FORMULIR REKONSILIASI DAN

Nama : (L/P*)
DATA OBAT-OBAT PASIEN
No. RM :
YANG DIGUNAKAN SAAT
Tgl. Lahir :
RSU NUR HAYATI MASUK RUMAH SAKIT
JL. Sudirman No. 06
Tgl. Wawancara : Jam Wawancara : Pengiriman formulir ke depo farmasi
Tanggal :
Jam :
Alergi terhadap : Manifestasi alergi : Dampak**)
(Isi dengan obat/makanan) o Ringan
o Sedang
o Berat
NAMA OBAT (daftar Obat
Obat
obat yang digunakan DOSIS
Dosis (mg.ml, digunakan saat
digunakan saat masuk rumah Rute Jumlah
microgram, gram, Aturan Pakai dirawat
sakit) Pemberian Obat
unit)
Nama Nama
Ya Tidak
Generik Dagang

PROFESI NAMA & TANDA TANGAN TANGGAL

DOKTER
APOTEKER
PERAWAT
KELUARGA PASIEN