LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT( PERKESMAS )

PUSKESMAS....................

NO KEGIATAN JUMLAH
KUMULATIF
1. SASARAN INDIVIDU
a.
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di Puskesmas
b. Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak lanjut perawatan
c. Jumlah kunjungan pasien ke sentra keparawatan aktif
2. SASARAN KELUARGA
SASARAN KELUARGA BINAAN
TARGET KELUARGA BINAAN
CAKUPAN KELUARGA BINAAN

a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I pada semua kasus
c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II pada semua kasus
d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III pada semua kasus
Cakupan keluarga dengan TBC yang mencapai KM III
Cakupan keluarga dengan ODGJ yang mencapai KM III
Cakupan keluarga dengan Hipertensi yang mencapai KM III
e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV
Cakupan keluarga dengan TBC yang mencapai KM IV
Cakupan keluarga dengan ODGJ yang mencapai KM IV
Cakupan keluarga dengan Hipertensi yang mencapai KM IV
f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina
h Jumlah kasus Diabetes Melitus yang mendapat Askep
Cakupan keluarga mandiri pada kasus Diabetes Melitus KM III
Cakupan keluarga mandiri pada kasus Diabetes Melitus KM IV
i Jumlah kasus HIV yang mendapat Askep
Cakupan keluarga mandiri pada kasus HIV KM III
Cakupan keluarga mandiri pada kasus HIV KM IV
j Jumlah kasus kanker yang mendapat Askep
Cakupan keluarga mandiri pada kasus kanker KM III
Cakupan keluarga mandiri pada kasus kanker KM IV
k Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK

a. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan

b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II
d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III
e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV
4. SASARAN DESA/ KELURAHAN BINAAN

a. Jumlah desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan

b.
Jumlah desa/ kelurahan binaan yang sudah total coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
c. Jumlah Care Giver / Kader yang di berikan pelatihan
d. Jumlah Care Giver / Kader yang berperan serta dalam keperawatan

Mengetahui, Karawang, 2023

Kepala UPTD Puskesmas....... Koordinator Perkesmas

(...................................) (...................................)
NIP. NIP.

Keterangan
Sasaran Individu : 100% riil pasien rawat jalan yang kontak langsung dengan perawat
Sasaran keluarga : 80% dari sasaran riil (lihat hasil PIS-PK= Keluarga pra sehat, tidak sehat)
Sasaran Kelompok : 25% dari jumlah kelompok yang ada
Sasaran Desa/ Kelurahan : 25% dari jumlah desa/ kelurahan yang ada
 REGISTER ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Diagnosa
Jenis Kelamin Medis / Masalah Hasil Asuhan
No Tanggal Nama Individu NIK NKK Alamat Tanggal Lahir Diagnosa Keperawatan
L P Kesehatan Keperawatan TLP
 REGISTER ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal Jenis Kelamin HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Anggota Keluarga yang Masalah Diagnosa LEPAS
No Tanggal Nama Kepala Keluarga NKK NIK Alamat Lahir
bermasalah kesehatan L P Kesehatan Keperawatan KM I KM II KM III KM IV BINA
/umur
 REGISTER ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK / MASYARAKAT

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

No Tanggal Nama Kelompok Masalah Kesehatan Diagnosa Keperawatan
KM I KM II KM III KM IV
REGISTER PEMANTAUAN PELAKSANAAN PIS-PK MENURUT KELURAHAN

Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Jumlah Kelurahan : contoh
Jumlah Keluarga yang Jumlah Keluarga yang sudah di data PIS-PK Jumlah Keluarga dengan IKS Total
No Jumlah Kelurahan Total Keluarga dikunjungi dan diberi
Coverage
intervensi awal Intervensi Awal Intervensi Lanjutan Tidak Sehat Pra Sehat Sehat
1
2
3
4

DO
Jumlah Keluarga :Keluarga yang mendapatkan kunjungan rumah PIS PK dan sudah di lakukan intervensi awal
DO
Jumlah Keluarga :Keluarga yang mendapatkan kunjungan rumah PIS PK dan sudah di lakukan intervensi awal