MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH JEMBER

SMP MUHAMMADIYAH 9 WATUKEBO
TERAKREDITASI
NSS : 20404246086
NPSN : 20523913
Alamat : Jl. KottaBlater Km. 3 Watukebo, Ambulu, Jember, 68172 Phone/Fax. (0336) 882154
Email ; smpdahlan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NBM :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat rumah :
Unit Sekolah :
Sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa siap untuk menjadi tenaga pendidik/kependidikan pada SMP
………………….. selama 4 (empat) tahun kedepan terhitung mulai ………., dan tidak akan
keluar/bekerja ke instansi lain tanpa ada persetujuan dari yayasan dan persyarikatan
Muhammadiyah.
Bila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, maka siap menerima sangsi dan tidak diakui
bahwa pernah mengabdi sebagai tenaga pendidik/kependidikan pada SMP ……………………...
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan atau
pihak manapun.
Watukebo, 12 Agustus 2023
Mengetahui, Yang Menyatakan
Kepala SMP Muhammadiyah 9 Watukebo

……………………………… ………………………………….
NBM. NBM.
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH JEMBER
SMP MUHAMMADIYAH 9 WATUKEBO
TERAKREDITASI
NSS : 20404246086
NPSN : 20523913
Alamat : Jl. KottaBlater Km. 3 Watukebo, Ambulu, Jember, 68172 Phone/Fax. (0336) 882154
Email ; smpdahlan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUTFI WASILAH, S.Pd.
NBM : 1393776
Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 23 Januari 1980
Alamat rumah : RT. 3 RW. 4 Dusun Krajan, Desa Andongsari Kec. Ambulu
Unit Sekolah : SMP Muhammadiyah 9 Watukebo
Sebagai : Guru Bahasa Inggris
Dengan ini menyatakan bahwa siap untuk menjadi tenaga pendidik/kependidikan pada SMP
Muhammadiyah 9 Watukebo selama 4 (empat) tahun kedepan terhitung mulai 12 Agustus 2023, dan
tidak akan keluar/bekerja ke instansi lain tanpa ada persetujuan dari yayasan dan persyarikatan
Muhammadiyah.
Bila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, maka siap menerima sangsi dan tidak diakui
bahwa pernah mengabdi sebagai tenaga pendidik/kependidikan pada SMP Muhammadiyah 9
Watukebo.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan atau
pihak manapun.
Watukebo, 12 Agustus 2023
Mengetahui, Yang Menyatakan
Kepala SMP Muhammadiyah 9 Watukebo

MOH. NOVAN EKO HS, S.Pd. M.Pd. LUTFI WASILAH, S.Pd.

NBM. 972 635 NBM. 1393776
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH JEMBER
SMP MUHAMMADIYAH 9 WATUKEBO
TERAKREDITASI
NSS : 20404246086
NPSN : 20523913
Alamat : Jl. KottaBlater Km. 3 Watukebo, Ambulu, Jember, 68172 Phone/Fax. (0336) 882154
Email ; smpdahlan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ESTU WIDYA SAFITRI
NBM : 1401833
Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 13 Maret 1993
Alamat rumah : RT. 3 RW. 10 Dusun Krajan, Desa Andongsari Kec. Ambulu
Unit Sekolah : SMP Muhammadiyah 9 Watukebo
Sebagai : Tenaga Administrasi
Dengan ini menyatakan bahwa siap untuk menjadi tenaga pendidik/kependidikan pada SMP
Muhammadiyah 9 Watukebo selama 4 (empat) tahun kedepan terhitung mulai 12 Agustus 2023, dan
tidak akan keluar/bekerja ke instansi lain tanpa ada persetujuan dari yayasan dan persyarikatan
Muhammadiyah.
Bila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, maka siap menerima sangsi dan tidak diakui
bahwa pernah mengabdi sebagai tenaga pendidik/kependidikan pada SMP Muhammadiyah 9
Watukebo.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan atau
pihak manapun.
Watukebo, 12 Agustus 2023
Mengetahui, Yang Menyatakan
Kepala SMP Muhammadiyah 9 Watukebo

MOH. NOVAN EKO HS, S.Pd. M.Pd. ESTU WIDYA SAFITRI

NBM. 972 635 NBM. 1401833
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH JEMBER
SMP MUHAMMADIYAH 9 WATUKEBO
TERAKREDITASI
NSS : 20404246086
NPSN : 20523913
Alamat : Jl. KottaBlater Km. 3 Watukebo, Ambulu, Jember, 68172 Phone/Fax. (0336) 882154
Email ; smpdahlan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JONI PANCA WARNA
NBM : 1325149
Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 9 Juni 1996
Alamat rumah : RT. 1 RW. 5 Dusun Krajan, Desa Andongsari Kec. Ambulu
Unit Sekolah : SMP Muhammadiyah 9 Watukebo
Sebagai : Tenaga Administrasi
Dengan ini menyatakan bahwa siap untuk menjadi tenaga pendidik/kependidikan pada SMP
Muhammadiyah 9 Watukebo selama 4 (empat) tahun kedepan terhitung mulai 12 Agustus 2023, dan
tidak akan keluar/bekerja ke instansi lain tanpa ada persetujuan dari yayasan dan persyarikatan
Muhammadiyah.
Bila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, maka siap menerima sangsi dan tidak diakui
bahwa pernah mengabdi sebagai tenaga pendidik/kependidikan pada SMP Muhammadiyah 9
Watukebo.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan atau
pihak manapun.
Watukebo, 12 Agustus 2023
Mengetahui, Yang Menyatakan
Kepala SMP Muhammadiyah 9 Watukebo

MOH. NOVAN EKO HS, S.Pd. M.Pd. JONI PANCA WARNA

NBM. 972 635 NBM. 1325149