SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KINERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama Lengkap : SERI TETTI M. SIAGIAN NIP.198002022021212003
2. Tempat /tgl .Lahir : Lumban Pinasa , 02 Februari 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja ( PPPK )
6. Jabatan Fungsional : Guru Kelas Ahli Pertama
7.Pangkat/Golongan : IX
8. Pada Instansi : Dinas Pendidikan
9. Masa kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10.Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500,-
Mulai 01 Januari 2021
11.Alamat/Tempat tinggal: Singkamjulu Kecamatan Nassau Kabupaten Toba

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.disamping jabatan utama tersebut , bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0,-
b.mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. 0,-
c.mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal

No Tanggungan Pekerjaan / Keterangan
Kelahiran perkawinan Sekolah (AK , AT ,
( Umur ) AA )
1 Bintasa Lumbantoruan 13 Desember 20 Agustus Petani Suami
1969 1998
2 Imelda Lumbantoruan 03 April - Mahasiswa Anak
1999 Kandung
3 Abdi Kristopani 25 Mei 2012 - Pelajar Anak
Lumbantoruan Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila krterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ),
Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku , dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Nassau, Februari 2021

Yang menerangkan ,

Seri Tetti M. Siagian

NIP. 1980020220212003