INSTRUMEN PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

PADA PUSKESMAS TERAKREDITASI DI WILAYAH KERJA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KARAWANG
Petunjuk Pengisian Instrumen :
1. Evaluasi program keselamatan pasien di Puskesmas ini adalah
salah satu cara untuk mengetahui kebutuhan pelatihan bagi Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas.
2.
Data dari Instrumen ini akan digunakan sebagai masukan kepada kebijakan yang terkait dengan peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
3. Silakan saudara isi Instrumen ini dengan baik
dan jujur.
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

1 Ada SK Pembentukan Tim Keselamatan Mutu

2 Ada Struktur Organisasi Tim Keselamatan Pasien Jelas

3 Ada uraian tugas tim keselamatan pasien

Tim keselamatan pasien terdiri dari berbagai tenaga

4 kesehatan ( Dokter, Dokter Gigi, Apoteker, Analisi
Kesehatan, Perawat, Bidan dan Admin)

5 Ada Pedoman Program Keselamatan Pasien

6 Ada Lebih dari lima kegiatan program keselamatan pasien

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan program keselamatan

7
pasien

8 Ada Indikator Keselamatan Pasien

9 Program keselamatan pasien di anggarkan

10 Ada laporan KTD, KTC, KPC dan KNC

11 Ada tindak lanjut kejadian KTD, KTC, KPC dan KNC

12 Ada Kebijakan Identifikasi Pasien

13 Ada SOP Identifikasi Pasien

Dalam SOP jelas unit mana saja yang harus melakukan

14
Identifikasi Pasien
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

Apakah dilakukan Identifikasi Pasien di : pendaftaran,

Kajian Awal, Poli Rawat Jalan, Laboratorium dan Apotik

Nama

Usia
15
Alamat

Tanggal Lahir

Kartu Tanda Pengenal

Riwayat Alergi

Apakah petugas menyebutkan nama, usia, alamat, tanggal

16
lahir pasien?

Apakah pasien yang menjawab pertanyaan petugas terkait

17
nama, usia, alamat, tanggal lahir?

18 Adakah SK Pengelolaan Obat?

19 Adakah daftar obat LASA?

20 Obat LASA di simpan terpisah

21 Obat disusun secara alfabetis?

22 Obat cairan elektrolit pekat disimpan terpisah?

23 Obat antidiabetes di simpan terpisah dengan obat lainnya?

24 Apakah pasien usia lanjut diberi tanda resiko pasien jatuh?

25 Apakah pasien anak yang diberi tanda resiko pasien jatuh?

Adakah dokumen pemantauan program keselamatan

26
pasien?

Apakah tim mutu membutuhkan pelatihan terkait program

27
keselamatan pasien?