Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UBA ANTONA NASUTION

Tempat, tanggal lahir : SURODINGIN, 11 OKTOBER 1987
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S1 – PENDIDIKAN BIOLOGI
Alamat : SIGORBUS JAE KEC. BARUMUN BARU
Nomor Telp./Handphone : 0852-7013-2361
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan AHLI
PERTAMA – GURU IPA
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan)
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti
Identitas Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-
meterai;
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Padang Lawas, 11 Oktober 2023

Pelamar,

UBA ANTONA NASUTION

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UBA ANTONA NASUTION

Tempat dan Tanggal Lahir : SURODINGIN, 11 OKTOBER 1987

Agama : ISLAM

Alamat : SIGORBUS JAE KEC. BARUMUN BARU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padang Lawas, 11 Oktober 2023

Pelamar,

UBA ANTONA NASUTION

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UBA ANTONA NASUTION

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: SURODINGIN, 11 OKTOBER 1987
: ISLAM
: INDONESIA
: S1 - PENDIDIKAN BIOLOGI
: SIGORBUS JAE
KECAMATAN BARUMUN BARU
KAB. PADANG LAWAS
: 0852-7013-2361

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Padang Lawas, 11 Oktober 2023

Pelamar,

UBA ANTONA NASUTION

1
0
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UBA ANTONA NASUTION

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: SURODINGIN, 11 OKTOBER 1987
: ISLAM
: INDONESIA
: S1 – PENDIDIKAN BIOLOGI
: SIGORBUS JAE
KECAMATAN BARUMUN BARU
KABUPATEN PADANG LAWAS
: 0852-7013-2361

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padang Lawas, 11 Oktober 2023

Pelamar,

UBA ANTONA NASUTION