SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Surveior Lembaga Akreditasi Mutu Fasyankes
Indonesia (LAMFI) yang telah mendapatkan izin untuk melakukan Survey Akeditasi di
Puskesmas Kalibunder Kota Sukabumi Jawa Barat pada tanggal 04, 05, dan 06 Oktober 2023

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan Survey Akreditasi mencakup antara
lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan
observasi dan diskusi,

a. Akan saya jaga kerahasiaannya,

b. Dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan
informasi dari kegiatan-kegiatan di atas kepada pihak atau orang lain dengan cara
apapun, yang memungkinkan teridentifikasikan atau terkaitnya klinik ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat,

Sukabumi, 04 Oktober 2023

Bambang Heryanto, SKM, M. Epid (KETUA)

dr. Aziza Ariyani, Sp.PK (ANGGOTA)

Menara Salemba, Jl. Salemba Raya No.5, Paseban, Senen, Jakarta Pusat, 10440, website lamfi.id, HP: 081398840320