit.

39
1. Pasien/keluarga/asuransi/perusahaan
mengajukan surat permohonan kepada direktur rumah
sakit untuk meminta informasi medis.
2. Pasien atau pihak yang diberi kuasa oleh pasien
datang ke Bagian Rekam Medis/Ruang Rawat
Inap/Poliklinik/IGD dengan membawa surat yang sudah
ditandatangani/disetujui oleh direktur.
Prosedur 3. Pasien atau pihak yang diberi kuasa oleh pasien
mengisi dan menandatangani formulir “Surat Persetujuan
Menerbitkan/Memberikan Informasi Medis Kepada Pihak
ke Tiga”, dan formulir “Surat Kuasa” bagi pihak yang
diberi kuasa oleh pasien.
4. Bila dilakukan di Bagian Rekam Medis,
penandatanganan saksi dilakukan oleh kepala Bagian
Rekam Medis.
5. Bila dilakukan di ruang rawat inap/Poliklinik/IGD,
kepala ruangan/kepala unit harus menanda tangani
sebagai saksi.
6. Kepala Bagian Rekam Medis/Kepala
Ruangan/Kepala Instalasi Rawat Jalan menghubungi
dokter yang merawat pasien untuk memberikan
keterangan informasi medis kepada pasien/pihak yang
diberi kuasa oleh pasien.
7. Jika Surat Keterangan sudah dibuat oleh dokter,
Kepala Bagian Rekam Medis/Kepala Ruangan/Kepala
Instalasi Rawat Jalan menyerahkan surat keterangan
tersebut kepada direktur untuk diketahui dan
ditandatangani.
8. Permintaan hasil – hasil pemeriksaan seperti:
Laboratorium, Rontgen, USG, EKG, ST Scan, pasien atau
keluarga pasien datang ke Bagian Rekam Medis.
9. Bagian Rekam Medis memberikan hasil – hasil
pemeriksaan yang diminta yang sudah di foto copy, hasil
pemeriksaan yang asli tetap disimpan pada berkas rekam
medis.
10. Foto copy hasil pemeriksaan yang diserahkan dicatat
pada buku serah terima.
11. Formulir yang telah lengkap diisi dan ditandatangani
disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
40
 Rawat Jalan
Unit Terkait
 Unit Gawat Darurat
 Kamar Bedah
PENCANTUMAN SIMBOL
DAN PENULISAN KODE ICD 10

VI.A/394/2019 B 1/1
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Simbol adalah tanda yang menggambarkan kualitas atau

Pengertian hubungan tertentu.
Kode ICD adalah kualifikasi jenis penyakit yang ditetapkan
WHO dan digunakan secara internasional.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penyelenggaraan

Tujuan
Rekam Medis tentang penggunaan kode ICD, simbol dan tanda
khusus.

41
1. Dokter yang merawat wajib mengetahui tentang
kemungkinan seorang pasien menderita alergi terhadap obat
(zat) tertentu.
2. Dokter yang merawat menulis tanda bahaya atau
pantangan terhadap obat (bahan-bahan) tertentu yang
Prosedur dibubuhkan pada map rekam medis sebagai peringatan
untuk menjaga keselamatan pasien.
3. Setiap pencantuman istilah / singkatan / simbol yang
akan digunakan pada rekam medis diajukan melalui Panitia
Rekam Medis untuk mendapat pengesahan.
 Rawat Jalan
Unit Terkait  Ruang Rawat Inap
 Unit Gawat Darurat
STANDARISASI DEFINISI
No. Revisi: Halaman:

No. Dokumen: 00 1/4
VI.A/396/2019
Ditetapkan,
STANDAR Tanggal terbit Kabupaten Lampung Selatan
OPERASIONAL
PENGERTIAN 1. Definisi adalah suatu batasan atau arti, bisa juga

dimaknai kata, frasa,atau kalimat yang mengungkap- kan
makna, keterangan, atau ciri utama dari orang,
benda, proses, atau aktivitas.
2. Definisi ialah rumusan tentang ruang lingkup dan ciri-ciri
suatu konsep yang menjadi pokok pembicaraan atau studi.
(Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia,)
Definisi juga diartikan sebagai uraian pengertian yang
berfungsi membatasi objek, konsep, dan keadaan
berdasarkan waktu dan tempat suatu kajian. Definisi
merupakan usaha para ilmuwan untuk membatasi
fakta dan konsep.
TUJUAN
42
Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan keseragaman
penulisan pada Kebijakan, Pedoman, Panduan SPO, Rekam
Medis, Makalah, Proporsal dan Jurnal Kesehatan.
Kebijakan, Pedoman, Panduan SPO, Rekam Medis, Makalah,
Proporsal, Jurnal Kesehatan. sebagai penunjang tercapainya
tertib administrasi.
KEBIAJAKSN Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

Bazar, SKM.
PROSEDUR
1. Seluruf staf Rumah sakit dilakukanmempunyai persepsi
yang sama dalam Standarisasi Defenisi digunakan
dalam membuat Kebijakan, Pedoman, Panduan SPO,
Rekam Medis, Makalah, Proporsal, Jurnal Kesehatan.
2. Lakukan Penulisan Standarisasi Defenis ini bila di
gunakan secara tepat sesaui tujuan dan artinya
UNIT TERKAIT
a. Bagian pengelolaan rekam medis.
b. Ruang Rawat Inap.
c. Rawat Jalan.
Instalasi Gawat Darurat.
43
PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS
(RESUME MEDIS)

VI.A/395/2019 B 1 dari 3
Ditetapkan,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Pengertian Pemberian informasi rekam medis adalah memberikan informasi

tentang pasien dalam bentuk tertulis (resume).
Tujuan 1. Untuk menjaga kerahasiaan informasi yang terkandung dalam

berkas rekam medis.
2. Untuk menghindari penyalahgunaan pihak yang tidak
berwenang.

44
Prosedur 1. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
2. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis.
3. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya
jika pasien tersebut cacat mental tidak berkompeten) atau
keluarga terdekat. kecuali jika ada ketentuan lain dalam
peraturan.
4. Informasi rekam medis dapat diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung
jawaban.
5. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki
surat kuasa dari pasien tersebut.
6. Rekam medis asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit,
kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa
khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
7. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan
untuk dibawa kebagian lain kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
45
(RESUME MEDIS)

VI.A/395/2019 B 2 dari 3
46
Prosedur 8. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang
merawatnya.
9. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis.
10. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien
(walinya jika pasien tersebut cacat mental tidak
berkompeten) atau keluarga terdekat. kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan.
11. Informasi rekam medis dapat diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang untuk melindungi kepentingan rumah
sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung
jawaban.
12. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki
surat kuasa dari pasien tersebut.
13. Rekam medis asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit,
kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat
kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan
untuk dibawa kebagian lain kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang
bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan
riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
16. Bila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaknya dilakukan supaya pengadilan menerima
salinan foto copy rekam medis yang dimaksud. Apabila
hakim minta yang asli tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Surat kuasa/persetujuan dari pasien hanya berlaku untuk
informasi medis pada periode perawatan tertentu sesuai
dengan jangka waktu Permohonan pasien untuk
memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang merawatnya
18. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian
47
(RESUME MEDIS)

VI.A/395/2019 B 3 dari 3
Prosedur rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka

yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis
dari pimpinan rumah sakit.
19. Bila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaknya dilakukan supaya pengadilan menerima
salinan foto copy rekam medis yang dimaksud. Apabila
hakim minta yang asli tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
20. Surat kuasa/persetujuan dari pasien hanya berlaku untuk
informasi medis pada periode perawatan tertentu sesuai
dengan jangka waktu Permohonan pasien untuk
memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
48
Dokumen terkait BPPRM
Unit Terkait Instalasi/bagian lain di RSUD DR. H. BOB BAZAR, SKM

(ASURANSI)

VI.A/396/2019 B 1 dari 2
Ditetapkan,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Pengertian Permintaan keterangan medik adalah pemberian keterangan

(mengisi blanko isian) tentang pasien berdasarkan data yang ada
pada berkas rekam medis pasien yang ditulis oleh dokter.
1. Tersedianya keterangan medik untuk pengurusan asuransi.
Tujuan
2. Sebagai panduan bagi pihak-pihak yang berkepentingan.
3. Sebagai acuan bagi petugas yang menjalankan tugasnya.

49
Prosedur 1. Blanko permintaan keterangan medik (asuransi) diserahkan ke

Sub.Bag. Rekam Medis (penanggung jawab pelaporan,
VER/asuransi).
2. Kemudian petugas meminta berkas RM pasien ke bagian
filling.
3. Untuk pengurusan Visum dan Asuransi dilimpahkan kepada
Pelayanan Medik dengan tidak lepas dari peraturan yang ada
4. Petugas memberikan blanko beserta berkas rekam medis
pada dokter yang merawat untuk mengisi, melengkapi, dan
menandatangani blanko tersebut.
5. Kemudian petugas Sub.Bag. Rekam Medis melengkapi
persyaratan untuk klaim asuransi (rincian obat, copi resep,
resume medis, dll).
6. Tenggang waktu pembuatan surat keterangan medik atau
asuransi adalah tiga hari.
7. Kemudian setelah selesai surat permintaan keterangan medik
atau asuransi disimpan untuk memudahkan pada saat pasien
mengambil surat keterangan medik atau asuransi.
8. Pengambilan surat keterangan medik atau asuransi oleh pihak
yang meminta ditulis dibuku pengambilan asuransi
50
(ASURANSI)

VI.A/396/2019 B 2 dari 2
Prosedur 9. dengan menuliskan nama, tanggal pengambilan, dan tanda

tangan
resume medis, dll).
asuransi adalah tiga hari
resume medis, dll).
asuransi adalah tiga hari.
14. Kemudian setelah selesai surat permintaan keterangan medik
atau asuransi disimpan untuk memudahkan pada saat pasien
mengambil surat keterangan medik atau asuransi.
15. Pengambilan surat keterangan medik atau asuransi oleh pihak
yang meminta ditulis dibuku pengambilan asuransi dengan
menuliskan nama, tanggal pengambilan, dan tanda tangan.
Dokumen terkait BPPRM
51
Unit Terkait 1. IGD/instalasi rawat jalan.
2. Ruang perawatan rawat inap.

(INFORM CONSENT)

VI.A/397/2019 B 1 dari 2
Ditetapkan,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau

keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tujuan 1. Agar pasien / keluarga mengerti tentang maksud dari tindakan

yang akan dilakukan dan mencegah terjadinya mal praktek.
2. Memberikan perlindungan dan kepastian hukum bagi dokter
dalam menjalankan profesinya.

Kebijakan
`
Prosedur 1. Pasien / keluarga diberi penjelasan oleh Dokter operator atau
dokter anastesi yang akan melakukan operasi tentang tindakan
52
yang akan dilakukan :
a. Apa manfaat dan tujuannya
b. Tindakan alternative lain.
c. Resiko apa yang terkait dengan tindakan tersebut.
d. Apa yang mungkin terjadi apabila tidak dilakukam tindakan.
2. Apabila pasien/keluarga sudah mengerti dengan
penjelasan telah diberikan dan menyatakan setuju untuk
dilakukan tindakan operasi, maka pasien/keluarga
menandatangani formulir informed consent disertai saksi.
3. Dokter Operator dan Dokter Anastesi yang akan melakukan
tindakan menandatangani formulir informed consent pada
tempat yang ditentukan.
4. Bila pasien tidak didampingi keluarga, sedangkan pasien
tersebut dalam keadaan yang tidak memungkinkan. Untuk
menandatangani formulir informed consent dan berdasarkan
pemeriksaan harus segera
53
(INFORM CONSENT)

VI.A/397/2019 B 2 dari 2
Prosedur 5. dilakukan tindakan operasi, maka formulir informed consent

dapat ditanda tangani oleh Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar,
SKM
6. Dokter Operator dan Dokter Anastesi yang akan melakukan
tindakan menandatangani formulir informed consent pada
tempat yang ditentukan.
7. Bila pasien tidak didampingi keluarga, sedangkan pasien
tersebut dalam keadaan yang tidak memungkinkan. Untuk
menandatangani formulir informed consent dan berdasarkan
pemeriksaan harus segera dilakukan tindakan operasi, maka
formulir informed consent dapat ditanda tangani oleh direktur
RSUD Kalianda
.
Unit Terkait 1. Dokter dan Penata Anastesi.
2. Dokter Operator
3. Perawat ruang rawat
54
PERLINDUNGAN RM DARI KEHILANGAN/KERUSAKAN
AKSES MASUK RUANG REKAM MEDIS
MENGGUNAKAN AKSES FINGER
VI.A/380/2019 B 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Tata cara yang harus ditempuh untuk akses masuk ke ruang

Pengertian rekam medis menggunakan alat pemindai otomatis (Finger door
Lock) dengan menggunakan finger print
Tujuan
Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis pasien
dari gangguan dan penggunaan yang tidak sah
Hanya petugas rekam medis yang diberikan kewenangan untuk

Kebijakan akses masuk ke ruang rekam medis
1. Untuk Akses ruang rekam medis

Prosedur
- Tempelkan salah satu jari tangan yang sudah
direkam
- Buka pintu jika sudah berbunyi atau lampu warna
hijau menyala
- Jangan dorong pintu dengan paksa jika akses finger
print di tolak
- Segera hubungi teknisi alat untuk registrasi ulang
finger
55
2. Untuk keluar ruang rekam medis
- Tekan tombol yang berada disamping kanan pintu
rekam medis
- Buka pintu kearah luar
Unit terkait Unit Rekam Medis
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI AKSES

REKAM MEDIS

VI.A/389/2019 B 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Pengertian Akses terhadap berkas maupun informasi rekam medis diatur

sebagaimana ketentuan yang berlaku guna menjamin kerahasiaan
rekam medis.
Tujuan 1. Menjamin kerahasiaan rekam medis

2. Mengoptimalkan pemanfaatan rekam medis di RSUD Dr. H.
Bob Bazar, SKM dengan prosedur dan aturan yang telah
ditetapkan
3. Menjaga rekam medis dari resiko hilang, rusak, pemalsuan dan
atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak
Kebijakan Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam

Medis
Dokumen rekam medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali

petugas yang berwenang, tidak boleh dibawa pulang.
Prosedur a. Dokter, perawat atau profesi yang berkaitan
- Dokter, perawat atau profesi yang bekaitan mengisi formulir
permintaan di bagian rekam medis
56
- Petugas rekam medis mencarikan dokumennya dan
mengantarkan ke yang bersangkutan
- Setelah selesai dokumen dikembalikan ke bagian rekam
medis dengan tanda tangan serah terima
- Waktu peminjaman tidak boleh lebih dari 1x24 jam
b. Asuransi / pihak ketiga
- Asuransi / pihak ketiga membawa surat kuasa dari pasien
yang bersangkutan
- Petugas rekam medis mencarikan dokumenya.
- Petugas rekam medis memberikan informasi rekam medis
sesuai dengan kebutuhan yang sudah di fotocopi
c. Pasien
- Pasien datang ke bagian rekam medis dengan membawa
kartu berobat serta ktp
- Petugas rekam medis mencarikan dokumenya.
- Petugas rekam medis memberikan informasi rekam medis
sesuai dengan kebutuhan yang sudah di fotocopi
Unit terkait Dokter

Perawat
Gizi
Pasien
Asuransi/ pihak ketiga
57
PENGAMANAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

VI.A/390/2019 B 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2020
OPERASIONAL
Pengamanan dan kerahasiaan rekam medis adalah : usaha yang

dilakukan agar berkas rekam medis dapat terjamin keberadaannya
Pengertian sehingga data pasien tersimpan dengan baik dan informasi yang
keluar seizin dokter yang merawat.
1. Menjamin berkas pasien tidak hilang.
Tujuan
2. Mempercepat penyiapaan data.
3. Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu
melalui dokter yang merawat
Permenkes RI Nomor. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam

Kebijakan Medis
Untuk pengamanan rekam medis rumah sakit memberlakukan:

Prosedur
- tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan
rekam medis selain petugas rekam medis.
- Akses ke ruang rekam medis hanya boleh dilakukan
oleh petugas rekam medis dan pihak yang
berwenang
- Bila rekam medis sedang dalam proses perawatan
yang berhak mengakses adalah Tenaga kesehatan,
dokter penanggung jawab pasien (DPJP), perawat,
58
tenaga kesehatan lain, petugas rekam medis dan
penanggung jawab yang ditunjuk oleh pasien untuk
mendapatkan informasi
- Jika rekam medis sudah berada dalam penyimpanan
rekam medis yang berhak mempunyai kewenangan
untuk peminjaman rekam medis adalah Penanggung
Jawab Unit Rekam Medis atas seizin pasien yang
bersangkutan.
- Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar
rumah sakit apabila berkas rekam medis diperlukan
oleh pengadilan atau kepolisian untuk kepentingan
hukum harus seizin direktur Rumah Sakit.
- Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk
memberikan informasi medis pasien tanpa seizin
pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat
kuasa pasien karena yang berhak mengeluarkan
adalah dokter yang merawat pasien bersangkutan.
- Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa
merubah nomor rekam medis atau perbaiki
kerusakan bersama-sama petugas terkait tanpa
memusnahkan berkas yang rusak.
- Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan
berkas rekam medis.
- Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan
belum kembali.
- Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara
pengelolaan rekam medis, sehingga berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah
sakit, petugas pelayanan dan melindungi pasien
bersangkutan sendiri
Unit terkait Unit Rekam Medis
59
PERUBAHAN FORMULIR REKAM MEDIS

VI.A/391/2019 B 1/1
Ditetapkan,
STANDAR Tanggal Terbit : Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM
PROSEDUR 01 Januari 2020 Kabupaten Lampung Selatan
OPERASIONAL
Pengertian Melakukan perubahan terhadap isi formulir rekam medis
Tujuan Memperoleh formulir rekam medis yang lebih efisien dan efektif sesuai
kebutuhan pelayanan.
Kebijakan PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
Prosedur A. PELAKSANAAN:
1. Unit terkait mengajukan usulan perubahan formulir ke Panitia
Rekam Medis disertai contoh formulir baru baik softcopy maupun
hardcopy.
2. Panitia Rekam Medis memberikan disposisi kepada Instalasi
Rekam Medis tentang adanya perubahan formulir dari unit
terkait.
3. Instalasi Rekam Medis melakukan verifikasi antara formulir baru
dengan formulir lama.
4. Melakukan pengeditan formulir sesuai dengan format formulir
yang baru.
5. Perubahan formulir diserahkan kepada unit terkait untuk
dilakukan validasi formulir baru.
B. HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Perubahan formulir bisa terjadi pada formulir yang sedang dipakai
untuk pencatatan perlu dirubah sesuai kebutuhan.
2. Setiap pengajuan perubahan formulir rekam medis dibuat laporan
60
atau rekomendasi ke Direktur melalui Panitia Rekam Medis.
Unit terkait
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rekam Medis
61

Contoh Format SPO Penatalaksanaan Covid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format SPO Penatalaksanaan Covid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSEDUR

PENATALAKSANAAN DIRUANG ISOLASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Kasus suspek dengan ISPA Berat/ ARDS***/

Seseorang yang dinyatakan positif terinfeksi

Kebijakan Pedoman Penatalaksanaan covid 19 revisi 5 tahun 2020

 Instalasi Gawat Darurat

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Prosedur penerimaan pasien rawat inap adalah tata cara

Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

No. Dokumen Halaman

B. Pasien Jaminan Kesehatan BPJS

 Poliklinik Rawat Jalan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat adalah tata cara

Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

l. Jika dokter membutuhkan rekam medis lama pasien, maka

 Unit Gawat Darurat

No. Dokumen No. Revisi Halaman

 Menyimpan berkas rekam medis berdasarkan lokasi dengan

Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

1. Mencatat rekam medis yang diterima pada buku penerimaan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Adalah berkas Rekam Medis yang dipinjam oleh dokter, perawat

Mendukung kebutuhan data bagi kegiatan riset/penelitian yang

Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

 Ruang Rawat Inap

Instrumen Bon Peminjaman

BON PEMINJAMAN REKAM MEDIS

No. Rekam Medis : ……………………………………

Peminjam Petugas Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Membuat kelompok kode penyakit ke dalam kartu indeks untuk

Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

1. Menerima rekam medis rawat inap yang telah dikoding.

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas dan data sosial

Untuk kelengkapan data rekam medis dan ketepatan pelaporan

Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

Prosedur Pasien Rawat Jalan

Pasien Rawat UGD

Pasien Rawat Inap

KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PENCATATAN DAN PENYIMPANAN SURAT KEMATIAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Pengertian Kegiatan pencatatan ke dalam buku kematian dan menyimpan

Tujuan Mendokumentasikan surat kematian untuk keperluan pihak-pihak

Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

1. Menerima berkas rekam medis dan surat kematiannya dari

 Ruang Rawat Inap

PENGURUSAN LEGALISIR SURAT KEMATIAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Memberikan pengesahan pada fotocopy surat kematian yang asli

Memberikan pengesahan pada fotocopy surat kematian yang asli

Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

1. Keluarga pasien membuat surat permohonan legalisir surat

Unit Terkait  Kabag YanMed

PEMBUATAN LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN

Laporan kunjungan rawat jalan adalah laporan yang berisi

Membuat laporan rawat jalan untuk keperluan manajemen

Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Nomor :

1. Menghitung jumlah pengunjung lama & baru, jumlah