Form K1A: Food Recall 24 Jam Keluarga

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM KELUARGA

Identitas Keluarga Subyek

Nama keluarga subyek : -Rivaldy Kode responden : ……………
-Erika Alamat : jl. Bahagia no. 21
-Yumna
Jumlah anggota keluarga : 3 Anggota
Petugas : Naomi Tobing Pembimbing : Berlin Sitanggang,SST,M.Kes

Berat
Umur
NO Nama Jenis kelamin badan
(th)
(kg)
1. Rivaldy Tobing Laki - laki 23 63
2. Erika Dwiyanti Perempuan 23 50
3. Yumna Tobing Laki - laki 2 11
Petugas : Naomi Hasianna Br Tobing Pembimbing :

Rekapan 3 Hari Food Recall 24 Jam

Hari/ Tanggal: Rabu,07-06- 2023(1)

Waktu Hidangan/Masakan Bahan Makanan Keterangan
Makan Berat
Estimasi Estimasi
Nama URT Nama URT bersih
Gram Gram
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
07.00 Nasi putih centong 250 beras centong 125 125
Ayam gulai
ptg 300 Ayam ptg 480 174
kuning
Santan Sdm 60 60
Minyak sdm 5 5
Kangkung Piring 200 kangkung Piring 100 120
Minyak Sdm 5 5
Tempe medoan ptg 320 Tempe Ptg 320 320
Tepung sdm 50 50
Minyak Sdm 5 5
Pisang
Buah pisang buah 300 Buah 300 225
ambon
Susu SGM gls 200 Tep.susu Gls 200 200

13.00 Nasi putih centong 400 Beras Centong 200 200

Ayam gulai ptg 300 Ayam ptg 480 174
Santan Sdm 60 60
Minyak sdm 5 5
kangkung Piring 200 kangkung Piring 100 120
Minyak Sdm 5 5
Tahu crispy ptg 320 Tahu Ptg 320 320
Tepung sdm 50 50
Minyak Sdm 5 5
 Bubur ketan
16.00 mangko 300 Ketan hitam mangkok 60 300
hitam
Santan sdm 100 100

Centon
19.00 Nasi putih 400 Beras Centong 200 200
g
Udang saus
Ptg 300 udang Ptg 450 306
lemon
Minyak sdm 5 5
Tempe crispy ptg 320 Tempe Ptg 320 320
Tepung sdm 40 40
Minyak Sdm 5 5
Susu SGM gls 200 Tep.susu Gls 200 200
gula Sdm 15 15

Hari/ Tanggal: Kamis, 08-06-2023(2)

07.00 Nasi putih Centong 250 Beras Centong 125 125

Ikan
Ikan goreng garlic Ptg 300 Ptg 450 240
gurame
Minyak Sdm 5 5
Tempe crispy ptg 320 Tempe Ptg 320 320
Tepung sdm 40 40
Minyak Sdm 5 5
Bayam Mangko
Mangkok 200 Bayam 110 110
bening+jagung k
Jagung Pipil 80 80
Susu SGM gls 200 Tep.susu Gls 200 200

13.00 Nasi putih Centong 400 Beras Centong 200 200

Ikan lele garlic Ptg 300 Ikan lele Ptg 720 576
Minyak sdm 5 5
Tumis buncis Piring 200 Buncis piring 240 180
Minyak sdm 5 5
Tahu crispy Ptg sdg 320 Tahu Ptg sdg 288 320
Tepung sdm 40 40
Minyak Sdm 5 5
Jus Buah apel gls 200 Apel Gls 200 176

Agar- agar /
16.00 bngks 15 Nutrijel bngks 15 15
nutrijel
Gula sdm 15 15

19.00 Nasi putih Centong 250 Beras Centong 125 125

Ikan bumbu
Ptg 300 Ikan lele Ptg 720 576
kuning
Minyak sdm 5 5
Tempe crispy ptg 320 Tempe Ptg 320 320
Tepung sdm 40 40
Minyak Sdm 5 5
Tumis buncis Piring 200 Buncis piring 240 180
Minyak sdm 5 5
Susu SGM gls 200 Tep.susu Gls 200 200

20.00 Pepaya Buah 200 Papaya Buah 200 150

 Hari/ Tanggal: Jumat, 09-06-2023 (3)

Nasi goreng
07.00 Centong 400 beras Centong 200 200
kampung
Minyak sdm 5 5
Telur dadar btr 120 Telur btr 84 106,8
Minyak Sdm 5 5
Sayuran lalapan ptg 30 Timun Ptg 30 30
Selada buah 3 3
Susu SGM gls 200 Tep.susu Gls 200 200

10.30 Pepaya Buah 200 Papaya Buah 200 150

13.00 Nasi putih Centong 400 Beras Centong 200 200

Ayam gulai Ptg 300 Ayam Ptg 480 174
Santan Sdm 60 60
Tempe teriyaki Ptg sdg 320 Tempe Ptg 320 320
Minyak Sdm 5 5
Kangkung teriyaki Piring 200 kangkung Piring 100 120
Minyak Sdm 5 5

16.00 Nuget ayam Ptg 150 Ayam Ptg 78 45,24

Wortel Ptg 11 8,8
Tep. terigu Sdm 30 30

19.00 Nasi putih Centong 400 Beras Centong 200 200

Ayam gulai Ptg 300 Ayam Ptg 480 174
Santan Sdm 60 60
Tempe teriyaki Ptg sdg 320 Tempe Ptg 320 320
Minyak Sdm 5 5
Kangkung teriyaki Piring 200 kangkung Piring 100 120
Minyak Sdm 5 5
Susu SGM gls 200 Tep.susu Gls 200 200
Pisang
Buah pisang buah 300 Buah 300 225
ambon
Informasi Tambahan seperti harga per porsi, cara persiapan dan pemasakan

Tanda Tangan Petugas

(Naomi Hasianna Tobing)