BIDAN PRAKTEK MANDIRI

NURUL FITRIA AMD.KEB

SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSEDIA DIRUJUK

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………..
Tempat tgl lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Adalah Suami/Isteri/Keluarga dari:

Nama : …………………………………………………..
Tempat tgl lahir : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa “tidak bersedia dirujuk” dan akan pulang dengan
resiko dan akibat yg ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh petugas kesehatan yang
menangani dan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun bila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan dan beresiko terhadap pasien entuk apapun.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, …………………….20…
Yang membuat pernyataan,

( ______________________ )

SURAT PERMOHONAN
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………..
Tempat tgl lahir : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini menyatakan “permohonan pulang atas permintaan sendiri” dan akan
pulang dengan resiko dan akibat yg ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh petugas
kesehatan yang menangani dan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun bila terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan dan beresiko terhadap pasien entuk apapun.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor,
………………………….20…
Yang membuat pernyataan,

( ______________________ )

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: ………………………………………………….
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Telah Meninggal Dunia Pada
Hari/Tanggal : …………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………..
Usia : …………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………..
Dimakamkan di : …………………………………………………..

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, …………………….20…
Yang membuat pernyataan,

( ______________________ )

SURAT KETERANGAN KEMATIAN BAYI ATAU BALITA

Nomor: ………………………………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Nama : …………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Telah Meninggal Dunia Pada
Hari/Tanggal : …………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………..
Usia : …………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………..
Dimakamkan di : …………………………………………………..
Yang merupakan anak dari pasangan
1. Ayah
Nama : …………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
2. Ibu
Nama : …………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
.

Demikian surat keterangan kematian bayi/balita ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, …………………….20…
Yang membuat pernyataan,

( ______________________ )

RINCIAN BIAYA PERSALINAN

NAMA IBU/BAPAK : __________________ / __________________

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

TEMPAT TGL LAHIR

: __________________
ALAMAT : __________________

No. ITEM BIAYA (Rp) JUMLAH TOTAL (Rp)

1 Pengobatan Oral
2 Pengobatan Injeksi
Syntocynon
Metergin
3 Rawat Inap
4 Service Alat
5 Jasa Bidan
6 Tindakan :
Hecting
Infus
Oksigen
7 Perawatan Ibu dan Bayi
8 Kontrol
9 Akte
10 Lain-lain

Bogor, ..................................20…

BIDAN

( .................................................. )

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

NAMA IBU/BAPAK : __________________ / __________________

TEMPAT TGL LAHIR : __________________
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

ALAMAT : __________________

No. ITEM BIAYA (Rp) JUMLAH TOTAL (Rp)

1 Pengobatan Oral
2 Pengobatan Injeksi

3 Rawat Inap
4 Service Alat
5 Jasa Bidan
6 Tindakan :

7 Perawatan Ibu dan Bayi

8 Kontrol
9 Akte
10 Lain-lain

Bogor, ................................20…

BIDAN

( .................................................. )

SURAT RUJUKAN
Bogor, ……. Tanggal: …….
Kepada
Yth,_______________________
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Dengan Hormat,
Mohon pertolongan selanjutnya pada:

Nama : …………………………………………………..
Tempat tgl lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Anamnesa :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........
Tindakan / Pemeriksaan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........
Diagnosa :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........
Demikian atas bantuannya saya ucapkan terimakasih

Bogor, ..................................20…

BIDAN

( .................................................. )

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

NURUL FITRIA AMD.KEB BIDAN PRAKTEK MANDIRI
SIPB: ………… / …………. / Bdn / Dinkes / ………… NURUL FITRIA AMD.KEB
Kp. Pondok CauRt 001/ Rw 010, Purwabakti Kecamatan SIPB: ………… / …………. / Bdn / Dinkes / …………
Pamijahan Kab. Bogor Kp. Pondok CauRt 001/ Rw 010, Purwabakti Kecamatan
HP. : - Pamijahan Kab. Bogor
rHP. : -
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tanggal Lahir :
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Nomor KTP :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Telah di lakukan imunisasi TT ( TETANUS TOKSOID ) pada tanggal sebagai

salah satu persyaratan PRA NIKAH.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mesti nya.

Bogor, ..................................20…

BIDAN

( .................................................. )

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor : ..../SKTH/..../20..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Tampat/tgl. Lahir :
Nama Suami :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien dalam keadaan tidak hamil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan semestinya.

Bogor, ..................................
BIDAN

(...............................................)

SURAT CUTI HAMIL

Nomor : ......./....../....../20...

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Tenpat, tanggal lahir :

Umur :
Pekerjaan :
Nama Suami :
Alamat :

Oleh karena masa kehamilannya sudah mencapai ................................... maka perlu

mendapat cuti/istirahat selama ............ bulan ................. hari. Terhitung mulai
tanggal .......................... s/d ............................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, .........................20…

BIDAN

(…………………………………………)

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : ..../....../....../20..

Yang bertanda tangan dibawah ini , selaku Bidan Klinik Pratama Tiara, dengan menerangkan
bahwa :
Nama :
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Tempat Tanggal Lahir:

Alamat :

Dari hasil pemeriksaan di dapat :

Usia Kehamilan :
HPHT :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Bogor, .........................20..
BIDAN

(..........................................)

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ..../...../...../2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Jabatan :
Alamat :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah meninggal dunia pada tanggal ..........................................., pukul ......................
Demikian Surat Keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bogor, ................................20..
BIDAN

(.......................................)

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : ..../...../...../2021

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangka bahwa :

Pada hari ini ................................, tanggal ................................, pukul .................................
Telah lahir seorang bayi :
Jenis kelamin :
Jenis kelahiran:
Kelahiran ke :
Berat lahir :
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Panjang lahir :

Di Rumah sakit/Puskesmas/Rumah Bersalin/Rumah bidan di:

Alamat :
Diberi nama :

Dari Orang tua :

Nama Ibu : Umur : tahun
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
KTP/NIK :
Nama Ayah : Umur : tahun
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
KTP/NIK :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/kota :

.................................., tanggal.............................

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

(...................................) (...................................) (...................................)

SURAT PERNYATAAN IZIN TINDAKAN

Nomor : ...../SP/.../2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl, Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ...................................................................................
Terhadap diri saya sendiri*/suami*/Istri*/Anak*/Ayah*/Ibu*/Kerabat dari orang yang sakit :
Nama :
Tempat, Tgl, Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah dijelaskan oleh dokter/tenaga medis dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bogor, ................................20..

Dokter/tenaga medis Saksi Yang membuat pernyataan

(......................................) (......................................) (......................................)

 * Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

SURAT RUJUKAN
Nomor : ......./....../....../2021

Kepada Yth.
Dokter .....
Rumah Sakit ..................
Di Tempat
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Mohon pemeriksaan dan perawatan selanjutnya atas nama pasien :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan keluhan / perkiraan diagnosa :

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Terapi yang di berikan ...……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Demikian dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bogor, .............................20..
BIDAN

(…………………………………………….)

..........................Nama : Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Nama Suami : Umur :
Pekerjaan : Agama :
KARTU IBU No. Reg. :

Pemberian Imunisasi : TT 1 TT 2
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA

N Tanggal Kehamilan Hasil Persalinan Kelamin Keadaan Pada BB Waktu Lamanya Penolong
o LH LM AB L P Kelahiran Lahir Menyusui Bersalin
1
2
3
4
5
6
No Riwayat Penyakit Ya Tidak Tahun No Riwayat Penyakit Ya Tidak Tahun
1 Kelainan Jantung
2 Tuberkulosis
3 Kelainan Ginjal
4 Kencing Manis
5 Kelainan Dara
6 Oprasi
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Haid terakhir Taksiran partus : Anak Ke :
Riwayat haid : Teratur/tidak
usia Kehamilan Siklus haid : ……………………Hari
Cara Kontrasepsi :

TB :…………….cm LILA :………………..cm

Tgl Keluhan Tekanan Berat Tinggi Letak DJ Lab Pemeriksaan Tindakan dan Paraf
Sekarang darah Badan Fundus(Cm) Janin J Khusus Terapi
(Kg) Kep/Su/Li T Fe Lain
T lain

PEMERIKSAAN ANTETAL

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Kawin ke : Kawin Ke :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

STATUS PESERTA KB BARU

1. Jumlah anak hidup :
2. Keinginan punya anak lagi :
3. Saat ingin punya anak lagi :
4. Status kehamilan saat ini :
5. Riwayat komplikasi kehamilan :
6. Sikap pasangan terhadap KB :
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

7. Menjelaskan resiko HIV/AIDS/PMS :

8. Metode ganda untuk akseptor yang resiko :
tertular HIV/AIDS/PMS ( pakai kondom)

PEMERIKSAAN
1. Tekanan darah :
2. Haid terakhir :
3. Kebiasaan merokok :
4. Tentang menyusui :
5. Tanggal persalinan terakhir :
6. Keadaan calon peserta saat ini
 Sedang kuning :
 Perd. Per.Vaginam :
 Tumor payudara :
7. Keluhan
 Flour albus :
8. Calon Aks IUD dilakukan pemeriksaan
 Tanda radang :
 Tumor :
 Posisi Rahim :
 Genetalia luar/dalam :

9. Alat kontrasepsi yang diberikan

- Tanggal dilayani :
- Tanggal dipesan kembali :
- Tanggal dilepas :

PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI

(INFORMED CONSET)
KB YANG DIPILIH :………………………
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya gejala
Hal-hal yang berkaitan dengan alat kontrasepsi, setelah kami sepakatiberdua suami/istri,
Bersama ini kami menyatakan secara sukarela memilih untuk dilayani kontrasepsi……………
………………………………………………………………………………………………………………………
Yang Memberi Penjelasan Suami/Istri
BIDAN Calon Peserta KB

( ) ( )

PETUNJUK PERMINTAAN
1. Setiap permintaan darah harus disertai sampel pasien dalam tabung EDTA 5 ml dan tambahan darah beku 10 ml. bila dirujuk ke lt 2 untuk
kasus rujukan.
2. Satu formular untuk satu kali permintaan.
3. Nama dan identitas pasien pada formular dan contoh darah harus SAMA.
PETUNJUK TRANSFUSI : pastikan identitas pasien dan cocokan etiket pada kantong darah, label dan formular. Segera kembalikan bila ada
ketidakcocokan ke BDRS setempat atau UTDD

PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI (Harap Diisi LENGKAP oleh pihak RS untuk keamanan transfusi)
RS : ………………………. Bagian : ………………………. Tgl Permintaan : ………... Diperlukan : …………….
Alamat RS : ……………………………………………............... Diagnosis klinis : ………………..
Dokter yang meminta : ………………………………………….. Alasan Transfusi : ………...HB : ………g%

Nama OS : ……………………….. lk pr Transfusi sebelumnya : Ya/Tidak* Kapan :……… Gol drh : …..
Nama Suami : ………………. No. Reg : ……………. Gejala Reaksi Transfusi : …………………
Tgl.Lahir/Usia : ………………/………………………... Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah (Coomb’s Test)
Alamat Rumah : …………………………………………………… Dimana : …………… Kapan : …………… Hasil : ……………
……………………………… Khusus pasien Wanita : Pernah hamil? Ya/Tidak* Jumlah : ……..
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Hp. 081286410098

Pernah abostus atau bayi kuning karena hemolisis (HDN) Ya/Tidak*

DARAH LENGKAP (WHOLE BLOOD) THROMBOCYTE CONCENTRATE (TC)
WB Segar : ……………mL TC Biasa : ………….unit / mL*
WB Biasa : ……………mL TC Apheresis tanpa filter leukosit : ………….unit / mL*
DARAH MERAH PEKAT (PACKED RED CELL) TC Apheresis dengan filter leukosit : ………….unit / mL*
PRC Biasa : …………..mL PLASMA
PRC Leukodepled : …………..mL Plasma Cair (Liquid Plasma) : ………….unit / mL*
Washed Erythrocyte (WE) : …………..mL Plasma Segar Beku (FFP) : ………….unit / mL*
Buffycoat Concentrate : …………..mL Cryoprecipitate-AHF : ………….unit
Lain-Lain : …………………. *coret yang tidak perlu

Nama dan tanda tangan petugas Nama dan tanda tangan dokter
Yang mengambil contoh Darah OS Yang meminta Darah dan STEMPEL RS

(…………………………………………) (…………………………………………)

PENERIMA SAMPEL (Diisi oleh petugas BDRS/UTDD) ABO RHESUS Pemeriksa

Nama OS : ………………………………
Diterima Oleh : ……………Tgl : ………….. JAM : ……………
PEMERIKSAAN DAN PEMBERIAN DARAH (Diisi oleh petugas BDRS/UTDD)
Diperiksa Oleh : ……………Tgl : ………….. JAM : ……………
Dengan hasil pemeriksaan COCOK?TIDAK COCOK/TANPA CROSS/EMERGENCY* dengan perincian :
Nama, Alamat,
Jenis Gol Tanggal Vol Nama, Tgl, Jam,
No No. Stock Telp/HP. KET
Darah Darah Kadaluarsa (mL) Yang Memberikan
Yang Menerima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMBERITAHUAN
1. Darah dari donor tidak diperjualbelikan namun memerlukan biaya pengolahan yang disebut dengan service cost atau BPPD
(BiayaPengganti Pengolahan Darah (Service Cost).
2. BPPD berlaku bagi setiap pemakai darah tanpa terkecuali.
3. Pembayaran BPPD dilakukan di RS (bila ada kerja sama dengan UTDD atau diBag Keuangan UTDD (bila tidak ada
Kerjasama)
4. Darah yang sudah diperiksa tetap dikenakan biaya.

*Lembar 1 (Putih) : untuk bag keuangan UTDD PMI DKI Jakarta *Lembar 3 (Kuning) : untuk lab UTDD PMI DKI Jakarta
*Lembar 2 (Merah) : untuk RS/Keluarga Pasien *Lembar 4 (Biru) : untuk Bank Darah UTDD/BDRS