5.

Buku Tamu Umum Sekolah

Setiap tamu umum yang datang ke sekolah terkait

masalah pendidikan diberikan Buku Tamu untuk
mencatat nama, jabatan, dan tujuan kedatangannya
atau pesan dan kesan terhadap pendidikan di sekolah.
Tamu umum seperti Kepala Desa, Camat, dari
Puskesmas, dll.
 BUKU TAMU UMUM

IDENTITAS TAMU UMUM

NO. HARI, TGL, PERMASALAHAN SARAN DAN KETR.
KUNJUNGAN NAMA DAN NIP JABATAN TANDA TANGAN KUNJUNGAN HARAPAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
1 0 1 2 3 6 0 0 2 0 3 7

BUKU TAMU UMUM & KHUSUS SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 37 MATARAM

STATUS SEKOLAH : NEGERI
KELURAHAN : DASAN AGUNG BARU
KECAMATAN : SELAPARANG
KABUPATEN : KOTA MATARAM
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
6. Buku Tamu Khusus Sekolah
Tamu-tamu khusus seperti Kepala Dinas Dikpora,
Kepala UPTD Dikpora, pengawas TK/SD dan lain-lain
perlu juga disiapkan buku Tamu Khusus untuk
mencatat perihal kehadirannya, tujuannya, pesan, dan
kesan terhadap masalah yang terkait dengan
pendidikan/ sekolah. Lihat contoh formatnya pada
halaman berikut ini!
 BUKU KHUSUS

HARI, TGL, IDENTITAS TAMU KHUSUS PERMASALAHAN SARAN DAN

NO. KUNJUNGAN HARAPAN
NAMA DAN NIP JABATAN TANDA TANGAN KUNJUNGAN KETR
1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KUNJUNGAN KOMITE SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

67
7. Buku Kunjungan Komite Sekolah

Setiap kehadiran Komite Sekolah pada jam dinas

atau diluar jam dinas sekolah dicatat juga perihal
kehadirannya terkait dengan tugas atau fungsinya
sebagai komite sekolah. Perhatikan contoh bentuk
format buku kunjungan komite sekolah berikut ini.

68
 BUKU KUNJUNGAN KOMITE SEKOLAH

HARI, TGL, IDENTITAS KOMITE SEKOLAH PERMASALAHAN SARAN DAN

NO. KUNJUNGAN HARAPAN KETR.
NAMA DAN NIP JABATAN TANDA TANGAN KUNJUNGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KUNJUNGAN
ORANG TUA/WALI MURID

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

70
8. Buku Kunjungan Orang Tua/ Wali Siswa

Kunjungan orang tua/ wali siswa ke sekolah perlu

juga dicatat perihal kehadirannya terkait masalah
kelangsungan proses pendidikan peserta didik.
Permasalahan kehadirannya dicatat pada buku
Kunjungan Orang Tua/ Wali Siswa.

71
 BUKU KUNJUNGAN ORANG TUA/ WALI MURID

HARI, TGL, IDENTITAS ORANG TUA/WALI MURID PERMASALAHAN SARAN DAN

NO. KETR.
KUNJUNGAN NAMA DAN NIP JABATAN TANDA TANGAN KUNJUNGAN HARAPAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU AGENDA
SURAT KELUAR DAN MASUK

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

73
9. Buku Agenda Surat Keluar Masuk

Berbagai macam dan jenis surat yang dikeluarkan

Kepala Sekolah dan surat-surat yang masuk dari
instansi –instansi dan lembaga-lembaga sosial/humas
tentang permasalahan pendidikan dicatat pada Buku
Agenda Surat Keluar Masuk.

74
 A.SURAT-SURAT MASUK
Nomor Alamat Nomor Nomor
Tanggal Perihal
Urut Berkas Pengirim Surat Petunjuk Paket
 B.SURAT-SURAT KELUAR
Nomor Alamat Nomor Nomor
Tanggal Perihal
Urut Berkas Pengirim Surat Petunjuk Paket
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KEGIATAN SOSIAL

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

77
10. Buku Kegiatan Sosial

Keikutsertaan warga sekolah dalam kegiatan-

kegiatan yang bersifat sosial/kemasyarakatan seperti
gotong royong di lingkungan desa/kelurahan
membangun tempat ibadah, membersihkan selokan
dari sampah, penyantunan terhadap anak yatim dan
orang tua jompo, dll. Kegiatan-kegiatan sosial tersebut
dicatat di Buku Kegiatan Sosial sebagaimana contoh
bentuk bukunya di halaman berikut ini !

78
 BUKU KEGIATAN SOSIAL

Nama Sekolah : ___________________________________

Alamat Sekolah : ___________________________________
Tahun Pelajaran : ___________________________________

TEMPAT MANFAAT
No. HARI, TANGGAL NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN KETERANGAN
KEGIATAN KEGIATAN
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU INVENTARIS
UNDANGAN SOSIAL
KEMASYARAKATAN
(HUMAS)

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

80
11. Buku Inventaris Undangan Sosial Kemasyarakatan /Humas

Surat-surat undangan dari masyarakat sekitar untuk

warga sekolah ikut berpartisipasi memberikan sumbangan
berupa dana, pikiran, dan tenga dicatat dan
didokumetnasikan. Termasuk juga surat undangan
kematian dan resepsi pernikahan didokumentasikan
sebagai bukti forto folio Humas warga sekolah. Contoh
bentuk format lihat pada halaman berikut!

81
 INVENTARIS UNDANGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN/
HUBUNGAN KEMASYARAKATAN

PENGIRIMAN NOMOR
NO HAL UNDANGAN TANGGAL TEMPAT KEGIATAN KETERANGAN
UNDANGAN UNDANGAN
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PROGRAM UKS/PKHS

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

83
11. Buku Program UKS dan PKHS
Bentuk program UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
dan PHKS (Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat)
antara lain contohnya adalah.
1. Budaya Sadar Gizi
1.1 Penyuluhan tentang makanan empat sehat
lima sempurna dengan menggunakan poster-
poster atau LCD Laptop.
1.2 Mendaftarkan atau mencatat berbagai jenis
makanan serta kandungan vitamin-vitamin
dalam makanan tersebut.
1.3 dll.

2. Lingkungan Sehat
Jenis kegiatannya seperti:
2.1 Membuat bak sampah
2.2 Membersihkan lingkungan sekolah dan rumah
secara rutin
2.3 Membiasakan diri membuang sampah pada
tempatnya atau bak sampah
2.4 Membakar sampah yang sudah menumpuk di
lubang sampah / penampungan sampah
2.5 Melakukan penanaman pohon di sekitar
sekolah atau rumah
2.6 dll

84
3. Hidup Sehat dan Bersih
Jenis kegiatannya seperti:
3.1 Penyuluhan tentang manfaat hidup bersih dan
sehat dengan menggunakan poster-poster atau
film dari LCD Laptop seperti poster atau Film
cara menggosok gigi, mencuci tangan, dll.
3.2 Mempraktikkan cara menggosok gigi yang
baik, mencuci tangan, dll.
3.3 dll.

4. Hidup Aktif dan Kreatif

Jenis kegiatannya seperti:
4.1 Aktif berolahraga
4.2 Aktif memelihara kesehatan diri dan
lingkungan
4.3 Kreatif membuat alat-alat kebersihan
lingkungan
4.4 dll.

85
 PELAKSANAAN PROGRAM UKS (USAHA KESEHATAN SEKOLAH)
DAN PKHS (PENDIDIKAN KETERAMPILAN HIDUP SEHAT)

TANGGAL SASARAN YANG

NO. PROGRAM JENIS KEGIATAN ALAT DAN SUMBER EVALUASI KET
PELAKSANAAN INGIN DICAPAI

1. ……………… 1. ……………… - FIL LCD - Lisan

2. ……………… 2. ……………… - Poster - Tertulis
1 … sd ….. ……….. 20... Budaya Sadar Gizi
3. ……………… 3. ……………… - Buah-Buahan

1. ……………… 1. ……………… - Lingkugnan Sekitar - Perbuatan

2. ……………… 2. ……………… - Film LCD - Lisan
2 … sd ….. ……….. 20... Lingkungan Sehat
3. ……………… 3. ……………… - Gambar - tertulis
 PELAKSANAAN PROGRAM UKS (USAHA KESEHATAN SEKOLAH)
DAN PKHS (PENDIDIKAN KETERAMPILAN HIDUP SEHAT)

TANGGAL SASARAN YANG

NO. PROGRAM JENIS KEGIATAN ALAT DAN SUMBER EVALUASI KET
PELAKSANAAN INGIN DICAPAI

1. ……………… 1. ……………… - Lingkugnan Sekitar

Hidup bersih dan 2. ……………… 2. ……………… - Film LCD
3 … sd ….. ……….. 20... Sda
Sehat 3. ……………… 3. ……………… - Gambar

1. ……………… 1. ……………… - Lingkugnan Sekitar

Hidup aktif dan 2. ……………… 2. ……………… - Film LCD
4 … sd ….. ……….. 20... Sda
kreatif 3. ……………… 3. ……………… - Gambar

5 - Dll - - - - -
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PROGRAM 10 K
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

88
13. Buku Program 10 K
13.1 Kedisiplinan
Uraian kegiatannya adalah penyuluhan tentang:
a. Disiplin masuk dan pulang sekolah
b. Disiplin mengikuti pelajaran
c. Disiplin berpakaian
d. Disiplin belajar di rumah sesuai jadwal belajar
e. Disiplin mengikuti segala kegiatan ekstra
kurikuler
13.2 Ketertiban
Uraian kegiatannya penyuluhan tentang:
a. Memelihara ketertiban kelas/sekolah
b. Tidak bermain-main di dalam kelas dan di luar
sekolah
c. Tidak mengganggu kelas lain yang sedang
belajar
d. dll
13.3 Kerukunan
Uraian kegiatannya penyuluhan tentang:
a. Saling menghargai antar teman yang berbeda
agama, suku, dan adat dalam satu kelas/ sekolah
b. Tidak mengejek atau mengganggu teman yang
mempunyai kelainan fisik, dll
c. dll.
13.4 Kebersihan
Uraian kegiatannya yaitu penyuluhan tentang:

89
 a. Memelihara kebersihan kelas/ sekolah
b. Membuang sampah pada bak sampah dan
tempat penampungan sampah serta membakar-
nya
c. Memelihara kebersihan diri dan pakaian
d. dll
13.5 Kerindangan
Uraian kegiatannya yaitu penyuluhan tentang:
a. Manfaat penghijauan di sekitar halaman
sekolah
b. Tidak menebang atau merusak pepohonan
disekitar sekolah
c. Melakukan penanaman pohon pelindung di
sekitar sekolah
d. Dll
13.6 Kekeluargaan
Uraian kegiatannya seperti penyuluhan tentang:
a. Warga sekolah merupakan suatu keluarga
b. Saling menolong antar warga sekolah yang
membutuhkan
c. dll.
13.7 Dan Program 10 K lainnya yang harus diperan
kan serta dilaksanakan

90
 PELAKSANAAN PROGRAM 7 K
TAHUN PELAJARAN: 20 ….. / 20 …..

JENIS URAIAN TANGGAL PEMBINA/ SUMBER

No. KELAS HASIL
PROGRAM 7 K KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANA DANA
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PELAKSANAAN
PROGRAM PESANTREN KILAT

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

92
14. Buku Pelaksanaan Program Pesantren Kilat
Kegiatan pesantren kilat biasa diadakan pada
Bulan Suci Ramadhan setiap tahunnya. Materi-materi
kegiatan pesantren kilat adalah terkait dengan upaya
peningkatan keimanan dan ketakwaan peserta didik.
Materi-materinya seperti:
a. Pembelajaran ilmu tajwid dan tadarrusan baca Al-
Qur’an
b. Menghafal ayat-ayat pendek (Juz’amma)
c. Pelaksanaan Sholat berjama’ah lima waktu dan
Sholat sunah Tarawih serta Witir
d. Belajar berpidato/berdakwah, dan sebagainya

Contoh bentuk Buku Pelaksanaan Pesantren Kilat

dapat dilihat pada halaman berikut!

93
 PELAKSANAAN PROGRAM PESANTREN KILAT
TAHUN PELAJARAN: 20 ….. / 20 …..

JENIS PROGRAM URAIAN TANGGAL PEMBINA/ SUMBER

No. KELAS HASIL
PESANTREN KILAT KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANA DANA

.………., ………….…………. 20…

Kepala Sekolah

_________________________
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KEGIATAN
APEL UPACARA BENDERA

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

95
15. Buku Kegiatan Apel Upacara Bendera

Pelaksanaan upacara bendera di sekolah setiap

hari senin dan PHBN perlu juga direncanakan dan
dilaksanakan dengan baik. Lihat contoh bentuk
formatnya pada halaman berikutnya.!

96
 KEGIATAN UPACARA BENDERA
TAHUN PELAJARAN: 20 ….. / 20 …..

JENIS PEMBINA PESERTA KESIMPULAN ISI PESAN DAN

No. TANGGAL KETERANGAN
UPACARA BENDERA UPACARA UPACARA KESAN PEMBINA

………., …..……….…………. 20…

Kepala Sekolah

_________________________
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PIKET SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

98
16. Buku Piket Sekolah

Kegiatan piket sekolah setiap hari yang

dilaksanakan oleh guru-guru/pegawai secara bergilir
dan terjadwal perlu dicatat pelaksanaannya sesuai
contoh format di halaman berikut ini.!

99
 PELAKSANAAN PIKET SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN: 20 ….. / 20 …..

WAKTU URAIAN KEGIATAN TANDA

No. HARI/TANGGAL PETUGAS PIKET CATATAN KEJADIAN
(Pukul) PIKET TANGAN
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU EVALUASI
PROGRAM SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

101
17. Buku Evaluasi Program Sekolah

Pelaksanaan program sekolah yang telah

disusun oleh Kepala Sekolah bersama Dewan Guru/
Pegawai atau bersama Komite Sekolah pada setiap
akhir tahun pelajaran perlu diadakan evaluasi. Hal-hal
yang dievaluasi terkait setiap butir program dengan
kendala yang dihadapi dan tingkat keberhasilanya.
Contoh bentuk Buku Program Sekolah dapat dilihat
halaman berikut ini.!

102
 EVALUASI PROGRAM SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN: ___________________
HARI, TANGGAL PELAKSANAAN HASIL KETERANGAN RENCANA
NO PROGRAM SEKOLAH YANG DIEVALUASI
EVALUASI EVALUASI EVALUASI TINDAK LANJUT
1 1. RKS dan RKAS, bidang:
2 1.1. Kesiswaan
3 1.2. Kurikulum dan kegiatan pembelajaran
1.3. Pendidikan tenaga kependidikan serta
4
pengembangannya
5 1.4. Sarana dan prasarana

6 1.5. Kuangan dan pembiayaan

7 1.6. Budaya dan lingkungan sekolah
8 1.7. PSM (Peran Serta Masyarakat)
9 1.8. MBS (Manajemen Berbasis Sekolah)
2. Program lain-lain
10 2.1 ………………………….
11 2.2 ………………………….
12 2.3 ………………………….

………., …..……….…………. 20…

Kepala Sekolah

_________________________
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU TINDAK LANJUT

PROGRAM SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

104
18. Buku Tindak Lanjut Program Sekolah
Setelah diadakan evaluasi terhadap program
sekolah yang sudah dilaksanakan disimpulkan
beberapa kendala atau permasalahan yang
menyebabkan program sekolah tidak dapat berjalan
dengan baik dan menghasilkan hasil pelaksanaan
program yang kurang maksimal. Kepala sekolah
bersama Dewan Guru/Pegawai dan Komite Sekolah
merencanakan langkah-langkah perbaikan dan
pemograman dan pelaksanaannya dengan kata lain
akan diadakan tindak lanjut terhadap program
sekolah.

Contoh bentuk formatnya, lihat di halaman berikut

ini!

105
 TINDAK LANJUT PROGRAM SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN: 20 ….. / 20 …..

PELAKSANAAN TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB HASIL TINDAK

NO JENIS PROGRAM
TANGGAL URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN LANJUT

………., ………….…………. 20…

Kepala Sekolah

_________________________
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU INVENTARISASI
PERPUSTAKAAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

107
19. Buku Inventarisasi Perpustakaan Sekolah
Buku-buku fiksi dan non fiksi yang ada di sekolah
harus diinventarisasi dalam Buku perpustakaan Sekolah.
Buku-buku fiksi tersebut adalah yang didrop dari dana
DAK Mutu, dan dibeli dari dana BOS. Contoh Buku
Inventaris Perpustakaan dapat dilihat pada halaman
berikut ini!

108
 INVENTARISASI PERPUSTAKAAN SEKOLAH

Nomor Jenis buku Sumber Buku Tanggal

Penyusun/ Tahun Banyak
Judul buku Penerbit DAK Lain- Dibeli/
Urut Agenda Pengarang terbit fiksi Non fiksi Buku BOS DOS
buku lain Diterima
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PEMINJAMAN
PERPUSTAKAAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

110
20. Buku Pinjaman Perpustakaan Sekolah

Bentuk Buku Peminjaman Sekolah oleh warga

sekolah/peserta didik dapat dilihat pada halaman
berikut ini!

111
 REKAPITULASI PEMINJAMAN PERPUSTAKAAN
TAHUN PELAJARAN : 20… / 20 …

IDENTITAS
PEMINJAMAN PENGEMBALIAN
KEANGGOTAAN BANYAK
NO JUDUL BUKU YANG DIPINJAM
NOMOR EKSEMPLAR
NAMA TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF
ANGGOTA
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PROFIL SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

113
21. Buku Profil Sekolah
Buku buku profil Sekolah yang sangat sederhana
dapat dilihat. Contohnya pada halaman berikut ini!

114
 PROFIL SEKOLAH

A. KEBERADAAN
1. Nama Sekolah :
2. Alamat :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten :
5. Provinsi :
6. Di buka Tahun :
7. NSS :
8. NIS :
9. Nomor Sertifikat :
10. Lingkungan Sekolah :
11. Status Sekolah :
12. Jenis Sekolah :
13. Luas Pekarangan Sekolah :

B. SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH

1. Unit Sekolah : Unit
2. Ruang Kelas/Belajar : Ruang
3. Ruang Guru/Pegawai : Ruang
4. Ruang Perkantoran : Ruang
5. Perpustakaan Sekolah : Ruang
6. Rumah Dinas Guru : Ruang
7. WC Sekolah : Ruang
8. Ruang UKS/PKHS : Ruang
9. Ruang Koperasi Sekolah : Ruang

C. KEBERADAAN GURU/PEGAWAI
1. Kepala Sekolah : Orang
2. Guru PNS/Guru Tetap : Orang
a. Guru Kelas : Orang
b. Guru Penjaskes : Orang
c. Guru Agama : Orang

115
 3. Guru Honorer/GTT : Orang
a. Guru Kelas : Orang
b. Guru Penjaskes : Orang
c. Guru Bahasa Arab : Orang
d. Guru Bahasa Inggris : Orang
e. Pengelola Perpustakaan Sekolah : Orang
c. Guru Bahasa Arab : Orang
4. Penjaga Sekolah : Orang

D. KEBERADAAN PESERTA DIDIK TAHUN AJARAN 20 / 20

Jumlah Peserta Didik Seluruhnya : Orang dengan rincian
 Laki-Laki : Orang
 Perempuan : Orang

E. JUMLAH SISWA

Tahun I II III IV* V* VI*

L P L P L P L P L P L P

L = Laki-Laki; P = Perempuan
* Berlaku untuk SD/MI

F. ANGKA PENDAFTARAN SISWA BARU

Angka Pendaftar Jumlah Diterima
Tahun
L P L P

G. PRESTASI SISWA
G.1 HASIL UAS/UAN
Mata Pelajaran
Tahun
Matematka Bhs.Indonesia IPA IPS PKN ……….
 116
G.2 NILAI RATA-RATA PER KELAS (TAHUN TERAKHIR)
Mata Pelajaran
Tahun
Matematka Bhs.Indonesia IPA IPS PKN ……….
I
II
III
IV*
V*
VI*

H. ANGKA MENGULANG KELAS

Tahun I II III IV* V* VI*

L P L P L P L P L P L P

……………….., ………………………. 20…

Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah

………………………….. ……..…………………………………..
NIP.

117
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

B. ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH

YANG BERSIFAT KHUSUS

118

15
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1. ADMINISTRASI PROGRAM
PEMBELAJARAN

119

15
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

KALENDER PENDIDIKAN
&
ANALISA KALENDER PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

120
 KALENDER PENDIDIKAN
DAN
ANALISA KALENDER PENDIDIKAN

Kalender pendidikan merupakan hal pokok dalam dunia

pendidikan, Kalender pendidikan yang disusun pemerintah
setiap tahun harus dianalisa oleh setiap Kepala SD/MI
bersama guru untuk menentukan :
1. Jumlah hari masuk sekolah setiap semester
2. Jumlah hari belajar efektif setiap semester
3. Jadwal pelaksanaan mid semester dan semester
4. Pembuatan program tahunan (semester I dan II) serta
pembuatan silabus setiap mata pelajaran untuk masing-
masing kelas dan Guru mata pelajaran
5. Untuk menghitung alokasi waktu/jam tiap mata
pelajaran

Ketika pelaksanaan penilaian kinerja Kepala SD/MI

setiap tahun dan penilaian akreditasi sekolah setiap 2 atau 3
tahun yang dicari dan dinilai oleh Asesor adalah formatdan
isi hasil analisa kalender pendidikan bukan kalender
pendidikan saja. Oleh karena itu kalender pendidikan harus
dianalisa. Pada halaman berikut terdapat contoh cara-cara
menganalisa kalender pendidikan.

121
 KALENDER PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 20…. / 20 ….

A.SEMESTER I
JULI OKTOBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Sekolah : hari Hari Masuk Sekolah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

AGUSTUS NOVEMBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Sekolah : hari Hari Masuk Sekolah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

SEPTEMBER DESEMBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Sekolah : hari Hari Masuk Sekolah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

KETERANGAN:
1. Jumlah Hari Masuk Sekolah Semester I : Hari
2. Jumlah Hari Efektif PBM Semester I : Hari
3. Pelaksanaan Mid Semester I : Tanggal ……. s/d ………… 20…
4. Pelaksanaan Sumatif Semester I : Tanggal ……. s/d ………… 20…
5. Pelaksanaan Pembagian Raport Semester I : Tanggal ……. s/d ………… 20…
6. …………… = Hari Pertama Masuk Sekolah Semester I
7. …………… = Hari Libur Umum (PHBI dan PHBN)
8. …………… = Hari Libur Khusus/Cuti Bersama
9. …………… = Hari – hari Libur Bulan Ramadhan
10. …………… = Hari – hari Libur Selama Hari Raya Idul Fitri dan Adha
11. …………… = Hari – hari Libur Ulangan Semester I

122
B. SEMESTER II
JULI OKTOBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Sekolah : hari Hari Masuk Sekolah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

AGUSTUS NOVEMBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Sekolah : hari Hari Masuk Sekolah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

SEPTEMBER DESEMBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Sekolah : hari Hari Masuk Sekolah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

KETERANGAN:
1. Jumlah Hari Masuk Sekolah Semester II : Hari
2. Jumlah Hari Efektif PBM Semester II : Hari
3. Pelaksanaan Mid Semester II : Tanggal ……. s/d ………… 20…
4. Pelaksanaan Sumatif Semester II : Tanggal ……. s/d ………… 20…
5. Pelaksanaan Pembagian Raport Semester II : Tanggal ……. s/d ………… 20…
6. …………… = Hari Pertama Masuk Sekolah Semester I
7. …………… = Hari Libur Umum (PHBI dan PHBN)
8. …………… = Hari Libur Khusus/Cuti Bersama
9. …………… = Hari – hari Libur Ulangan Semester II

123
 HASIL ANALISA KALENDER PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 20 ..… / 20……
TENTANG ALOKASI HARI BELAJAR EFEKTIF
SEMESTER : 1 (PERTAMA)
HARI-HARI MASUK SEKOLAH JUMLAH HARI
NO BULAN/TAHUN KETERANGAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU MASUK
JULI 20. … Ulangan Umum
AGUSTUS 20. … Semester I:
SEPTEMBER 20. … ……….. s/d ….….. 20…
OKTOBER 20. … Bagi Raport :
NOVEMBER 20. … ………………. 20
DESEMBER 20. …
JUMLAH HARI … Hari … Hari … Hari … Hari … Hari … Hari
SEMESTER II (KEDUA)
HARI-HARI MASUK SEKOLAH JUMLAH HARI
NO BULAN/TAHUN KETERANGAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU MASUK
JANUARI 20. … Ulangan Umum
PEBRUARI 20. … Semester II:
MARET 20. … ……….. s/d ….….. 20…
APRIL 20. … Bagi Raport :
MEI 20. … ………………. 20
JUNI 20. …
JUMLAH HARI … Hari … Hari … Hari … Hari … Hari … Hari ……. Hari Efektif
JUMLAH HARI MASUK
… Hari … Hari … Hari … Hari … Hari … Hari ……. Hari Efektif
SMSTER I + SMESTER II
………, …………………. 20 …..
Kepala Sekolah

NIP
 HASIL ANALISA KALENDER PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 20 ..… / 20……
TENTANG ALOKASI WAKTU TIAP AMTA PELAJARAN KELAS …. SEMESTER ……

JADWAL HARI UNTUK SETIAP MATA PELAJARAN DAN

JUMLAH JAM DALAM
BANYAK JAMNYA
NO MATA PELAJARAN
SATU MINGGU TIAP SATU MINGGU TIAP
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU
MATA PELAJARAN MATA PELAJARAN

1 ..… JAM ..… JAM

2 ..… JAM ..… JAM
3 ..… JAM ..… JAM
4 ..… JAM ..… JAM
5 ..… JAM ..… JAM
6 ..… JAM ..… JAM
7 ..… JAM ..… JAM
8 ..… JAM ..… JAM
9 ..… JAM ..… JAM
10 ..… JAM ..… JAM
11 ..… JAM ..… JAM

………, …………………. 20 …..

Kepala Sekolah

NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

JADWAL PELAJARAN SEKOLAH

SEMUA KELAS

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

126
 STRUKTUR KURIKULUM PENDIDIKAN UMUM

Penyusun jadwal pelajaran harus mengacu atau berpedoman pada

ketentuan yang berlaku yaitu Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22
tahun 2006 tentang standar isi. Di dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional
tersebut telah dijelaskan pada bagian struktur kurikulum pendidikan umum
tentang struktur kurikulum setiap jenjang sekolah umum
Struktur kurikulum SD/MI meliputi substansi pembelajaran yang
ditempuh dalam satu jenjang kelas VI, Struktur kurikulum SD/MI disusun
berdasarkan Standar Kompetensi Lulusan (SKL) dan standar kompetensi Mata
Pelajaran dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Kurikulum SD/MI memuat 8 mata pelajaran, Muatan Lokal, dan
pengembangan diri seperti tertera pada tabel di halaman berikut!
 Muatan lokal merupakan bagian kurikuler untuk mengembangkan
kompetensi yang disesuaikan dengan diri khas dan potensi daerah,
termasuk keunggulan daerah, yang materinya tidak dapat dikelompokkan
ke dalam mata pelajaran yang ada. Substansi muatan lokal ditentukan oleh
saatuan pendidikan.
 Pengembangan diri bukan merupakan mata pelajaran yang harus diasuh
oleh guru. Pengembangan diri bertujuan untuk memberikan kesempatan
kepada peserta didik untuk mengembangkan dan mengekspresikan diri
sesuai dengan kebutuhan, bakat, dan minat setiap peserta didik sesuai
dengan kondisi sekolah. Kegiatan pengembangan diri dipasilitasi dan atau
dibimbing oleh konseler, guru, atau tenaga kependidikan yang dapat
dilakukan dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler. Kegiatan pengembangan
diri dilakukan melalui kegiatan pelayanan konseling yang berkenan dengan
masalah diri pribadi dan kehidupan sosial, belajar, dan pengembangan
karir peserta didik.
b. Substansi mata pelajaran IPA dan IPS pada SD/MI merupakan “IPA
terpadu” dan “IPS terpadu”
c. Pembelajaran kelas I, II dan III dilaksanakan melalui pendekatan tematik,
sedangkan pada kelas IV, V, dan VI dilaksanakan melalui pendekatan mata
pelajaran
d. Jam pembelajaran untuk setiap mata pelajaran dialokasikan sebagaimana
tertera dalam struktur kurikulum
e. Alokasi waktu satu jam pembelajaran adalah 35 menit untuk setiap mata
pelajaran
f. Minggu efektif dalam satu mata pelajaran (2 semester) adalah 34 s/d 38
minggu.

127
 A.Tabel Struktur Kurikulum SD/MI
Kelas dan Alokasi Waktu
Komponen
I II III IV, V, DAN VI
A. Mata Pelajaran
1. Pendidikan Agama 3
2. Pendidikan Kewarga Negaraan 2
3. Bahasa Indonesia 5
4. Matematika 5
5. IPA atik 4
6. IPS Tem 3
7. SBK 4
8. Penjaskes 4
B. Muatan Lokal 2
C. Pengembangan diri 2*1)
Jumlah Jam 26 27 28 32
*) Ekuivalen 2 jam pembelajaran

B.Tabel Struktur Kurikulum SMP/MTS

Kelas dan Aloksi Waktu

Komponen
VII VIII IX
A. Mata Pelajaran 2 2 2
1. Pendidikan Agama 2 2 2
2. Pendidikan Kewarga Negaraan 4 4 4
3. Bahasa Indonesia 4 4 4
4. Bahasa Inggris 4 4 4
5. Matematika 4 4 4
6. IPA 4 4 4
7. IPS 2 2 2
8. SBK 2 2 2
9. Penjaskes 2 2 2
10. Keterampilan / Teknologi Informasi dan Komunikasi 2 2 2
B. Muatan Lokal 2 2 2
C. Pengembangan diri 2*) 2*) 2*)
Jumlah Jam 32 32 32
*) Ekuivalen 2 jam pembelajaran

128
 JADWAL PELAJARAN

Sekolah dasar negeri ………………… kecamatan

JADWAL HARI MATA PELAJARAN

KELAS JAM KE WAKTU KET
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
I
ISTIRAHAT 09.15-09.30
4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
II
ISTIRAHAT 09.15-09.30
4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
ISTIRAHAT 09.15-09.30
III 4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
ISTIRAHAT 10.40-10.55
6 10.55-11.30
7 11.30-12.05
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
ISTIRAHAT 09.15-09.30
IV 4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
ISTIRAHAT 10.40-10.55
6 10.55-11.30
7 11.30-12.05
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
ISTIRAHAT 09.15-09.30
V 4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
ISTIRAHAT 10.40-10.55
6 10.55-11.30
7 11.30-12.05

129

JADWAL HARI MATA PELAJARAN

KELAS JAM KE WAKTU KET
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU
 1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
ISTIRAHAT 09.15-09.30
VI 4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
ISTIRAHAT 10.40-10.55
6 10.55-11.30
7 11.30-12.05

………, …………………. 20 …..

Kepala Sekolah

…………………………….
NIP

130
 JUMLAH JAM PERMATA PELAJARAN DAN JUMLAH JAM PERMINGGU
UNTUK SETIAP KELAS SESUAI JADWAL PELAJARAN
SEKOLAH DASAR NEGERI .…….………. KECAMATAN …………..………….

KELAS BAGIAN DAN JAM PER MATA PELAJARAN JUMLAH JAM PER
NO MATA PELAJARAN MATA PELAJARAN
I II III IV V VI SETIAP KELAS
I PENDIDIKAN AGAMA ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam
2 PENDIDIKAN KEWARGAAN ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam
3 BAHASA INDONESIA ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam
4 MATEMATIKA ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam
5 ILMU PENGETAHUAN ALAM ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam
6 ILMU PENGETAHUAN SOSIAL ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam
7 PENJASKES ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam
SENI BUDAYA DAN
8 ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam
KETRAMPILAN
MUATAN LOKAL
9.1 BAHASA MANDARIN
9
9.2 BAHASA INGGRIS
9.3 BAHASA ARAB ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam
JUMLAH JAM PERMINGGU UNTUK
…… jam …… jam …… jam …… jam …… jam …… jam ………….… jam
SETIAP KELAS
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS

MENGAJAR GURU
DAN PEMBIMBING

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

132
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA …………
UNIT PELAKSANA TEHNIS DINAS DIKPORA KEC …….
SEKOLAH DASAR NEGERI ……………
Alamat: Jl. ..................- No. Tlp…………………Kode Pos………

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 986/……./SD…../Dns Dikpora/./20....

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ...............................KECAMATAN .......................

TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM PROSES BELAJAR MENGAJAR
DNA MEMBIMBING
Tahun Pelajaran 20... / 20 ...
Semester...

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan proses belajar

mengajar di SDNKecamatan perlu menetapkan pembagian Tugas
Guru.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003
2. Peraturan pemerintah Nomor 28 tahun 1990
3. Keputusan Menteri Negara pendayagunaan aparatur Negara
nomor 48 tahun 1993
4. Surat keputusan bersama Mendiknas dan Kepala Badan
administrasi kepegawaian Negara nomor 0433/P/1993 No. 25 Tahun
1993
5. Surat keputusan menteri pendidikan Nasional RI No.25/0/ 995
Tanggal 8 Maret 1995
6. Rapat Dewan Guru SDN ………. Tanggal …………
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : Pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan Proses Belajar Mengajar pada
Tahun Pelajaran 20.../20... seperti tersebut pada lampiran I keputusan ini
Kedua : Menugaskan Guru untuk melaksanakan tugas Bimbingan seperti
tersebut pada Lampiran II Keputusan ini.
Ketiga : Masing-masing Guru melaporkan pelaksanaan Tugasnya secara tertulis
dan Berkala kepada Kepala Sekolah.
Keempat : Segala yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
anggaran yang sesuai.
Kelima : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan
sebagaimana mestinya
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ………………
Pada Tanggal : …….…………
Kepala Sekolah

__________________________
NIP

Tembusan Yth:
1. Kepala Unit Pelaksana Tehnis Dinas Dikpora Kecamatan
2. Arsip

133
 Lampiran 1. Keputusan Kepala SDN …………….
Nomor : 896/…../SDN…/Dns Dikpora/……/20….
Tanggal …………………….. 20….

PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM PROSES BELAJAR MENGAJAR

Tahun Pelajaran 20 … / 20 …
Tanggal ………… 20….

GOL/ JABATAN JENIS TUGAS JUMLAH

NO NAMA/NIP KET
GURU GURU GURU MENGAJAR JAM
1

10

11

12

13

………, …………………. 20 …..

Kepala Sekolah

__________________________
NIP.

134
Lampiran 2. Keputusan Kepala SDN …………….
Nomor : 896/…../SDN…/Dns Dikpora/……/20….
Tanggal …………………….. 20….

PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM MEMBIMBING

Tahun Pelajaran 20 … / 20 …
Semester …………

GOL/ PENUGASAN DALAM

NO NAMA/NIP JABATAN SARAN
GURU MEMBIMBING
1

10

11

12

13

………, …………………. 20 …..

Kepala Sekolah

__________________________
NIP.
CATATAN PENGISIAN FORMAT DI ATAS
- Bagi memiliki golongan III/C ke atas berhak untuk diberikan tugas membimbing
guru golongan III/B ke bawah dan akan mendapat nilai angka kredit membimbing
guru untuk penilaian DUPAK

135
Lampiran 3. Keputusan Kepala SDN …………….
Nomor : 896/…../SDN…/Dns Dikpora/……/20….
Tanggal …………………….. 20….

PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM MEMBIMBING EKSTRAKURIKULER

Tahun Pelajaran 20 … / 20 …
Semester …………

GOL/ PENUGASAN DALAM

NO NAMA/NIP JABATAN SARAN
GURU MEMBIMBING
1

10

11

12

13

………, …………………. 20 …..

Kepala Sekolah

__________________________
NIP.
CATATAN PENGISIAN FORMAT DI ATAS
- Kepala sekolah dan semua Guru diberikan tugas untuk membina dan membimbing
peserta didik semua kelas untuk berbagi kegiatan pengembangan diri atu kegiatan
ekstrakurikuler lainnya dan akan mendapatkan nilai angka kredit untuk untuk
penilaian pada DUPAK

136
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DAFTAR PEMERIKSAAN
PERSIAPAN MENGAJAR GURU
DAN PEMBIMBING

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

137
 DAFTAR PEMERIKSAAN
PERSIAPAN MENGAJAR GURU

Setiap Kepala Sekolah/Madrasah harus melakukan

pemeriksaan persiapan mengajar guru yang disusun oleh setiap guru
setiap hari proses pembelajaran dengan tujuan antara lain:
a. Sebagai pelaksana supervisi administrasi untuk pembinaan
professional guru kemudian membimbing setiap guru dalam
menyusun persiapan mengajar yang lebih baik.
b. Untuk mengetahui sampai sejauh mana program dan silabus
pembelajarn yang telah disusun setiap guru dilaksanakan yang
pada akhirnya dituntut target pencapaian kurikulum 100%
tercapai.

138
 DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR GURU
TAHUN PELAJARAN : 20… / 20 …

Keterangan
No Hari/Tanggal Nama Guru/NIP Mata Pelajaran Semester Kelas Hasil
(Tanda Tangan)
1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU REKAPITULASI NILAI

SEMESTER I DAN II

TAHUN PELAJARAN : 20.. / 20 ..

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

140
 DAFTAR NILAI RAPORT SMESTER ……. KELAS …..
SEKOLAH………….TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …

NOMOR MATA PELAJARAN

NAMA SISWA B. B JLH R2
Urt Induk PAI PKN BI MAT IPA IPS PJK SBK MLK
ARAB ING

JUMLAH
RATA-RATA
TARAF SETAP
TARGET PANC.KURIK

……….., ………………………. 20…

Mengetahui :
Kepala Sekolah Guru Kelas

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

141
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PENCAPAIAN TARGET

KURIKUUM DAN TARAP SERAF
SEMESTER I DAN II

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

142
 PENCAPAIAN TARGET KURIKULUM DAYA SERAF
SEMESTER I DAN II KELAS ….
SEKOLAH………….TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …

1. SEMESTER I

PENCAPAIAN
MATA PELAJARAN
TARGET
JLH R2
B. B
KURIKULUM PAI PKN B.I MAT IPA IPS PJK SBK MLK
ARAB ING
TARAF
SERAF
RATA-RATA
KELAS

2. SEMESTER II

PENCAPAIAN
MATA PELAJARAN
TARGET
JLH R2
B. B
KURIKULUM PAI PKN B.I MAT IPA IPS PJK SBK MLK
ARAB ING
TARAF
SERAF
RATA-RATA
KELAS

……….., ………………………. 20…

Mengetahui :
Kepala Sekolah Guru Kelas

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

143
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DAFTAR CALON PESERTA

UASBN / UAS

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

144
Contoh Format 1
DAFTAR USUL PESERTA UASBN / UAS
SDN ……………….. KECAMATAN …………..…… TAHUN PELAJARAN ………

Kode Nomor Nomor Tanggal Lahir Sex

Par Absent Nama Peserta Tempat Lahir Tanggal Lahir Kurikulum Nama orang tua
Peserta Peserta Induk Panjang L/P
Contoh Format 2

Kode Kode Kode

Kode Kode Kerja Kode Kerja Jumlah NOPES UN lama
Alamat 1 Alamat 2 Ket Pendidikan Pendidikan Penghasilan
Agama Ayah Ibu Saudara yang tidak lulus
Ayah Ibu Orang Tua

Keterangan Kode Agama Keterangan Kode Pekerjaan Kode Pendidikan Kode Penghasilan Orang Tua
A : Islam A : Petani/peternak A : SD/MI/PAket A A : <500.000
B : Khatolik B : PNS B : SMP/MTs/PAket B B : = 500.000 s/d 1 Juta
C : Protestan C : PNS C : SMA/SMK/PAket C C : 1 Juta s/d 3 Juta
D : Budha D : Guru/Dosen D : Diploma 1 D : 3 Juta s/d 5 Juta
E : Hindu E : Dokter E : Diploma 2 E : > 5 Juta
F : Politikus F : Diploma 3
G : Pedagang G : S-1
…………………., ………………………..20…..
H : Pegawai Swasta H : S-2
Kepala SDN ……………….
I : Buruh I : S-3
J : Seniman
K : Tidak ada
_____________________________________
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU REKAPITULASI
KENAIKAN KELAS
DAN KELULUSAN

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

147
 REKAPITULASI KENAIKAN KELAS / KELULUSAN
TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …

BANYAK SISWA YANG BANYAK SISWA YANG

BANYAK SISWA
NO KELAS NAIK/LULUS TIDAK NAIK/TIDAK LULUS
L P JLH L P JLH % L P JLH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

……………….., ………………………. 20…

Kepala Sekolah

……..…………………………………..
NIP.

148
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DAFTAR NILAI HASIL

UASBN/UAS

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

149
 DAFTAR NILAI UASBN / UAS
TAHUN PELAJARAN 20 ..… / 20……

NOMOR NAMA NAMA ORANG MATA PELAJARAN NILAI

L/P JLH
URT INDUK UASBN/UAS SISWA TUA/WALI AGAMA PKN BI MAT IPA IPS PJK SBK ML RATA-RATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

………, …………………. .
Kepala Sekolah

NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DAFTAR PENYERAHAN STTB /

IJAZAH SISWA

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

151
 DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH/STTB KEPADA LULUSAN UASBN/UAS
TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …

NOMOR TANGGAL TANDA

NAMA SISWA L/P NOMOR IJAZAH
URT INDUK PENYERAHAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

……….., ………………………. 20…

Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Kepala Sekolah
Kec……. …………

_________________________ _________________________
NIP. NIP.

152
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

PROGRAM SUPERVISI GURU

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

153
 PROGRAM SUPERVISI

Nama Sekolah : _________________________________

Alamat Sekolah : _________________________________
Tahun Pelajaran : _________________________________

BULAN …. BULAN …. BULAN …. BULAN ….

NAMA GURU HAL-HAL YANG
NO MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE KETR
GURU/NIP KELAS DISUPERVISI
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Semua jenis administrasi

kelas

2. Perencanaan program
pembelajaran dan
keterampilan
melaksanakan
pembelajaran

………, …………………. .
Keterangan : Pelaksannaan supervisi guru/kelas pada Kepala Sekolah
setiap Tahun Pelajaran minimal
sebanyak empat kali (2kali pad asmester
1 dan 2 kali paa semester II)

NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

PELAKSANAAN SUPERVISI
PROSES PEMBELAJARAN

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

155
 SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN

Mata Pelajaran : __________________ Nama Guru : __________________

Kompetensi Dasar : __________________ NIP : __________________
Kelas / Semester : __________________ Pangkat
Gol / Ruang : __________________

A. RENCANA PROGRAM PEMBELAJARAN

SKALA PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN PENSKORAN
5 4 3 2 1
1 Pengorganisasian materi pembelajaran
2 Perumusan Indictor pembelajaran
3 Perumusan tujuan pembelajaran
4 Langkah / sistematika pembelajaran
5 Pengumuman metode pembelajaran
6 Penggunaan ABP / alat peraga
7 Penentuan alat dan sumber bahan
8 Penyusunan alat evaluasi pembelajaran
9 Penggunaan LKS

Total Jumlah Nilai

B. KETERAMPILAN PEMBELAJARAN
1 Kegiatan pembelajaran yang beragam
2 Keterampilan menggunakan ABP/alat peraga
3 Interaksi pembelajaran
4 Keaktipan peserta didik
5 Memotivasi anak untuk aktif
6 Memperhatikan perbedaan individu
7 Umpan balik
8 Menilai dengan berbagai cara

Total Jumlah Nilai

156