PELAYANAN

HEMODIALISIS RAWAT
JALAN
B I D A N G P E L AYA N A N

PB PERNEFRI
 Pasien Penyakit Acute Kidney
Ginjal Kronik Injury (AKI)
Stadium 5 atau atau AKI
Penyakit Ginjal superimposed
Tahap Akhir on CKD dengan
(PGTA) indikasi
Pelayanan
Hemodialisis
Rawat Jalan
dilakukan pada :
2
Pasien Penyakit Ginjal Kronik Stadium 5
atau Penyakit Ginjal Tahap Akhir (PGTA)
Hemodialisis dapat dilakukan > 2 kali dalam satu minggu
pada pasien dengan kondisi :
• Hemodinamik tidak stabil (apa pun penyebabnya)
• Keperluan perioperatif
• Ibu Hamil
• Kondisi overhidrasi yang sulit dikendalikan
• Pasien dengan berat badan kering >75 kg
• Pasien transplantasi ginjal dengan reaksi rejeksi
• Pasien transplantasi ginjal dengan delayed graft function

3
Acute Kidney Injury (AKI) atau AKI
superimposed on CKD dengan
indikasi sebagai berikut:
Hemodialisis dilakukan sesuai
kebutuhan dan dapat dilakukan
>2 kali pada pasien dengan
hemodinamik tidak stabil

4
PERSYARATAN
Tindakan HD >2 kali harus disertai keterangan diagnosis dari
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

Bila DPJP seorang Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi

(SpPD-KGH) maka cukup dibuat surat keterangan diagnosis dan alasan HD >2 kali

Bila DPJP seorang Spesialis Penyakit Dalam dengan kompetensi tambahan

dialisis dasar maka selain surat keterangan diagnosis dan alasan >2 kali harus
menyertakan persetujuan dari supervisor penjamin mutunya (seorang SpPD-
KGH yang ditunjuk menjadi supervisor oleh PERNEFRI di unit HD tersebut).
Surat persetujuan boleh hard copy dengan tanda tangan basah
atau soft copy (dengan tanda tangan digital)
5
AGENDA
Peraturan ini akan PERNEFRI membuat
disosialisasikan petunjuk teknis
dulu kepada unit Peraturan akan
tentang peraturan
dialisis dan DPJP berlaku per Juli
ini serta formulir
seluruh Indonesia : 2021
persetujuan HD >2
14-30 Juni kali seminggu

6
 KRITERIA INDIKASI HEMODIALISIS
DILAKUKAN >2 KALI DALAM 1 MINGGU
PADA PASIEN PGK STADIUM V/PGTA

q Hemodinamik tidak stabil (apa pun penyebabnya)

q Keperluan perioperatif
q Ibu Hamil
q Kondisi overhidrasi yang sulit dikendalikan
q Pasien dengan berat badan kering >75 kg
q Pasien transplantasi ginjal dengan reaksi rejeksi
q Pasien transplantasi ginjal dengan delayed graft function

Dengan ini setuju untuk dilakukan hemodialisis >2 kali dalam 1 minggu.
TTD. Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi
7
SURAT KETERANGAN
KOP INSTITUSI

SURAT KETERANGAN HEMODIALISIS RAWAT JALAN LEBIH DARI 2 KALI SEMINGGU

• Format surat keterangan sama di seluruh Nama Peserta : _____________________________________________

Indonesia dan RS /Klinik membuat sendiri No Anggota JKN : _____________________________________________

dengan menambahkan kop institusi Diagnosis

Utama
:

Chronic Kidney Disease Stage 5 (Penyakit GInjal Tahap Akhir)

Surat keterangan berisi : Acute Kidney Injury

Acute Kidney Injury superimposed on Chronic Kidney DIsease

• Data Pasien Sekunder

Sekunder

• Diagnosis Utama : dipilih

1. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Diagnosis Sekunder : diisi 4. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Indikasi HD >2 kali : dipilih

Indikasi HD lebih dari 2 kali :

Hemodinamik tidak stabil ( apa pun penyebabnya)

Keperluan perioperatif
Ibu Hamil

• Bila sementara : pilih berlaku untuk 1 bulan Kondisi overhidrasi yang sulit dikendalikan
Pasien dengan berat badan kering > 75 kg
Pasien transplantasi ginjal dengan reaksi rejeksi

• Bila seterusnya : pilih berlaku untuk 3 bulan Pasien transplantasi ginjal dengan delayed graft function
surat keterangan ini berlaku untuk :
1 (satu) bulan

• Tanda tangan oleh dpjp bila dpjp SpPD maka

3 (tiga) bulan
Nama Kota, Tanggal-Bulan -Tahun

hrus diketahui oleh supervisor penjamin mutu Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Date Your Footer Here Nama dengan gelar lengkap 8

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALAYA
Jl..................................Majalaya
Kabupaten Bandung

FORMULIR PERSETUJUAN HEMODIALISIS RAWAT JALAN LEBIH DARI 2 KALI SEMINGGU

Nama Peserta : _____________________________________________

No Anggota JKN : _____________________________________________

Diagnosis :

Utama

Chronic Kidney Disease Stage 5 (Penyakit GInjal Tahap Akhir)

Acute Kidney Injury

Acute Kidney Injury superimposed on Chronic Kidney DIsease

Sekunder

1. Coronary Arterial Disease iskemi anteroseptal FC sulit dinilai

2. Sequele Stroke

3. Malnutrisi related to CKD

Indikasi HD lebih dari 2 kali :

Hemodinamik tidak stabil ( apa pun penyebabnya)

Keperluan perioperatif
Ibu Hamil
Kondisi overhidrasi yang sulit dikendalikan
Pasien dengan berat badan kering > 75 kg
Pasien transplantasi ginjal dengan reaksi rejeksi
Pasien transplantasi ginjal dengan delayed graft function
Surat keterangan ini berlaku untuk :
1 (satu) bulan
3 (tiga) bulan

Majalaya, 2 Juli 2021

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Menyetujui

Supervisor Penjamin Mutu

Date Isdiyanto dr SpPD Your Footer Here

Dr. Afiatin dr SpPD-KGH 9
TERIMA KASIH

10