TATA KELOLA DAN KEPEMIMPINAN

1. VISI RSCH
“ Rumah sakit Swasta Pilihan dengan Pelayanan yang Berkualitas dan Terjangkau”
2. MISI RSCH
a. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang bermutu dan Profesional
b. Mewujudkan Kepuasan Pelanggan Melalui Optimalisasi Kinerja
3. NILAI DASAR (CORE VALUE) RSCH
a. Profesional
b. Respect (Menghargai)
c. Kerjasama
d. Kedisiplinan
4. MOTO:
“Kesehatan Anda adalah Harapan Kami”

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. HAK PASIEN SESUAI PASAL 32 UNDANG – UNDANG NOMOR 44 TAHUN

2009 TENTANG RUMAH SAKIT :
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah
Sakit.
9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
10. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.

Page | 1
 14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas prilaku Rumah Sakit
terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

B. KEWAJIBAN PASIEN SESUAI DENGAN PEMENKES RI PASAL 28 NOMOR

69 TAHUN 2014 :
1. mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
3. menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit ;
4. memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimilikinya;
6. mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah
sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
7. menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

C. BAGAIMANA PROSEDUR PELAYANAN BIMBINGAN ROHANI ?

1. Pelayanan Bimbingan Rohani dilakukan pada pasien yang menjalani perawatan
inap sesuai dengan permintaan pasien.
2. Kriteria pasien yang ditawarkan pelayanan bimbingan rohani adalah sebagai
berikut:
 Pasien dalam fase terminal;
 Pasien yang tidak kooperatif pada pelayanan yang diberikan oleh rs.
3. Agama yang ada pelayanan bimbingan rohani di Rumah Sakit adalah :
a. Islam;
b. Kristen;
c. Katolik, dan;
d. Hindu.

Page | 2
 4. Untuk Agama Budha dapat dilakukan dengan pemuka agama dari pasien.
5. Pasien yang hendak melakukan pelayanan bimbingan rohani harus mengisi formulir
permintaan bimbingan Rohani.

D. BAGAIMANA IDENTIFIKASI NILAI – NILAI DAN KEPERCAYAAN

PASIEN?
1. Identifikasi nilai – nilai dan kepercayaan pasien dilaksanakan melalui formulir
pengkajian awal keperawatan.

E. APA SAJA PRIVASI PASIEN YANG HARUS DIJAGA DI RUMAH SAKIT ?

- Pada saat pasien dilakukan anamnesa
- Pada saat pasien dilakukan tindakan
- Pada saat pasien dilakukan transportasi
- Pada saat pasien dilakukan pemeriksaan
- Pada permintaan khusus pasien antara lain :
a. Pasien tidak mau dijenguk
b. Pasien tidak mau melakukan wawancara
c. Pasien tidak mau difoto
- Pasien yang memiliki permintaan khusus harus mengisi formulir permintaan privasi
pasien.
- Informasi Medis pasien harus dirahasiakan, kebijakan yang dilakukan RS :
a. Akses Petugas untuk berkas Rekam Medis Pasien;
b. Persetujuan Pemberian Informasi Medis pasien dengan persetujuan pasien atau
wali pasien ( Lihat Panduan);

F. BAGAIMANA PROSEDUR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN ?

1. Ada dua kategori pasien yang dilindungi barang berharganya:
a. Pasien kondisi tidak sadar yang tidak ada menemani ( perawat dan satpam)
b. Pasien dalam kondisi sadar yang tidak bisa menyimpan barangnya dan tidak ada
yang menemani. Misal : pasien mcu akan periksa thorax, dll
2. Loker perlindungan barang milik pasien terletak di :
a. Nurse Station I
b. Nurse Station II
c. Poli Rawat Jalan
d. Kamar Bersalin
e. Intensive Care Unit
3. Perlindungan barang milik pasien didokumentasikan dengan Form Perlindungan
Barang Milik Pasien.

G. BAGAIMANA PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN BERESIKO

MENDAPATKAN KEKERASAN FISIK ?
1. Daftar Kelompok Pasien Bersiko yang ditetapkan RS adalah : ( Lihat Panduan)
a. Pasien dengan cacat fisik atau mental;
b. Pasien usia lanjut;
Page | 3
 c. Pasien bayi dan anak – anak;
d. Pasien korban kekerasan dalam rumah tangga (KDRT);
e. Pasien narapidana, korban, dan tersangka tindak pidana;
f. Pasien dengan penyakit kronis seperti stroke.
2. Langkah yang dilakukan RS Untuk melindungi pasien yang Beresiko
mendapatkan kekerasan Fisik :
a. Peraturan Tata Tertib Pengunjung (Banner Tata tertib Pengunjung);
b. Pasien yang beresiko mendapatkan kekerasan fisik diletakkan sedekat
mungkin dengan ruang perawat / Bidan;
c. Letak bel pasien diletakkan sedekat mungkin dengan pasien dan dipastikan
dapat dijangkau oleh pasien serti berfungsi dengan sempurna.
d. Pemasangan CCTV diletakkan di lokasi terpencil dan terisolasi;
e. Petugas keamanan melakukan monitoring keliling RS setiap 2 jam sekali.

H. BAGAIMANA PROSEDUR SECOND OPINION di RUMAH SAKIT CITRA

HUSADA JEMBER ?
1. Pasien dan keluarga berhak meminta pendapat dokter lain (Second Opinion / SO)
selain DPJP, baik di dalam maupun di luar rumah sakit. Prosedur untuk
mendapatkan Second Opinion :
a. Isi form permintaan Second Opinion
b. Perawat menghubungi DPJP
c. Pasien dibantu oleh perawat, menghubungi dokter SO.
d. Dr. SO visite didampingi perawat.
e. Dr. SO dilarang melihat isi RM pasien, kecuali hasil penunjang.
f. Dr. SO memberi masukan / saran.
g. Perawat menyampaikan ke DPJP
h. Jika DPJP setuju maka masukan dilaksanakan, jika DPJP tidak setuju maka
tidak dilaksanakan.

I. BAGAIMANA PROSEDUR DNR DI RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

JEMBER ?
a. Pasien berhak untuk memilih tidak diresusitasi.
b. Pasien yang meminta untuk tidak dilakukan resusitasi diwajibkan mengisi form
DNR
c. Pasien yang menolak resusitasi wajib memakai Stiker ungu Pada gelang pasien

J. INFORMED CONSENT
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien
Persetujuan tindakan kedokteran secara tertulis diperoleh :

a. Sebelum operasi
b. Prosedur invasif
Page | 4
 c. Tindakan anestesi
d. Penggunaan darah atau produk darah
e. Pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang beresiko tinggi

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

1. APA PENTINGNYA HAND HYGIENE ?

Cuci tangan merupakan hal yang paling penting untuk mencegah penyebaran infeksi.
Kegagalan melakukan hand hygienen yang baik dan benar dianggap sebagai penyebab utama
infeksi rumah sakit (HAIS = Health Care Associated Infections) dan penyebaran
mikroorganisme multiresisten di fasilitas pelayanan kesehatan dan telah diakui sebagai
kontributor yang penting terhadap timbulnya wabah.

2. APA SAJA YANG PERLU DIPERHATIKAN SAAT MENCUCI TANGAN ?

 Cuci tangan dilakukan bila tangan jelas terlihat kotor atau terkontaminasi oleh bahan yang
mengandung protein, tangan harus dicuci dengan sabun dan air mengalir.
 Bila tangan tidak jelas terlihat kotor atau terkontaminasi, harus digunakan antiseptic
berbasis alcohol untuk dekontaminasi tangan rutin.
 Memastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan.

3. BAGAIMANA CARA MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR ?

Page | 5
1) Basahi tangan dengan air mengalir yang bersih..
2) Tuangkan 3 – 5 cc sabun cair untuk menyabun seluruh permukaan tangan.
3) Ratakan dengan kedua telapak tangan.
4) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
5) Gosok kedua telapak dan sela-sela jari.
6) Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
7) Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya.
8) Gosok dengan memutar ujung jari-jari di telapak tangan kiri dan sebaliknya.
9) Bilas kedua tangan dengan air mengalir.
10) Keringkan dengan handuk sekali pakai atau tissue towel sampai benar-benar
kering.
11) Gunakan handuk sekali pakai atau tissue towel untuk menutup kran.
Langkah- langkah tersebut dilakukan selama 40-60 detik.

Page | 6
4. BAGAIMANA CARA MENCUCI TANGAN DENGAN HAND RUB ?

1) Tuangkan 3 – 5 cc handrub berbasis alcohol untuk dapat mencakup seluruh

permukaan tangan dan jari
2) Ratakan dengan kedua telapak tangan.
3) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
4) Gosok kedua telapak dan sela-sela jari.
5) Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
6) Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya.
7) Gosok dengan memutar ujung jari-jari di telapak tangan kiri dansebaliknya.
Langkah–langkah cuci tangan tersebut dilakukan selama 20-30 detik.

Page | 7
5. LIMA MOMEN CUCI TANGAN

1) Sebelum kontak dengan pasien

2) Sebelum tindakan Aseptis
3) Setelah terkena cairan tubuh pasien
4) Setelah kotak dengan pasien
5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

6. KEWASPADAAN STANDAR (STANDARD PRECAUTIONS) UNTUK PELAYANAN

SEMUA PASIEN:
1) Kebersihan tangan / hand hygiene
2) Penggunaan APD sesuai identifikasi
3) Peralatan perawatan pasien :
a. Menanganai peralatan yang terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh, sekresi,
dan ekskresi dengan benar sehingga kulit dan mukus membran terlindungi,
mencegah baju terkontaminasi, mencegah transfer mikroba ke pasien lain dan
lingkungan.
b. Tidak memakai ulang peralatan yang telah dipakai pasien infeksius.
c. Membersihkan, mendisinfeksi, dan memproses ulang peralatan yang dapat
digunakan kembali tepat sebelum digunakan dengan pasien lain.
4) Pengendalian lingkungan
Pembersihan dan disinfeksi permukaan lingkungan, tempat tidur, peralatan disamping
tampat tidur pasien dan permukaan yang sering tersentuh.
Page | 8
 5) Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
a. Proses pencucian instrumen, disinfeksi sampai dengan sterilisasi
b. Pengelolaan linen kotor, pencucian linen kotor, pengelolaan linen bersih.
6) Kesehatan karyawan
a. Skiring
b. Vaksin
7) Penempatan pasien
Menempatkan pasien yang beresiko mengkontaminasi/ menginfeksi lingkungan.
(prosedur isolasi)
8) Hygiene respirasi/ etika batuk
9) Praktek menyuntik yang aman

7. APA YANG DIMAKSUD DENGAN ETIKA BATUK ?

Etika batuk merupakan cara untuk mengendalikan penyebaran infeksi di sumbernya.
Dengan tujuan agar tidak menularkan kepada orang sekitar dan mencegah terjadinya
penyebaran virus di udara dan lingkungan sekitar.

8. Penanganan limbah benda tajam :

a. Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam
b. Jangan meletakkan limbah benda tajam sembarang tempat
c. Segera buang limbah benda tajam kedalam container/ safety box tahan tusuk dan tahan
air dan tidak mudah dibuka lagi oleh pemakai.
d. Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai dengan dua tangan.
e. Wadah limbah benda tajam diletakkan dekat lokasi tindakan.

Page | 9
9. Bagaimana bila terjadi kecelakaan kerja mis: tertusuk jarum ?
a. Jangan panik jika terjadi tertusuk jarum
b. Bilas bagian luka tusuk dengan air mengalir selama 1 menit dan biarkan darah
mengalir keluar, jangan ditekan.
c. Berikan cairan antiseptik pada luka tusukan.
d. Laporkan kejadian tertusuk jarum kepada kepala ruang unit terkait.
10. Pelaporan kejadian pajanan :
a. Petugas terpajan wajb melaporkan kejadian pajanan kepada atasan langsung.
b. Petugas dan koordinator mengisi formulir A dan formulir B kejadian pajanan.
c. Koordinator unit melaporkan kejadian pajanan kepada Tim PPI
d. Tim PPI melaporkan kejadian pajanan secara lengkap kepada Tim K3RS untuk
dilakukan evaluasi lebih lanjut dan penanganan tindakan medis dari Dokter Rumah
Sakit.

Page | 10
11.

ALUR LUKA TUSUK JARUM

Tertusuk jarum Terpajan cairan

terkontaminasi tubuh

Cuci dengan air Segera lapor ke atasan Cuci dengan air

mengalir ( Koordinator Unit Tim PPI
mengalir
K3RS )

Buat laporan

Perawatan dokter

Pemeriksaan
laboratorium

12. BAGAIMANA CARA MEMBERSIHKAN TUMPAHAN CAIRAN INFEKSIUS?

Dengan menggunakan spilkit.
Prosedur :
1. Siapkan spill kit, alat pel.
2. Buka kotak spill kit yang berisikan:
a. Tanda pembatas tumpahan cairan infeksius
b. Larutan chlorine 0,5%
c. Air dan detergen.
d. Alat pelindung diri celemek, masker dan sarung tangan.
e. Kertas merang 2 lembar
f. Kantong plastik warna kuning
3. Pasang tanda pembatas tumpahan cairan infeksius.
4. Pakai alat pelindung diri celemek, masker dan sarung tangan.
5. Petugas membersihkan bagian permukaan yang terkena tumpahan dengan air dan detergen
menggunakan kertas merang.
6. Petugas membuang kertas merang ke dalam kantong plastik warna kuning.

Page | 11
7. Petugas melakukan desinfeksi dengan menggunakan chlorine 0,5% pada bagian
permukaan yang terkena tumpahan infeksius dengan menggunakan alat pel.
8. Petugas melepas alat pelindung diri sarung tangan dan masker dan membuangnya ke dalam
kantong plastik warna kuning.
9. Petugas menempatkan celemek, air dan detergen, larutan chlorine 0,5%, dan papan
peringatan ke dalam kotak spill kit untuk pembersihan dan desinfeksi ulang.
10. Petugas melakukan cuci tangan.

Page | 12
 SESUAI DENGAN
PERMENKES LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : P.56/Menlhk-Setjen/2015
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN TEKNIS PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DARI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pengelolaan limbah di rumah sakit Citra Husada sebagai berikut:

B3 Non B3 B3 cair/ air limbah:
semua air buangan
termasuk tinja, hasil
kegiatan pelayanan,
1. Infeksius: Benda tajam:
Non infeksius:
Tabung gas/ kontainer Patologis : yang kemungkinan
Set intravena, 1. Limbah dapur
Jarum, pisau,kaca bertekanan Jaringan, organ, mengandung
kateter, kassa bekas 2. Botol, kaleng bekas
preparat, skalpel, bagian tubuh
bekas rawat luka, 3. Kertas, karton mikrorganisme, bahan
vial/ampul ,dll
sarung tangan, dll bekas kimia beracun dan
2. Kimia: radioaktif yang
Sisa kemasan Dikembalikan pihak berbahaya bagi
desinfektan kemasan penghasil Kantong plastik
kesehatan
reagen, dll Safety box kuning
3. Farmasi:
Tempat sampah kantong
Limbah obat buangan
plastik hitam
1. Pemeriksaan
2. Keluarga pasien
penguburan IPAL
TPS Rumah Sakit

Tempat sampah kantong

plastik kuning Pihak ke III ( TPU Pakusari
Jember)

TPS Rumah Sakit

Pihak ke III (PT Pria

Mojokerto)
Page | 13
 MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

1. APA SAJA PRINSIP EVAKUASI UNTUK PETUGAS RUMAH SAKIT CITRA

HUSADA JEMBER JIKA TERJADI KEBAKARAN ?
a. Tetap tenang dan jangan panik
b. Berjalan cepat dan jangan berlari
c. Jangan membawa barang yang lebih besar dari tas kantor / tas tangan
d. Jangan kembali ke ruang kerja untuk mengambil barang berharga yang tertinggal
e. Ikuti instruksi dari Komandan Bencana dan ikuti arah evakuasi
f. Segera berkumpul di titik kumpul yang telah ditetapkan
g. Jangan kembali masuk gedung sebelum pemberitahuan lebih lanjut dari
Komandan Bencana
h. Petugas segera melaksanakan tindakan perawatan medis sesuai arahan Komandan
Bencana

BILA MELIHAT API KECIL

1. Ambil APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
2. Padamkan api dengan APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
3. Pastikan api telah padam dan tutup ruangan agar asap tidak keluar ruangan
4. Jika api telah padam, segera laporkan ke Customer Service untuk disampaikan
kepada Komandan Bencana, jika api tidak padam ikuti prosedur api besar

BILA MELIHAT API BESAR

1. Teriak “CODE RED” dan segera hubungi Customer Service di 109 untuk aktivasi
Code Red
2. Evakuasikan semua pasien di sekitar area terbakar dan ikuti prosedur evakuasi
3. Matikan semua peralatan yang menggunakan tenaga listrik dan cabut semua steker
beserta stop kontaknya
4. Jika melihat api dekat dengan pipa aliran oksigen segera laporkan ke kepala
ruangan

Page | 14
5. CARA PENGGUNAAN APAR

6. BAGAIMANA CARA PENGAKTIFASIAN CODE EMERGENCY ?

Nomor Warna Keterangan

1 Biru Cardiac Arest/Code Blue
2 Merah Kebakaran
3 Hijau Gempa Bumi
4 Abu-abu Gangguan Keamanan
5 Silver Orang yang membahayakan dengan senjata
6 Merah muda Penculikan bayi / anak
7 Oranye Tumpahan bahan berbahaya
8 Hitam Ancaman bom

a. Cara pengaktivasian semua kode emergency Rumah Sakit Citra Husada Jember sama,
yaitu menghubungi Customer Service (109) untuk memberitahu kondisi/ kejadian
yang terjadi.
b. Khusus code blue menggunakan speaker. Jika aliran listrik / telepon terganggu,
alternatif pengaktivasian kode emergency adalah dengan speaker.

Page | 15
 ALUR AKTIVASI CODE RED (KEBAKARAN)

Orang yg pertama kali
melihat kebakaran
- Teriak Code Red dan, - Petugas CS segera mengumumkan
- Hubungi Cust. Service di melalui speaker “Code Red di
109 untuk aktivasi Code Ruang X” ke seluruh unit kerja
Red dengan menyebutkan :
- Petugas CS menghubungi
 Nama terang
Komandan Bencana
 Lokasi kebakaran
 Kondisi kebakaran

Komandan Bencana memberikan

komando untuk aktivasi Tim Code Red
Ruang “X”
PEMADAMAN
- Helm merah : komando & pemadam
api
- Helm biru : evakuasi pasien
- Helm putih : evakuasi dokumen
API PADAM - Helm kuning evakuasi alat medis

API TERATASI

API SEMAKIN BESAR

Komandan Bencana melaporkan ke :

- Pimpinan RS Citra Husada
- Damkar Kab. Jember
- Bantuan ruangan lain (helm merah +
APAR)
Page | 16
 ASESMEN PASIEN

1. APA YANG DIMAKSUD DENGAN ASESMEN PASIEN?

Asesmen pasien adalah tindakan untuk menggali informasi kepada pasien yang datang
di Rumah Sakit Citra Husada yang dilakukan oleh dokter umum, dokter spesialis,
perawat, dan tenaga medis lainnya.

2. APA YANG DIMAKSUD DENGAN ASESMEN AWAL & ASESMEN ULANG

PASIEN?
a. Asesmen Awal adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dan ahli
gizi mengkaji data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.

b. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dan ahli gizi mengkaji ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.

3. SEBUTKAN ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN ?

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil penilaian status sosial, ekonomi dan psikologi
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Hasil diagnosa kerja dan atau diagnosa banding
g. Rencana tatalaksana pengobatan dan atau tindakan medis
h. Nama dan tanda tangan dokter, dokter spesialis dan atau tenaga medis lainnya.

4. SEBUTKAN ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT INAP ?

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil penilaian status sosial, ekonomi dan psikologi
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Hasil diagnosa kerja dan atau diagnosa banding
g. Rencana tatalaksana pengobatan dan atau tindakan medis
h. Nama dan tanda tangan dokter, dokter spesialis dan atau tenaga medis lainnya.

Page | 17
5. SEBUTKAN ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN IGD ?
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil penilaian status sosial, ekonomi dan psikologi
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
h. Hasil diagnosa kerja dan atau diagnosa banding
i. Rencana tatalaksana pengobatan dan atau tindakan medis
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter spesialis dan atau tenaga medis lainnya.

6. SIAPA YANG BERHAK MELAKUKAN ASESMEN PASIEN?

Profesional Pemberi Asuhan (PPA), yang meliputi dokter, bidan, perawat, gizi, dan
farmasi.

Page | 18
 PELAYANAN PASIEN

1. APA YANG DIMAKSUD DENGAN SISTEM CODE BLUE ?

Kode prosedur emergensi yang harus diaktifkan pada saat ada kejadian henti jantung di
lingkungan rumah sakit.

2. SIAPA SAJA YANG MENJADI BAGIAN DARI TIM CODE BLUE ?

Tim code blue meliputi petugas medis dan paramedic yang terlatih untuk melakukan
pertolongan terhadap keadaan gawat darurat atau cardiac arrest.

ALUR CODE BLUE RS CITRA HUSADA JEMBER

b. Siapa yang paling dekat

Jika menemui pasien tidak dengan korban segera
c. Henti Jantung/Cardiac
sadar Arrest melakukan pertolongan :
d.  Teriakkan code blue
Henti Nafas
e.  Melakukan BHD
dan
 Minta bantuan

Petugas code blue

primer melanjutkan
Tim bantuan :
f.
Jantung berdenyut  Melanjutkan BHD
g. Advance  Aktifkan Code Blue
ROSC
h. Datang melakukan dengan pengeras
(RETURN
i. OF BHD suara yang terdapat
SPONTANEOUS di depan masing-
j.
CIRCULATION)

ICU
k. IGD

Page | 19
3. MAPING AREA KODE BLUE
a. Jika ada pasien upnea di IGD, RM, CS, Poli, parkir depan, pengeras suara ada di
depan RM menggunakan trolly emergency IGD dan petugas primer adalah
petugas IGD
b. Jika ada pasien upnea di Laborat, Radiologi, gazebo penunggu, pengeras suara ada
di depan laborat menggunakan resusitasi kit bersalin dan petugas primer adalah
petugas kamar bersalin
c. Jika ada pasien upnea di OK, ICU, Recovery Room, lotus 1 sampai 5, ruang 2A1
sampai 2A4, Parkir pengunjung pengeras suara ada di depan ICU menggunakan
trolly emergency ICU dan petugas primer adalah petugas ICU
d. Jika ada pasien upnea di NS 1, Lavender 7-10, VIP,VIP II, ROSALINA 2-9,
alamanda 1-10 pengeras suara ada di depan NS 1 menggunakan resusitasi kit NS
1 dan petugas primer adalah petugas NS1
e. Jika ada pasien upnea di NS II, bagian umum dan kepegawaian, unit gizi,loundry,
gazebo penunggu pasien, kantin pengeras suara ada di depan NS II menggunakan
resusitasi kit NS II dan petugas primer adalah petugas NSII
f. Jika ada pasien upnea di NS 1, Lavender 7-10, VIP,VIP II, ROSALINA 2-9,
alamanda 1-10 pengeras suara ada di depan NS 1 menggunakan resusitasi kit NS
1 dan petugas primer adalah petugas NS1.

4. LANGKAH-LANGKAH BANTUAN HIDUP DASAR

1) Pastikan posisi aman bagi korban

- Tempatkan diatas alas yang keras
2) Cek respon
- Panggil, tepuk/goyang bahu, atau beri rangsang nyeri untuk memastikan
3) Meminta bantuan/call for help
- “code blue..code blue..code blue”..sebutkan area..segera direspon
4) Cek nadi carotis
- Maksimal 10 detik
5) Lakukan CPR (pijat jantung)
- Menentukan titik tumpu pijat jantung (2 jari diatas px/ulu hati)
- Tumpuan dengan dua tangan posisi tangan dan tubuh harus tegak lurus dengan
dada pasien
- Tekan sternum dengan kedalaman minimal 5cm (2 inchi)
- Perbandingan 30 pijatan : 2 tiupan nafas (satu/dua penolong) kompresi dada
minimal 100x/menit, selama dua menit (5 siklus)
- Berikan kesempatan dada mengembang kembali secara sempurna setelah
setiap kompresi
6) Hitung dengan suara keras
- (1234567891, 1234567892, 1234567893)
- Beri nafas 2x tiupan

Page | 20
 7) Evaluasi setiap dua menit (5 siklus)
- Cek nadi carotis selama 10 detik
- Nadi (-) lakukan CPR (Pijat Jantung)
8) Pemeriksaan kembali
- Nadi (+) check jalan nafas (away) adakah sumbatan/tidak bila ada sumbatan
dilakukan finger swap/sapuan jari
9) Cek pernafasan
- Jalan nafas (+)check pernafasan (breathing) dengan cara LDR (Lihat,
Dengar,Rasakan)
- Bila nafas (-) berikan bantuan nafas 10x/menit selama 2 menit dengan
hitungan 1000,2000,3000,4000,5000
- Cek nadi (+) nafas (+)
10) Recovery position/posisi mantap

5. APA YANG DIMAKSUD DENGAN PELAYANAN SERAGAM DI RSCH ?

Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di rumah sakit untuk mendukung dan
merespon terhadap setiap kebutuhan pasien sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang terkait

6. ALUR PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

penilaian klinis oleh DPJP

pemesanan dan permintaan darah

pengambilan darah di UTD PMI

pemberian darah kepada pasien

monitoring pasien selama transfusi

monitoring pasca transfusi

7. PRINSIP DISTRIBUSI DARAH

Prinsip rantai dingin (cool box) serta sistem tertutup (pengambilan darah tidak boleh
melibatkan keluarga)

8. PENGECEKAN DARAH SEBELUM DI TRANSFUSIKAN

- Dokter/perawat berwenang melakukan identifikasi kantong darah dan identifikasi
pasien
- Identifikasi kantong darah meliputi (jenis dan volume darah, kecocokan golongan
darah, nomor kantong darah, tanggal kadaluarsa darah, hasil uji silang, keadaan
kantong darah saat diterima,jam keluar dari UTD)

Page | 21
 - identifikasi pasien meliputi (nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis,
jenis kelamin, golongan darah)

9. MONITORING TTV UNTUK SETIAP PEMBERIAN TRANSFUSI

1) saat transfusi dimulai
2) 15 menit setelah transfusi dimulai
3) saat transfusi selesai
4) 4 jam setelah transfusi kantong darah terakhir untuk pasien rawat inap

10. GEJALA REAKSI TRANSFUSI

1) ringan (gatal)
2) sedang (cemas,gatal, palpitasi, sesak nafas ringan sakit kepala)
3) anafilaktik shock

11. PRINSIP PENANGANAN REAKSI TRANSFUSI

1) Segera hentikan transfusi
2) Pertahankan A-B-C
3) Berikan steroid dan anti histamine iv
4) Beri epineprin 0,4cc SC
5) Bila anafilaktik, lapor DPJP

12. PELAYANAN PASIEN DIKATEGORIKAN PASIEN RISIKO TINGGI

- Pasien Usia Anak
- Pasien Usia Lanjut
- Pasien Cacat
- Pasien Yang Membutuhkan Transfusi Darah
- Pasien dengan Indikasi Masuk ICU
- Pasien Dengan Penyakit Menular
- Pasien Gawat Darurat
- Pasien dengan Restrain

13. INDIKASI RESTRAIN

- Pasien yang berisiko membahayakan diri sendiri dan orang lain
- Pasien yang membutuhkan tatalaksana emergency yang berhubungan dengan
kelangsungan hidup
- Pasien yang memerlukan pengawasan dan penjagaan ketat di ruangan yang aman

14. ASESMEN NYERI TERDIRI DARI :

1) P (Provocating)
- Pencetus yang memperberat
- yang dapat menurunkan nyeri
2) Q (Quality)
- Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk atau terbakar

Page | 22
 3) R (Region/penyebaran nyeri)
- Nyeri menyebar/menjalar
4) S (Severity)
- Menghitung skala nyeri sesuai usia atau kondisi
5) T (Time/ waktu timbul dan lamanya)
- Frekuensi nyeri

15. CARA MENILAI SKALA NYERI

1) Numeric Rating Scale
2) Wong Baker Face Paint Scale
3) FLACC Scale (1-3 Tahun)

16. ASESMEN ULANG NYERI

- anti nyeri parenteral 30 menit kemudian
- anti nyeri oral 60 menit kemudian
- intervensi non farmakologi 30-60 menit
- nyeri cardiac 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat intravena
- pasca pasien operasi 6 jam dan pasca operasi 2 jam setelah tatalaksana nyeri dari
dokter anastesi

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. APA YANG ANDA KETAHUI TENTANG SASARAN KESELAMATAN

PASIEN?
Acuan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1961 tahun 2011
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high alert )
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ( cuci tangan )
6. Pengurangan risiko jatuh

2. PROSEDUR DALAM IDENTIFIKASI

1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dan pasien rawat jalan dengan tindakan /
prosedur dipasangkan gelang identitas oleh petugas
Biru muda : laki – laki
Merah muda : perempuan
2. Yang tercantum dalam gelang identitas meliputi : NAMA, TANGGAL
LAHIR dan NO. Rekam Medis
3. Identitas / penanda berupa STIKER diberikan pada kondisi tertentu
yaitu :
a. Stiker MERAH : pasien alergi

Page | 23
 b. Stiker KUNING : pasien Risiko Jatuh
c. Stiker UNGU : do not rescusitate ( DNR ) / jangan diresusitasi
4. Gelang identitas dipasang oleh petugas IGD ( bila masuk melalui IGD )
5. Gelang identitas dipasang oleh petugas Ruang Poli/ Rawat jalan ( bila masuk
melalui poli/ rawat jalan )

3. KAPAN DILAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN?

1. Sebelum memberikan obat
2. Sebelum mengambil sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan radiologi
3. Sebelum memberikan transfusi darah
4. Sebelum pemberian tindakan / prosedur

4. HAL APA SAJA YANG WAJIB DISAMPAIKAN SAAT PEMASANGAN

GELANG IDENTITAS PASIEN?
- Fungsi gelang identitas pasien
- Risiko bila tidak memakai / melepas gelang identitas
- Pasien mengingatkan petugas bila tidak menanyakan identitas pasien saat
melakukan tindakan.

5. SASARAN KOMUNIKASI EFEKTIF DI RUMAH SAKIT MELIPUTI :

a. SBAR ( Situation – Background – Assessment – Recommendation )
1. S ( Situation )
Identitas pasien dan masalah yang harus dilaporkan
Contoh : Saya melaporkan kondisi pasien...........( nama pasien,
umur )
Kondisi pasien saat ini adalah.............
Tanda vital : TD....../ Nadi........./ Suhu...........
2. B (Background )
Sebutkan riwayat penyakit pasien dan ringkasan data pasien diagnostik
masuk dan terapi yang sudah diberikan.
Contoh : Pasien masuk.....hari yg lalu dengan diagnosa.....saat itu
hasil pemeriksaan ( fisik, radiologi, laboratorium ).....
Pasien telah mendapatkan terapi .............( operasi/ obat
– obatan )
3. A (Assessment )
Sebutkanlah diagnosa / diagnose kerja untuk pasien yang bersangkutan
Contoh : Masalah / diagnose yang saya pikirkan adalah..........
4. R (Recommendation )
Sebutkanlah terapi terakhir yang telah diberikan
Contoh : Saat ini saya lakukan / berikan............atau saya
mengusulkan dilakukan / diberikan...........apakah dokter
setuju atau memiliki solusi lain?

Page | 24
 b. TbaK ( Tulis – Baca – Konfirmasi )
Petugas penerima instruksi mencatat dengan menggunakan metode
TbaK
1. TULIS instruksi yang diberikan
2. Baca kembali instruksi yang telah ditulis
3. Konfirmasi instruksi dengan cara membaca secara keseluruhan instruksi
yang telah diberikan
Eja setiap informasi yang tidak jelas atau obat LASA dengan ejaan yang
telah dibakukan di Rumah Sakit

KODE EJAAN PER ABJAD

A Alfa J Juliet S Siera

B Bravo K Kilo T Tango

C Charlie L Lima U Uniform

D Delta M Mike V Victor

E Echo N November W Whiskey

F Foxtrot O Oscar X Xray

G Golf P Papa Y Yankee

H Hotel Q Quebec Z Zulu

I India R Romeo

6. OBAT – OBATAN APA SAJA YANG TERMASUK “ HIGH ALERT

MEDICATION “ ?
1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium bikarbonat, NaCl > 90%, D40%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA ( Look Alike Sound Alike)

7. BAGAIMANA PENGELOLAAN OBAT – OBAT HIGH ALERT ?

1. Penyimpanan lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan jelas
berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High alert double check”
2. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit konsentrat harus memastikan
bahwa elektrolit pekat disimpan dilokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang
diberi wewenang.
Penyimpanan di troli emergency : IGD, ICU

Page | 25
 Penyimpanan di tas emergency : NS 1, NS2, Kaber
3. Penandaan yang jelas untuk obat – obat high alert medications :
a. Obat LASA diberi stiker LASA berwarna kuning.
b. Obat High Alert diberi stiker “High alert double check” berwarna merah
4. Penataan obat – obat high alert medications :
Penataan LASA : Penataannya tidak boleh bersebelahan dengan obat LASA lain
tetapi harus diberi selisih minimal 1 obat bukan LASA.
Penataan high alert : Penataan Obat high alert diletakkan di tempat tersendiri
terpisah dari obat lain.
5. Pengawasan obat – obat high alert medications :
Obat high alert medications yang akan digunakan oleh petugas perlu dilakukan “
double cek “ dengan cara menanyakan kembali kepada petugas lainnya.

6. APAKAH SEMUA PASIEN DILAKUKAN ASSESMEN RISIKO JATUH ?

Tidak, harus di skrining dulu
Kriteri skrining risiko jatuh :
a. Pasien > 60 tahun;
b. Pasien dengan gangguan pola berjalan;
c. Pasien yang menggunakan alat bantu berjalan;
d. Pasien dengan kelemahan tubuh;
e. Pasien dengan gangguan keseimbangan;
f. Pasien dengan gangguan kesadaran atau status mental;

7. BAGAIMANA ASSESSMENT RISIKO JATUH PASIEN

- Humpty dumpty : anak – anak
- Morse : dewasa

Page | 26
 AKSES PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

1. KAPAN DILAKUKAN SKRINING PASIEN ?

- Dilakukan saat kontak pertama, ada 2 macam DI DALAM dan DI LUAR RS

- Di DALAM RS skrining di 1Ruang Triase, oleh dokter IGD dan perawat IGD. Skrining
juga di 2Ruang Tunggu Rawat Jalan oleh Perawat PJ shif
- Di LUAR RS  via telpon dgn dokter jaga. Yang menelpon bisa 1Perawat ambulan di
lokasi penjemputan, 2Perujuk (dokter/perawat di PKM, Klinik, Praktek perorangan)
- Skrining di DALAM RS meliputi:
1. Triage (IGD)
2. Evaluasi visual/ pengamatan
3. Pemeriksaan fisik
4. Hasil pemeriksaan psikologik
5. Hasil pemeriksaan lab klinik dan/atau patologi anatomi
6. Hasil pemeriksaan radiologi
7. Diagnostik imajing sebelumnya
- Tanggap adanya keterbatasan pasien (perlu kursi roda/ brankar/ penerjemah?) liat daftar
penerjemah
- Skriningutk menentukan kebutuhan pasien sesuai dgn sumber daya RS. Ada 2
kemungkinan: 1Diterima 2Dirujuk

2. PENDAFTARAN PASIEN
- Bisa menjelaskan alur pendaftaran IGD, Rajal, Ranap
- Bagi staf pendaftaranpaham lebih detail tentang syarat pendaftaran meliputi data pasien,
beda umum/ asuransi/ bpjs pasien baru/lama, pasien ranap/ rajal
- Ada One Day Careperawatan <24jam
- Pasien di IGD menunggu penunjang lengkap, dikonsulkan spesialis, dll rata2 butuh 1-2
jam untuk pindah ruangan
- Boleh menahan pasien utk observasi di IGD s/d 8 jam
- Apabila kamar sesuai kelas tidak ada?
- Umumditawarkan kelas perawatan yg tersedia, bila tidak mau  rujuk
- Asuransi/ BPJS  informasikan untuk titip di kelas lain max 2x24 jam, bila masih tidak
tersedia  rujuk

Page | 27
3. TRIAGE
- Di RSCH pakai Australian Triage Scale harus paham ATS ada berapa derajat dll, ada
di SPO Triase dan Panduan Triase
- Dilakukan oleh dokter jaga IGD dan perawat yg terlatihmengisi lembar Triage
- Tujuan: memprioritaskan pasien sesuai dgn kegawatannya

4. PENUNDAAN PELAYANAN
- Pelayanan tertunda bisa karena faktor 1Rumah sakit dan 2Pasien/ keluarga
- Karena faktor RS cth: gangguan alat, petugas tidak di tempat, dokter tidak di tempat
- Karena faktor pasien/ keluargamenunggu persetujuan keluarga
- Beri informasi tentang penundaan dan alternatif
- Jangan lupa tulis di rekam medis, form pemberian informasi dan edukasi

5. KETERBATASAN/ HAMBATAN PELAYANAN

- Yg dimaksud: org tua, cacat fisik, keterbatasan fisik, bahasa
- Sebisa mungkin diselesaikan sendiri oleh staf ybs dgn cara komunikasi efektif, melibatkan
keluarga pasien
- Khusus bahasa mandarin, inggris, Madura  hubungi staf penerjemah bila sudah coba
komunikasi efektif tidak berhasil
- Khusus pasien tuna rungu, tuna wicara, tuna netrahubungi staf rekanan YPAC bila
sudah coba komunikasi efektif tidak berhasil
- Tiap bulan, masing-masing unit mengumpulkan form daftar hambatan

6. ICU
- Perlu tahu kriteria masuk/ keluar ICU
- Syarat transfer pasien

Page | 28
7. STAF YG BERTANGGUNG JAWAB
- Yang bertanggungjawab scr umum: DPJP
- Kalau pasien dirawat oleh beberapa dokter spesialistentukan DPJP Utama
- Cara tentukan DPJP Utama: 1yang pertama kali merawat 2yang mengelola penyakit
terparah 3kesepakatan antar dokter yg merawat
- Case managerHendrawati
- Kalau ada kasus sulit bisa minta bantuan case manager (daftar kasus yang dimaksud akan
dibagikan ke unit-unit)

8. PENOLAKAN PELAYANAN/ PENGOBATAN

- Boleh, asal ttd form penolakan tindakan kedokteran
- Tidak ada lagi istilah PULANG PAKSA, diganti PULANG ATAS PERMINTAAN
SENDIRI

9. PEMULANGAN PASIEN
- Discharge planning apa itu? Suatu perencanaan untuk merujuk atau memulangkan pasien
yang diproses sejak awal dan dapat mengikut sertakan keluarga
- Apa semua pasien dibuat discharge planning? TIDAK
- Kriteria discharge planning akan dibagi ke unit terkait
- Siapa yang bertugas membuat discharge planning? KOORDINASI antara DPJP –
PERAWAT RUANGAN – CASE MANAGER
- Kapan discharge planning dibuat? 1x24 jam setelah pasien masuk rawat inap
- Apa boleh pulang sementara? BOLEH dengan sepengetahuan dan ijin tertulis DPJP
- Pulang sementara itu <24 jam. Kalau >24 jam jadikan pulang APS
- Pulang sementara, pasien didampingi perawat unit bersangkutan utk memastikan
pemberian obat injeksi, dan asuhan lainnya
- Resume pulang dibuat rangkap 3: 1disimpan di RM 2pasien/keluarga 3penjamin/perujuk
- Resume pulang harus dibuat oleh DPJP
- Untuk pasien rawat jalan, tidak ada resume pulang, gantinya summary list

10. TRANSFER PASIEN

- Transfer ada intra RS dan antar RS
- Transfer dilaksanakan sesuai derajat tsb
- Dokumentasi intra RS form transfer
- Dokumentasi antar RS form transfer antar RS, form rujukan, form ambulan

Page | 29
- Tabel kompetensi SDM utk transfer intra RS
Pasien Petugas Keterampilan yang Dibutuhkan Peralatan Utama
Pendamping
(minimal)
Derajat 0 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
Keamanan

Derajat 0,5 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar

(orang Keamanan
tua/delirium)
Derajat 1 Perawat/Petugas Bantuan hidup dasar  Oksigen
yang Pelatihan tabung gas  Suction
berpengalaman Pemberian obat-obatan  Tiang infus portabel
(sesuai dengan Kenal akan tanda deteriorasi  Pompa infus dengan
kebutuhan pasien) Keterampilan trakeostomi dan baterai
suction  Oksimetri denyut
Derajat 2 Perawat dan Semua ketrampilan di atas,  Semua peralatan di
Petugas ditambah; atas, ditambah;
keamanan/ TPK Dua tahun pengalaman dalam  Monitor EKG dan
perawatan intensif (oksigenasi, tekanan darah
sungkup pernapasan, defibrillator,  Defibrillator
monitor)
Derajat 3 Dokter, perawat, Standar kompetensi dokter harus di  Monitor ICU portabel
dan TPK/ atas standar minimal yang lengkap
Petugas Dokter:  Ventilator dan
keamanan Minimal 6 bulan pengalaman peralatan transfer
mengenai perawatan pasien yang memenuhi
intensif dan bekerja di ICU standar minimal.
Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
Keterampilan menangani
permasalahan jalan napas dan
pernapasan, minimal level ST 3
atau sederajat.
Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat /
kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat /
kritis
(lengkapnya lihat Lampiran 1)

Page | 30
Tabel kompetensi SDM utk transfer antar RS
Pasien Petugas Peralatan Utama dan
Pendamping Keterampilan yang Dibutuhkan Jenis Kendaraan
(minimal)
Derajat 0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan High
Dependency Service
(HDS)/ Ambulan
Derajat 0,5 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/
(orang dan paramedis Ambulan
tua/delirium)
Derajat 1 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar  Kendaraan HDS/
dan perawat Pemberian oksigen Ambulan
Pemberian obat-obatan  Oksigen
Kenal akan tanda deteriorasi  Suction
Keterampilan perawatan trakeostomi  Tiang infus portabel
dan suction  Infus pump dengan
baterai
 Oksimetri
Derajat 2 Dokter, Semua ketrampilan di atas, ditambah;  Ambulan
perawat,dan Penggunaan alat pernapasan  Semua peralatan di
petugas ambulan Bantuan hidup lanjut atas, ditambah;
Penggunaan kantong pernapasan  Monitor EKG dan
(bag-valve mask) tekanan darah
Penggunaan defibrillator  Defibrillatorbila
Penggunaan monitor intensif diperlukan
Derajat 3 Dokter, perawat, Dokter:  Ambulanlengkap/
dan petugas Minimal 6 bulan pengalaman AGD 118
ambulan mengenai perawatan pasien intensif  Monitor ICU portabel
dan bekerja di ICU yang lengkap
Keterampilan bantuan hidup dasar  Ventilator dan
dan lanjut peralatan transfer
Keterampilan menangani yang memenuhi
permasalahan jalan napas dan standar minimal.
pernapasan, minimal level ST 3
atau sederajat.
Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat /
kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat /
kritis
(lengkapnya lihat Lampiran 1)

Page | 31
- Derajat pasien sebagai berikut:
- Derajat 0 :
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di unit/ rumah
sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau tenaga
medis lainnya (selama transfer).
- Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani
perawatan di Intensive Care Unit (ICU); dimana membutuhkan perawatan di ruang
rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat
didampingi oleh perawat, petugas ambulan, dan atau dokter (selama transfer).
- Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi/ intervensi lebih ketat, termasuk penanganan
kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca operasi, dan pasien yang
sebelumnya dirawat di ICU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih,
dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat/ tenaga medis lainnya).
- Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory support )
atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan dukungan/ bantuan
pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan
kegagalan multi organ; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dn
berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang intensif/ IGD paramedis
lainnya).

- Pada saat mengantar pasien, perawat pengantar disambut oleh perawat penerimaserah
terima pasien, ttv, dan obatcekulang ttv dan obatpasien dipindahkan ke bed bersama-
sama TTD di form transfer
- Saat serah terima pasien, perkenalkan nama perawat penerima kepada pasien

11. PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS (TUNA RUNGU, WICARA, DAKSA,

GRAHITA)
- Staf di pelayanan (IGD, rajal, ranap, farmasi, radiologi, gizi) mengindentifikasi adanya
pasien berkebutuhan khusus
- Staf mencoba berkomunikasi dengan membuat isyarat-isyarat atau bahasa tubuh lain
masih terkendala
- Staf minta bantuan keluarga pasien utk membantumasih terkendala
- Menghubungi CS/ Tempat Pendaftaran utk menghubungi YPAC (Yayasan Penyandang
Anak Cacat) Cabang Jember dgn contact person Bu Sukimah/ Bu Totok (08123488232)
- Staf YPAC datang memberi bantuan komunikasistaf YPAC mengisi Buku
Penggunaan Tenaga Penerjemah di CS
- Staf YPAC baru dihubungi bila usaha komunikasi dibantu keluargadan usaha komunikasi
dgn isyarat tidak berhasil

Page | 32
12. STAF PENERJEMAH
- Pasien dan keluarga hanya bisa 1 bahasa khusus sehingga timbul kesulitan komunikasi
dengan staf RS di pelayananstaf RS mengkaji kebutuhan akan staf penerjemah
- Staf di pelayanan (IGD, rajal, ranap, farmasi, radiologi, gizi) yang butuh staf
penerjemahmenghubungi CS/ Tempat Pendaftaran CS menghubungi penerjemah
yang dibutuhkan
- Penerjemah datang memberi bantuan penerjemahan  penerjemah mengisi Buku
Penggunaan Tenaga Penerjemah di CS
- Staf penerjemah hanya digunakan apabila seluruh staf yang sedang shif di unit yang
bersangkutan tidakada yang mengerti bahasa pasien

13. DAFTAR STAF PENERJEMAH

Staf Penerjemah Bahasa Madura
1. Desiyana, Amd.Kep
No. Induk Pegawai : 0911.01015
Unit Kerja : Rawat Inap
2. Moh. Gozali, Amd.Kep
No. Induk Pegawai : 0812.01035
Unit Kerja : IGD
3. Ana Sofia
No. Induk Pegawai : 0313.01006
Unit Kerja : Farmasi
4. Herry Junaedi
No. Induk Pegawai : 0514.02124
Unit Kerja : Umum dan Rumah Tangga

Staf Penerjemah Bahasa Inggris

1. Andre Kartawidjaja, B.Sc
No. Induk Pegawai : 0309.02117
Unit Kerja : Umum dan Kepegawaian
2. Zatika Budianti
No. Induk Pegawai : 1112.01068
Unit Kerja : Laboratorium
3. Nila Kurnia T, Amd.Par
No. Induk Pegawai : 0112.02082
Unit Kerja : Keuangan

Staf Penerjemah Bahasa Mandarin

1. Albert Roberty, Akp., S.Sos., MH
No. Induk Pegawai : 0808.01074
Unit Kerja : Komite Etik dan Hukum

Page | 33
 PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

1. SIAPAKAH YANG MEMBERIKAN EDUKASI PADA PASIEN DAN

KELUARGA?
Semua pemberi informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh
petugas yang kompeten ( Profesional Pemberi Asuhan ) dan dikoordinasi oleh PKRS

2. BAGAIMANA PROSEDUR PEMBERIAN INFORMASI ATAU EDUKASI

KEPADA PASIEN DAN KELUARGA ?
1. Assesmen kebutuhan edukasi
2. Pemberi Informasi dan Edukasi ( Profesional Pemberi Asuhan ) sesuai dengan
materi edukasi
3. Verifikasi mengenai pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi
4. Dokumentasi dituangkan di Form Informasi dan Edukasi

3. APA BUKTI EDUKASI TELAH DIBERIKAN KEPADA PASIEN ?

1. Ada bahan materi/leaflet yang diberikan kepada pasien atau keluarga
2. Form Informasi dan Edukasi ada didalam rekam medis pasien yang ditanda
tangani oleh pasien dan pemberi informasi

PELAYANAN BEDAH & ANASTESI

1. DARI MANA SAJA ALUR MASUK PASIEN KE KAMAR OPERASI ?

a. IGD
b. POLI
c. Ruang perawatan
d. Kaber
e. ICU

2. FORM YANG HARUS ADA SEBELUM PASIEN DIKIRIM KE KAMAR

OPERASI ?
1. Form informed consent ( persetujuan tindakan pembedahan, anestesi, dan biaya )
2. Assessment pra anestesi (edukasi ) , assessment pra bedah ( site marking )
3. Hasil pemeriksaan laborat, radiologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya,
4. Timbang terima pasien

3. BAGAIMANA MENANDAI LOKASI PERASI ?

1. Orang yang bertanggung jawab untuk memuat tanda pada pasien adalah dokter
bedah/operator yang akan melakukan tindakan.
2. Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus pada oerasi tersebut
3. Penandaan titik yang akan dioperasi harus dilakukan diruangan ( igd, poli,ruang
perwatan ) sebelum pasien dipindahkan ke ruang operasi. Pasien ikut dilibatkan
dalam keadaan terjaga dan sadar (tanpa pengaruh premedikasi )
4. Tanda berupa ” o ” dititik yang akan di operasi dengan inisial dokter

Page | 34
 5. Tanda harus dibuat dengan pena atau sepidol permanen warna hitam, dan tidak
hilang walau saat desinfeksi
6. Penandaan lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,tusukan
perkutan, atau penyisipan instrument
7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan
diagnostic, misalnya sinar-x , scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis dan gelang identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus. Termasuk sisi (laterality), struktur
multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang)

4. PROSEDUR APA SAJA YANG TIDAK MEMERLUKAN PENANDAAN?

1. Kasus organ tunggal (operasi jantung, SC, laparatomy)
2. Kasus intervensi seperti kaerisasi jantung, prosedur endoskopi
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Operasi pada membran mukosa

5. APAKAH ITU “ SURGICAL SAFETY CHECKLIST “ ?

surgical safety checklist adalah tindakan standart operasi yang meliputi pembacaan
dan pengisian formulir sing in yng dilakukan sebelum pasien dianestesi . time out
yang dilakukan sesaat sebelum tindakan incisi dan sign out setelah tindakan operasi
selesai. proses ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.

MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL’s

1. APA YANG ANDA KETAHUI TENTANG 3 SASARAN MDGS ?

a. Sasaran I : Penurunan Angka Kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu
( PONEK )
b. Sasaran II : Penurunan angka kesakitan HIV / AIDS
c. Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

2. BAGAIMANA PONEK DI RUMAH SAKIT CITRA HUSADA ?

Rumah Sakit Citra Husada mempunyai Tim PONEK untuk melakukan pelayanan
obstetri neonatal emergency komprehensif dengan tipe pelayanan kelas C

Pasien yang tidak bisa ditangani akan dilakukan rujukan ke Rumah

Sakit lain yang mempunyai tipe kelas diatas C dan mempunyai MOU
dengan Rumah Sakit Citra Husada

Page | 35
 3. BAGAIMANA BILA ADA PASIEN DENGAN KASUS HIV / AIDS DAN TB DI
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA ?
Dilakukan rujukan ke Rumah Sakit lain yang mempunyai MOU dengan Rumah Sakit
Citra Husada ( RSUD dr. Soebandi dan RS Paru )

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

1. BAGAIMANA CARA RS MENGATUR PERMINTAAN INFORMASI TENTANG

DATA MEDIS PASIEN PADA PIHAK KETIGA?(ASURANSI ATAU KELUARGA)
RS mempunyai kebijakan yang mengatur permintaan informasi tentang data medis pada
pihak ketiga dengan cara mengajukan permintaan tertulis menggunakan formulir
permintaan informasi medis yang disediakan RS.

2. BAGAIMANA CARA RS MELINDUNGI BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

DARI KERUSAKAN DAN PENYALAHGUNAAN?
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan
mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan
layanan kepada pasien tersebut dan kepada manajemen yang terkait dengan
keadministrasian dan pengelolaan rekam medis dengan pengaturan sesuai keperluannya
dan terbatas

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

1. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Insiden Keselamatan Pasien meliputi :
1) Kondisi Potensial Cedera (KPC)
2) Kejadian Tidak Cedera (KTC) ,
3) Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
4) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan
5) Kejadian Sentinel.
b. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua keadaan yang berpotensi menimbulkan
cedera pada pasien.
Contoh :
1) DC Shock tidak berfungsi
2) Jumlah SDM di pelayanan UGD /ICU yang kurang.
3) Bahan / obat yang ditempatkan di tempat lain tanpa ada etiket nama bahan/obat.

Page | 36
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu kesalahan karena melaksanakan tindakan
(commission) atau tidak melaksanakan tindakan (ommision) yang seharusnya
dilaksanakan pada pasien , tetapi tidak menimbulkan cedera.
Contoh :
1) salah transfusi darah tetapi tidak ada reaksi alergi.
2) Salah memberi obat ke pasien dan sudah diminum tetapi tidak menimbulkan
reaksi apa-apa / alergi.
d. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss adalah suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission) yang mempunyai potensi bahaya namun akhirnya tidak
terjadi cedera, kerusakan ataupun kerugian pada pasien, karyawan, pengunjung dan
atau asset rumah sakit, karena proses tersebut telah disela atau dibatalkan.
Contoh :
1) Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi tetapi tidak timbul cedera ( chance )
2) Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan ( prevention )
3) Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi / dosis lethal, tetapi diketahui, dan
diberikan diberikan antidotenya ( mitigation )
e. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Adverse Event (AE) adalah suatu kejadian
yang tidak diharapkan karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
(omission). Bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien yang mempunyai
potensi timbulnya cedera, kerusakan atau kerugian pada pasien, karyawan,
pengunjung dengan / tanpa melibatkan asset rumah sakit (peralatan medis maupun non
medis, bangunan, lingkungan).
Contoh :
1) pasien meninggal mendadak
2) pasien jatuh dengan patah tulang
3) reaksi alergi akibat transfusi atau obat-obatan
4) kesalahan pemberian obat
5) kerusakan alat medis pada saat dilakukan tindakan medis
6) dll.
f. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
Kejadian sentinel :
1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh diri
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

Page | 37
 3) Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
4) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
g. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Kebutuhan perbekalan farmasi disediakan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit Citra Husada.
Untuk kejadian darurat yang memerlukan penanganan segera, kebutuhan perbekalan farmasi
disediakan dalam troli emergensi dan emergensi kit. Berikut penyebaran troli
emergensi/emergensi kit di RS Citra Husada:

No Unit Jenis
1. IGD Troli emergensi
2. ICU Troli emergensi
3. OK Troli emergensi
4. NS1 Emergensi kit
5. NS2 Emergensi kit
6. Kaber Emergensi kit

Troli emergensi/emergensi kit dikunci oleh apoteker dengan tali kunci khusus. Jika
memerlukan perbekalan farmasi, kunci dipotong untuk membuka dan mengambil perbekalan
farmasi.

Pengelolaan troli emergensi/emergensi kit:

a. Setiap penggunaan mengisi formulir
b. Apoteker menerima formulir, mengganti perbekalan farmasi dan mengunci kembali
c. Apoteker mengecek troli emergensi/emergensi kit setiap bulan

KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN STAF

1. BAGAIMANA ALUR PROSES PENERIMAAN KARYAWAN DI RSCH?

Alur proses penerimaan karyawan:
 seleksi penerimaan karyawan melalui tes tulis
 test praktek / asuhan keperawatan (untuk tenaga keperawatan)
 psikotes dan tes kesehatan
 wawancara akhir
2. ORIENTASI KARYAWAN DI RSCH
Orientasi yang diberikan kepada seluruh karyawan baru :
a. Orientasi Umum, dengan materi : Gambaran RS, Peraturan Perusahaan, Pengelolaan
Keuangan, Service Excellent, PPI, BHD, Patient Safety
b. Orientasi Khusus  dilaksanakan selama Masa Orientasi Karyawan baru di masing-
masing unit kerjanya selama 3 (tiga) bulan

Page | 38