KLINIK MABARROT HASYIMIYAH

MANYAR – GRESIK
Akta Notaris :DR.H.Suyanto,SH.,M.H.,M.KN.No.49/Tahun 2020
Sekretariat : Jl. Ky. Sahlan 1 No. 21 Manyar - Gresik 61151, Telp : 031 – 3992-8461

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA KLINIK MABARROT HASYIMIYAH

MANYAR DENGAN RS.FATHMA MEDIKA

TENTANG PERJANJIAN PEMENUHAN MAKANAN DAN MINUM PASIEN

DI RUANG RAWAT INAP KLINIK MABARROT HASYIMIYAH MANYAR

NOMOR:KMHM/1985/GRSK/VII/2023

Pada hari ini tanggal Tujuh Oktober Dua Ribu dua puluh Tiga ,Kami yang bertanda
tangan dibawah ini

1. Nama : dr.Muhammad Atabik

NIP : 1016001
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Mabarrot Hasyimiyah Manyar
Alamat : Jl.Kyai Sahlan 1 NO.21

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Mabarrot Hasyimiyah Manyar
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama :
Jabatan :
Alamat : Jl.Pendopo NO.45 Area Sawah/Kebun Sembayat Kec.
Manyar Kab. Gresik

Dalam Hal ini Bertindak untuk dan atas nama Ahli Gizi, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan dan minuman bagi pasien
diruang rawat inap Klinik Mabarrot Hasyimiyah Manyar , Maka Kedua belah pihak
Sepakat untuk melaksanakan kerjasama pemenuhan makanan dan minuman bagi
psien dengan ketentuan syarat syarat sebagai berikut :
 PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyidiakan makanan dan minuman

pasien di ruang rawat inap Klinik Mabarrot hasyimiyah manyar yang sesuai standart
kecukupan gizi bagi pasien dalam rangka membantu penyembuhan pasien di rawat
inap

Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap adalah untuk

pemenuhan kebutuhan gizi pasien rawat inap dalam rangka mempercepat proses
penyembuhan

PASAL 2

LINGKUP KERJASAMA

Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :

1. Pemenuhan makanan pasien rawat inap di Klinik Mbarrot Hasyimiyah

manyar.
2. Pemenuhan makanan pasien rawat inap selama perjanjian ini berlaku.
3. Pemenuhan makanan pasien rawat inap selama perawatan harus melalui
pemantauan dan pemeriksaan ahli gizi Klinik Mabarrot Hasyimiyah
Manyar.
4. Pemenuhan makanan pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan pesanan
harian.

PASAL 3

HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan/paket makanan pasien rawat
inap setiap hari kepada pihak kedua
b. Melakukan pemantauan dan pemeriksaan pengolahan makanan pasien
rawat inap setiap hari kepada pihak kedua sebelum dikirim ke Klinik
Mabarrot Hasyimiyah Manyar
c. Melakukan pembayaran atas pemesanan kebutuhan makanan pasien
rawat inap setiap bulan kepada pihak kedua
 d. Meminta kepada pihak kedua untuk mengganti paket pesanan apabila
pemesanan makanan pasien rawat inap tidak sesuai dengan kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan maka pihak pertama berhak
melakukan pembatalan pemesanan

2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan pasien rawat inap setiap hari kepada Pihak
Pertama
b. Mengantar makanan pasien rawat inap sebanyak 3 kali sehari kepada
Pihak Pertama dalam kemasan (tempat ) yang sudah direkomendasikan
Ahli gizi Klinik Mabarrot Hasyimiyah Manyar
c. Pemenuhan makanan pasien rawat inap diantar tepat waktu 1 jam
sebelum jadwal pemberian makanan pasien rawat inap serta dalam
kondisi kemasan ( tempat ) yang sudah direkomondasikan ahli gizi Klinik
Mabarrot Hasyimiyah Manyar
d. Menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan rentang waktu
perjanjian
e. Mengganti paket pemesanan makanan pasien rawat inap apabila
pemesanan tidak sesuai dengan kesepakatan

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku 07 Oktober 2023 sebagai awal dimulainya
pelaksanaan pemenuhan makanan pasien rawat inap Klinik Mabarrot
Hasyimiyah Manyar sampai 07 Oktober 2024
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati, maka belah pihak
akan menempuh jalan musyawaroh
3. Perjanjian ini bisa diperpanjang setelah ada evaluasi dari pihak pertama

PASAL 6
KETENTUAN LAIN–LAIN
1. Hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan
diatur dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
 2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan atau
pejabat baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua

PASAL 7

KETENTUAN PENUTUP

1. Tiap lembar yang merupakan bagian surat perjanjian ini, setelah dibaca
diparaf oleh Kedua Belah Pihak pada sudut kanan bawah.
2. Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dibubuhi materi cukup
pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama

DITETAPKAN : MANYAR

PADA TANGGAL : 07 Oktober

2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ahli Gizi Penanggung Jawab Klinik Mabarrot
Hasyimiyah Manyar

……………………. dr.MUHAMMAD ATABIK

NIP :1016001

Direktur RS.Fathma Medika

dr.H.Asluchul Alif, M.Kes.,M.M.,M.HP.

NIP :