DAFTAR JUMLAH SISWA BERDASARKAN GENDER

TINGKAT SD/ MI/ SLB

PUSKESMAS ......................................
TAHUN AJARAN 20 / 20

KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6 TOTAL

NO NAMA SEKOLAH
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH

TOTAL
 DAFTAR JUMLAH SISWA BERDASARKAN GENDER
TINGKAT SMP/ MTs
PUSKESMAS ......................................
TAHUN AJARAN 2017/ 2018

KELAS 7 KELAS 8 KELAS 9

NO NAMA SEKOLAH
L P JUMLAH L P JUMLAH L

TOTAL
KAN GENDER

......

KELAS 9 TOTAL

P JUMLAH L P JUMLAH
 DAFTAR JUMLAH SISWA BERDASARKAN GENDER
TINGKAT SMA/ MA
PUSKESMAS ......................................
TAHUN AJARAN 2017/ 2018

KELAS 10 KELAS 11
NO NAMA SEKOLAH
L P JUMLAH L P JUMLAH

TOTAL
DASARKAN GENDER
MA
...................
7/ 2018

KELAS 12 TOTAL

L P JUMLAH L P JUMLAH
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
TINGKAT SD/ MI/ SLB
TAHUN AJARAN 2017/ 2018
PUSKESMAS : ...............................................

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem
peserta
Jumlah sasaran Peserta Didik Jumlah Peserta Didik SD/MI yang di berian
Risiko Gang didik Strata UKS
SD/MI jaring Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
Hi berhub guan Imuni memiliki
No NAMA SEKOLAH naan garan berian Cacing KIE
Risiko Ane per Karies dg Kes. Dirujuk sasi TTD *dae
Buku
TB/U mia Gang Alat Jas Rapor
tensi Kelainan Low Buta Kaca Infek Seru gaya Repro Kines rah ter
SK K G O (Stunt guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani Kese
Refraksi Vision warna Mata si men duksi tetik tentu
ing) dengaran hatan
L P JML L P JML L P E C H P Pr M S O P

1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah sasaran Peserta Didik SMP/ Jumlah Peserta Didik SMP/ MTs yang
Penil
MTs di jaring

No NAMA SEKOLAH
SK
L P JML L P JML

1 2 5 6 7 8 9

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 LAPORAN KE

PU

Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan

Risiko Ane mia

TB/U Hi per tensi Karies Kelainan

K G O Low Vision
(Stunting) L P Refraksi

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
TINGKAT SMP/ MTs
TAHUN AJARAN 2017/ 2018
PUSKESMAS : ...............................................

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental Emosional

Risiko Gang guan

Gang guan berhub dg Kes. Repro
Buta warna Kaca Mata Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
dengaran E C H

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Modalitas Belajar
uan Mental Emosional

Penggunaa Pem berian

Kebu garan Imuni sasi
n Alat Dirujuk TTD
Audio Visual Kines tetik Jas mani
Bantu
P Pr

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
 Strata UKS
Jumlah
Pem berian
peserta
Obat
didik
Cacing KIE
memiliki
*dae rah ter
Buku Rapor
tentu
Kese hatan M S O P

40 41 42 43 44 45 46
 Jumlah sasaran Peserta Didik SMA/ Jumlah Peserta Didik SMA/ MA
Penilaian Status
MA yang di jaring

No NAMA SEKOLAH
SK K
L P JML L P JML

1 2 5 6 7 8 9 10

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 LAPORAN KEGIATAN KESE
TINGKAT
TAHUN AJARA
PUSKESMAS : ...........

Hasil Penjaringa
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan
Risiko Ane mia

TB/U Hi per tensi Karies Kelainan

G O Low Vision Buta warna Kaca Mata
(Stunting) L P Refraksi

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
N KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
TINGKAT SMA/ MA
TAHUN AJARAN 2017/ 2018
PUSKESMAS : ...............................................

Hasil Penjaringan Kesehatan

Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gangguan Mental Emosional

Risiko Gang guan

Gang guan berhub dg Kes. Repro
Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi Audio
dengaran E C H P Pr

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________
 Modalitas Belajar Strata UKS
Pem Jumlah
berian peserta
Pem
Pengguna Kebu Obat didik
Imuni sasi berian KIE
an Alat garan Jas Dirujuk Cacing memiliki
TTD
Visual Kines tetik Bantu mani *dae rah Buku Rapor
ter tentu Kese hatan M

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
 Strata UKS

S O P

44 45 46