Formulir

Laporan Tugas
PENGKAJIAN RIWAYAT MENYUSUI

Data Peserta

Nama :

NIM :

Kelas :
Tanggal dan tempat :
Pendampingan
Ibu menyusui

Data Klien

Nama Ibu :

Alamat :

Nomor HP Ibu :

Nama Bayi :

Tanggal lahir & Umur Bayi :

Kontak menyusui ke :
 FORMULIR KAJIAN RIWAYAT MENYUSUI
Tanggal Konsultasi:
Nama Ibu: Nama Bayi:
Usia / Tanggal lahir: Usia/Tanggal lahir:
Alasan Konsultasi :

(1) Pemberian Makan Bayi Sekarang

- ASI, susu lain (formula, susu sapi, lainnya)
- Frekuensi menyusui
- Lama menyusui
- Satu atau kedua payudara
- Menyusui saat malam hari
- Jumlah dan frekuensi pemberian susu lain
- Cairan lain sebagai tambahan ASI (kapan mulai,
apa saja, jumlah, frekuensi)
- Makanan lain sebagai tambahan ASI (kapan
mulai, apa saja, jumlah, frekuensi)
- Penggunaan Botol/Empeng & cara
membersihkannya
(2) Kesehatan dan Perilaku Bayi
- KMS (berat lahir, berat sekarang, pertumbuhan)

- Prematur / Kembar
- BAK (frekuensi, warna)
- BAB (frekuensi dan konsistensi/kepadatan)
- Perilaku (makan, tidur, menangis)
- Penyakit
- Kelainan
(3) Kehamilan, Kelahiran dan Pemberian Makan Awal
- ANC/Perawatan Kehamilan (dilakukan dimana,
dengan siapa)
- Diskusi tentang pemberian makan saat ANC
- Persalinan, IMD, Menyusui dalam 1 jam pertama
- Rawat Gabung
- Makanan prelaktal bayi
- Bantuan menyusui setelah melahirkan

- Sampel Formula yang diberikan kepada Ibu

(4) Kondisi Ibu dan KB
- Kesehatan termasuk gizi dan obat-obat
- Kebiasaan kopi, alkohol, merokok, narkoba
- Kondisi payudara
- KB
- Motivasi menyusui

(5) Pengalaman Menyusui Bayi/ Anak Sebelumnya

- Jumlah anak sebelumnya
- Berapa yang disusui dan berapa lama
- Menyusui eksklusif atau campur
- Pengalaman menyusui/pemberian makanan lain
- Penggunaan botol dan Alasan Pemberian
(6) Situasi Keluarga dan Sosial
- Situasi pekerjaan
- Keadaan ekonomi, pendidikan
- Sikap dan Perilaku keluarga (ayah bayi, nenek,
saudara, teman) terhadap menyusui
- Bantuan perawatan anak di rumah

(7) Interpretasi KMS

- Pertumbuhan sesuai kurva referensi
- Pertumbuhan tidak sesuai kurva referensi
 LEMBARAN BANTUAN PENGAMATAN MENYUSUI

Tanda Menyusui Berjalan Baik Tanda Mungkin Ditemukan Kesulitan

IBU
□ Ibu tampak sehat □ Ibu tampak sakit atau depresi
□ Ibu tampak rileks dan nyaman □ Ibu tampak tegang dan tak nyaman
□ Terlihat tanda bonding ibu-bayi □ Tidak ada kontak mata ibu-bayi
BAYI
□ Bayi tampak sehat □ Bayi tampak mengantuk atau sakit
□ Bayi tampak tenang dan rileks □ Bayi tampak gelisah atau menangis
□ Bayi mencari payudara (rooting) bila □ Bayi tidak mencari payudara (rooting)
lapar
PAYUDARA
□ Payudara tampak sehat □ Payudara tampak merah, bengkak, nyeri
□ Ibu mengatakan tidak ada rasa sakit □ Ibu mengatakan payudara/puting sakit
□ Payudara ditopang dengan baik oleh jari □ Payudara ditopang dengan jari di
yang jauh dari puting daerah areola
□ Puting menonjol, lentur □ Puting datang, terbenam
POSISI BAYI
□ Telinga dan badan bayi dalam satu garis □ Leher dan kepala bayi terputar
lurus
□ Bayi dipegang dekat badan ibu □ Bayi tidak dipegang dekat badan ibu
□ Seluruh badan bayi ditopang □ Hanya leher dan kepala bayi ditopang
□ Bayi mendekat ke payudara, hidung □ Bayi mendekat ke payudara, hidung
berhadapan dengan puting tidak berhadapan dengan puting
PELEKATAN BAYI
□ Tampak lebih banyak areola di atas bibir □ Tampak lebih banyak areola di bawah
bibir
□ Mulut bayi terbuka lebar □ Mulut bayi tidak terbuka lebar
□ Bibir bawah terputar keluar □ Bibir bawah terputar kedalam
□ Dagu bayi menempel pada payudara □ Dagu bayi tidak menempel pada
payudara
MENGISAP
□ Isapan lambat, dalam dengan jeda □ Isapan dangkal dan cepat
□ Pipi membulat saat mengisap □ Pipi tertarik kedalam waktu mengisap
□ Bayi melepaskan payudara saat selesai □ Ibu melepaskan bayi dari payudara
□ Ibu merasakan tanda refleks oksitosin □ Tidak tampak tanda oksitosin yang jelas

Waktu yang diperlukan untuk menyusu :

;
 REKAPITULASI DAN KESIMPULAN
KONDISI KLIEN DAN KETERAMPILAN MEMBANTU
1. Tantangan utama berdasarkan kajian riwayat menyusui

2. Pikiran/Perasaan/Perbuatan keliru yang ditemukan

3. Keterampilan mendengarkan dan mempelajari yang digunakan

4. Pujian yang diberikan

5. Informasi relevan dengan bahasa sederhana dan kalimat positif yang diberikan

6. Saran yang diberikan (bukan perintah)

7. Bantuan praktis yang diberikan

8. Tatalaksana yang diberikan untuk membantu tantangan menyusui yang dihadapi