PANITIA PESANTREN TA’ARUF

STAI AL-AZHARY CIANJUR

TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Sekretariat : Jl. KH. Abdulah Bin Nuh Telp./Fax. (0263) 2915151 Panembong Cianjur
http://www.stai-alazhary-cianjur.ac.id Email: mail@sati-alazhary-cianjur@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESANTREN TA’ARUF

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI) AL-AZHARY CIANJUR
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Nama Lengkap : ……………………………........................................................
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………........................................................
Jenis Kelamin * : Laki – Laki / Perempuan
Prodi ** : Pendidikan Agama Islam / Hukum Keluarga Islam
Fakultas *** : Tarbiyah / Syariah
Kelas **** : Reguler / Non Reguler
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No Telp. / HP : ……………………………........................................................
Ukuran Kaos : S / M / L / XL / XXL / Lainnya (sebutkan) :
…………………
Ada/Tidak ada keluhan penyakit saat ini (coret salah satu), jika ya, sebutkan: ……………….
Cianjur, ……………….. 2023
Peserta Pesantren Ta’aruf

________________________

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama/No HP:
Adalah orang tua dari: ………………………………………..
Dengan ini mengizinkan/tidak mengizinkan (coret salah satu) anak saya untuk mengikuti
kegiatan Pesantren Ta’aruf.
Hormat Saya,

(……………………..)