PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG

ILIR
PUSKESMAS ABAB
Jl. Raya Betung Selatan Kecamatan Abab Kabupaten PALI 31315
E-Mail : ababpuskes@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABAB

KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
NOMOR : 800/ /SK/PKMABAB/2023

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PUSKESMAS ABAB KABUPATEN PALI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA YANG ESA

KEPALA PUSKESMAS ABAB,

Menimbang : a. bahwa pimpinan puskesmas dan penanggungjawab

upaya puskesmas menunjukkan kepemimpinan
melaksanakan strategi, mendelgasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas dan memberikan
pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai tata
nilai, visi, misi, tujuan puskesmas;
b. bahwa perlu ditetapkan kriteria yang jelas dalam
menentukan pemberian delegasi wewenang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b di atas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Abab
tentang Pendelegasian Wewenang Puskesmas Abab
Kabupaten PALI;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor
4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABAB TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PUSKESMAS ABAB
KABUPATEN PALI.
KESATU : Pendelegasian wewenang adalah pendelegasian tugas
dan wewenang yang diberikan bilamana pimpinan atau
penanggung jawab upaya puskesmas sedang tidak
berada di tempat karena alasan dinas luar, cuti, izin
atau sakit.
KEDUA : Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan atau
penanggung jawab upaya puskesmas wajib melakukan
pendelegasian tugas dan wewenang kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas.
KETIGA : Kriteria pendelegasian wewenang Puskesmas Abab
sebagaimana terlampir pada keputusan ini.
KEEMPAT : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai
kebutuhan dan peruntukkannya serta diatur dalam
standar operasional prosedur yang ditetapkan
kemudian.
KELIMA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
 anggaran Puskesmas Abab.

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Abab
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS ABAB,

DEWI SUSILAWATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABAB
NOMOR : 800/ /SK/PKMABAB/2023
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
PUSKESMAS ABAB

PENDELEGASIAN WEWENANG PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS ABAB KABUPATEN PALI TAHUN 2023

A. Pendelegasian wewenang adalah pendelegasian wewenang bilamana

pimpinan atau penanggungjawab program sedang tidak berada di tempat
karena alasan dinas luar, cuti, izin, atau sakit, termasuk pendelegasian
wewenang medis karena keterbatasan jumlah tenaga medis yang ada di
puskesmas.

B. Pendelegasian wewenang sebagai pelaksana harian Kepala Puskesmas

didasarkan pada penunjukkan dari Kepala Puskesmas kepada petugas
dengan kriteria sebagai berikut:
1. Kepala Tata Usaha;
2. Penanggungjawab Upaya;

C. Manfaat dan Pendelegasian Tugas Wewenang

1. Manfaat Pelimpahan Wewenang
a. Pelimpahan wewenang memungkinkan sub-bagian atau bawahan
mempelajari sesuatu yang baru dan memperoleh kesempatan untuk
melakukan sesuatu yang baru tersebut.
b. Bahwa pelimpahan wewenang mendorong tercapainya keputusan
yang lebih cepat dalam berbagai hal.
c. Penyelesaian pekerjaan akan dapat dilakukna dengan lebih cepat
sekiranya pelimpahan wewenang tersebut berjalan sebagaimana
mestinya dan diberikan kepada orang yang bertanggung jawab.
2. Pendelegasian sebagai pelaksana harian Kepala Puskesmas, ditunjuk
kepada petugas dengan kriteria sebagai berikut:
a. Memiliki kompetensi yang cukup;
b. Tidak mengganggu dalam pelaksanaan tupoksinya;
c. Memiliki sumber daya yang memadai;
 d. Bertanggung jawab terhadap pemberi delegasi wewenang.
3. Rincian tugas dari pelimpahan wewenang dokter ke bidan di ruang
pelayanan KIA-KB, adalah:
a. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
b. Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan.
c. Mengisi rekam medis.
d. Menulis resep obat (internal) sesuai konsultasi dengan dokter.
e. Pemeriksaan ANC dan PNC.
f. Penyuntikan KB.
g. Lepas dan pasang implant.
h. Pemeriksaan IVA.
4. Rincian tugas dari pelimpahan wewenang dokter ke perawat di ruang
pelayanan umum dan ruang pelayanan lansia adalah:
a. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
b. Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan.
c. Mengisi rekam medis.
d. Menulis resep obat (internal) sesuai konsultasi dengan dokter.
e. Membuat surat pemintaan pemeriksaan laboratorium internal sesuai
instruksi dokter.
5. Rincian tugas dari pelimpahan wewenang dokter gigi ke perawat gigi
adalah:
a. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
b. Mengisi rekam medis.
c. Menulis resep obat (internal) sesuai konsultasi dengan dokter.
d. Pencabutan gigi tetap anterior dengan anestesi infiltrasi.
e. Pencabutan akar gigi tanpa pembedahan.
f. Pencabutan gigi susu.
g. Pembersihan karang gigi (scalling).

6. Rincian tugas dan pelimpahan wewenang Penanggung jawab Farmasi ke

Staf Farmasi adalah
a. Menerima resep dari pasien
b. Menyiapkan obat sesuai dengan resep
c. Menyerahkan obat kepada pasien dengan pemberian informasi obat.
7. Pelimpahan tugas dan wewenang pelaksanaan kegiatan UKM dapat di
tugaskan oleh kepala puskesmas kepada petugas lain yang berkompeten
terkait pelaksanaan kegiatan tersebut.

Ditetapkan di : Abab
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS ABAB,

DEWI SUSILAWATI
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG
ILIR
PUSKESMAS ABAB
Jl. Raya Betung Selatan Kecamatan Abab Kabupaten PALI 31315
E-Mail : ababpuskes@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elta Dwi Yulianti, A.Md.Kes
NIPPPK : 199707012023212005
Jabatan : Analis Kesehatan Puskesmas Abab
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan
tersebut di bawah ini untuk melakukan pemeriksaan Laboratorium PP Test,
Pemeriksaan Gula Darah, Pemeriksaan Golongan Darah, Pemeriksaan Hemoglobin,
dan Kolesterol pada saat petugas laboratorium tidak berada di tempat.

NO. NAMA PETUGAS JABATAN

1. Asfemi, A.Kep Perawat Puskesmas
2. Dara Ronaris Am.Keb Bidan Puskesmas

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat dan bidan sesuai jadwal piket di
Puskesmas.
Demikian surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Abab, 2023

Pemberi Pendelegasian Wewenang Penerima Pendelegasian Wewenang

Elta Dwi Yulianti, A.Md.Kes Asfemi, Am.Kep

Nipppk.199707012023212005

Kepala Puskesmas Abab

Dewi Susilawati, Am.Keb

NIP.197711122007012008
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG
ILIR
PUSKESMAS ABAB
Jl. Raya Betung Selatan Kecamatan Abab Kabupaten PALI 31315
E-Mail : ababpuskes@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nita Zahrawati, Amd. Farm
NIP : 1996092220360220022
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Abab
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan
tersebut di bawah ini untuk melakukan peresepan, tata cara meracik dan mengemas
obat, tata cara memberi etiket, penyerahan obat pada saat petugas farmasi tidak berada
di tempat.

NO. NAMA PETUGAS JABATAN

1. Putri Hardinanti, Amd.Farm Staf Farmasi

2. Rizki Novitasari, S.Farm Staf Farmasi

3. Lika Satriyani, S.Farm Staf Farmasi IGD

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada staf farmasi sesuai jadwal piket di
Puskesmas.
Demikian surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Abab, 2023

Pemberi Pendelegasian Wewenang Penerima Pendelegasian Wewenang

Nita Zahrawati, Amd. Farm Rizki Novita Sari, S.Farm

NIP.1996092220360220022
Kepala Puskesmas Abab
 Dewi Susilawati, Am.Keb
NIP.197711122007012008
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG
ILIR
PUSKESMAS ABAB
Jl. Raya Betung Selatan Kecamatan Abab Kabupaten PALI 31315
E-Mail : ababpuskes@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Metty Melani Lestari, Am.Kep
NIP : 199605262019022001
Jabatan : Ahli Gizi Puskesmas Abab
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada bidan tersebut di
bawah ini untuk melakukan konseling ibu hamil, konseling calon pengantin pada saat
ahli gizi tidak berada di tempat.

NO. NAMA PETUGAS JABATAN

1. Fitri, Am.Keb Bidan Puskesmas

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada bidan sesuai jadwal piket di Puskesmas.
Demikian surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Abab, 2023

Pemberi Pendelegasian Wewenang Penerima Pendelegasian Wewenang

Metty Melani Lestari, Am.Kep Fitri, Am.Keb

NIP.199605262019022001
Kepala Puskesmas Abab

Dewi Susilawati, Am.Keb

NIP.197711122007012008
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG
ILIR
PUSKESMAS ABAB
Jl. Raya Betung Selatan Kecamatan Abab Kabupaten PALI 31315
E-Mail : ababpuskes@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Miranti Vetty Irana
NIP : 199205072022032008
Jabatan : Dokter Umum di Ruang Pemeriksaan Lansia Puskesmas
Abab
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan
tersebut di bawah ini untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesis,
pemeriksaan kesehatan, pembuatan diagnosa, dan pemberian terapi pada saat dokter
tidak berada di tempat.

NO. NAMA PETUGAS JABATAN

1. Dwi Pratiwi, Am.Kep Perawat Puskesmas

2.

3.

4.

5.

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat dan bidan sesuai jadwal piket di
Puskesmas.
Demikian surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Abab, 2023

Pemberi Pendelegasian Wewenang Penerima Pendelegasian Wewenang

dr. Miranti Vetty Irana Dwi Pratiwi, Am.Kep

NIP.199205072022032008 NIP.199605142019022001
 Kepala Puskesmas Abab

Dewi Susilawati, Am.Keb

NIP.197711122007012008
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG
ILIR
PUSKESMAS ABAB
Jl. Raya Betung Selatan Kecamatan Abab Kabupaten PALI 31315
E-Mail : ababpuskes@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Miranti Vetty Irana
NIP : 199205072022032008
Jabatan : Dokter Umum di Ruang KIA-KB Puskesmas Abab
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada bidan tersebut di
bawah ini untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesis, pemeriksaan
kesehatan, pembuatan diagnosa, pemberian terapi, penyuntikan KB pada saat dokter
tidak berada di tempat.

NO. NAMA PETUGAS JABATAN

1. Yunida, Am.Keb Bidan Koordinator Puskesmas

2.

3.

4.

5.

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat dan bidan sesuai jadwal piket di
Puskesmas.
Demikian surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Abab, 2023

Pemberi Pendelegasian Wewenang Penerima Pendelegasian Wewenang

dr. Miranti Vetty Irana Yunida, Am.Keb

NIP.199205072022032008 NIP.198006232006042022
 Kepala Puskesmas Abab

Dewi Susilawati, Am.Keb

NIP.197711122007012008
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG
ILIR
PUSKESMAS ABAB
Jl. Raya Betung Selatan Kecamatan Abab Kabupaten PALI 31315
E-Mail : ababpuskes@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ade Juliastri
NIP : 199407222022032012
Jabatan : Dokter Umum di Ruang Pemeriksaan Umum Puskesmas
Abab
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat tersebut di
bawah ini untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesis, pemeriksaan
kesehatan, pembuatan diagnosa, pemberian terap pada saat dokter tidak berada di
tempat.

NO. NAMA PETUGAS JABATAN

1. Lisnawaty, Am.Kep Perawat Puskesmas

2.

3.

4.

5.

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat dan bidan sesuai jadwal piket di
Puskesmas.
Demikian surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Abab, 2023

Pemberi Pendelegasian Wewenang Penerima Pendelegasian Wewenang

dr. Ade Juliastri Lisnawaty, Am.Kep

NIP.199407222022032012 NIP.197810282008012006
Kepala Puskesmas Abab

Dewi Susilawati, Am.Keb

NIP.197711122007012008
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG
ILIR
PUSKESMAS ABAB
Jl. Raya Betung Selatan Kecamatan Abab Kabupaten PALI 31315
E-Mail : ababpuskes@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Istiqomah Nur Oktariana
NIP : 199210242019022001
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Abab
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada anamnesis,
pemeriksaan kesehatan, pembuatan diagnosa, pemberian terapi, maupun melakukan
tindakan medik kepada pasien sesuai dengan kompetensi dan prosedur standar
pelayanan kesehatan pada saat dokter gigi tidak berada di tempat.

NO. NAMA PETUGAS JABATAN

1. Dian Selasi, A.Md.Kes Perawat Gigi Puskesmas

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat gigi di Puskesmas.

Demikian surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Abab, 2023

Pemberi Pendelegasian Wewenang Penerima Pendelegasian Wewenang

drg. Istiqomah Nur Oktariana Dian Selasi, A.Md.Kes

NIP.199210242019022001
Kepala Puskesmas Abab
Dewi Susilawati, Am.Keb
NIP.197711122007012008