Form K3b: Formulir analisis asupan energy dan zat gizi keluarga

ANALISA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI KELUARGA

Identitas Keluarga Subyek
Nama keluarga subyek : -Rivaldy Kode responden : ……………
-Erika Alamat : jl. Bahagia no. 21
-Yumna
Jumlah anggota keluarga : 3 Anggota
Petugas : Naomi Tobing Pembimbing : Berlin Sitanggang,SST,M.Kes

Nama bahan Berat Energi Protein Vit A Vit C

No Fe (mg) Ca (mg)
makanan (gram) (Kkal) (gram) (IU/SI) (mg)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Beras 541,6 1956,1 36,3 0,0 0,0 3,3 43,4
2. Udang 306 242,1 51,1 156,1 6,1 7,7 94,9
3. Lemon 80 33,7 0,1 0 4,0 0,1 2,4
4. Ayam 611 1740,7 164,4 238,3 0,0 8,6 379,4
5. Kangkung 240 36,1 5,5 727,2 60,0 2,6 177,6
6. Tempe 640 1274,2 121,6 6,4 0,0 14,7 595,2
7. Tahu 320 243,2 25,9 0,0 0,0 17,3 336,0
8. Tepung terigu 96,6 353,1 10,0 0,0 0,0 1,2 14,6
9. Susu sgm 400 1855,6 86,4 1680,0 148,0 32,0 3080,0
10 Buah pisang 225 207 2,3 18,0 20,3 0,7 13,5
11. Ketan hitam 300 1082,7 10,1 0,0 0,0 1,8 24,0
12. Santan 170 120,7 1,2 0,0 1,7 0,9 5,1
13. Ikan gurame 240 201,3 43,7 26,4 2,4 1,0 26,4
14. Gula 20 77,4 0,0 0,0 2,0 0,0 0,2
15. Ikan lele 1.152 966,4 170,5 138,2 11,5 3,5 133,7
16. Buncis 360 125,6 6,8 241,2 36,0 4,7 165,6
17. Nutrijel 15 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Telur 107 166 13,5 203,3 0,0 1,3 53,5
Timun 30 3,9 0,2 6,3 1,5 0,1 4,2
Selada 3 0,4 0,0 1,0 0,1 0,0 0,6
Papaya 150 58,4 0,9 202,5 93,0 0,2 36,0
Bayam 110 40,8 4,1 570,9 36,3 3,4 232,1
Jagung 80 86,4 2,6 10,4 4,8 0,5 1,6
Apel 176 103,9 0,4 8,8 10,6 0,4 12,3
Wortel 10 3,6 0,1 0,0 1,8 0,0 0,0
Minyak 36,6 319 0,0 1850,0 0,0 0,0 2,2
JUMLAH :
(asupan sehari) 6419,8 11298,3 757,7 6085 440,1 106 5434,5
Faktor koreksi (FK) 1 1 1 1 1 1
Jumlah asupan x FK 11298,3 757,7 6085 440,1 106 5434,5
AKG KELUARGA 5970,2 139,71 1566,35 196,52 31,73 2510
% AKG Keluarga 107,53% 542,33% 388,48% 223,94% 334,06% 216,5%

Tanda Tangan Petugas

(Naomi Hasianna T)
PEMBAHASAN KOREKSI DERDASARKAN AKG
Anggota Energi Protein Vit A
Vit C (mg) Fe (mg) Ca (mg)
Keluarga (Kkal) (gram) (IU/SI)
Ibu 23 tahun 2045,4 54,54 545,45 68,18 16,36 910

Ayah 23 tahun 2782,5 68,25 682,5 94,5 9,45 1050

Anak 2 tahun 1142,3 16,92 338,4 33,84 5,92 550

Total
kebutuhan 5970,2 139,71 1566,35 196,52 31,73 2510
AKG Keluarga
5970,2 139,71 1566,35 196,52 31,73 2510
Hasil Food
Recall 6419,8 757,7 6085 440,1 106 5434,5
107,53% 542,33% 388,48% 223,94% 334,06% 216,5%
Persentase

TINGKAT PEMENUHAN BERDASARKAN AKG

1. Asupan energy berdasarkan AKG koreksi berada di angka 107,53% yang berarti kategori Baik
2. Asupan Protein berdasarkan AKG koreksi berada di angka 542,33% yang berarti kategori Baik
3. Asupan Vitamin A berdasarkan AKG koreksi berada di angka 388,48% yang berarti kategori Baik
4. Asupan Vitamin C berdasarkan AKG koreksi berada di angka 223,94% yang berarti kategori Baik
5. Asupan Zat Besi berdasarkan AKG koreksi berada di angka 334,06% yang berarti kategori Baik
6. Asupan Kalsium berdasarkan AKG koreksi berada di angka 216,5% yang berarti kategori Baik

DOKUMENTASI
==================================================================
HASIL PERHITUNGAN DIET/
==================================================================
Nama Makanan Jumlah energy carbohydr.

beras putih giling 542 g 1956.1 kcal 430.9 g

udang segar 306 g 242.1 kcal 0.0 g
lemonade 80 g 33.7 kcal 8.7 g
daging ayam 611 g 1740.7 kcal 0.0 g
kangkung 240 g 36.1 kcal 5.0 g
tempe kedele murni 640 g 1274.2 kcal 108.8 g
tahu 320 g 243.2 kcal 6.1 g
tepung terigu 97 g 353.1 kcal 74.0 g
susu sgm dry powder 400 g 1855.6 kcal 206.4 g
pisang ambon 225 g 207.0 kcal 52.6 g
beras ketan hitam 300 g 1082.7 kcal 238.5 g
santan 170 g 120.7 kcal 5.1 g
ikan mujair segar 240 g 201.3 kcal 0.0 g
gula pasir 20 g 77.4 kcal 20.0 g
ikan lele 1152 g 966.4 kcal 0.0 g
buncis mentah 360 g 125.6 kcal 28.4 g
agar-agar 15 g 0.0 kcal 0.0 g
telur ayam 107 g 166.0 kcal 1.2 g
ketimun mentah 30 g 3.9 kcal 0.8 g
selada mentah 3g 0.4 kcal 0.1 g
pepaya 150 g 58.4 kcal 14.7 g
bayam segar 110 g 40.8 kcal 8.0 g
jagung kuning segar 80 g 86.4 kcal 20.1 g
apel 176 g 103.9 kcal 26.9 g
wortel 10 g 3.6 kcal 0.8 g
minyak kelapa sawit 37 g 319.0 kcal 0.0 g

Meal analysis: energy 11298.3 kcal (100 %), carbohydrate 1257.2 g (100 %)
==================================================================
HASIL PERHITUNGAN
==================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
nilai nilai/hari pemenuhan

energy 11298.3 kcal 2300.0 kcal 491 %

water 9.0 g 2500.0 g 0%
protein 767.6 g(27%) 47.0 g(12 %) 1633 %
fat 357.7 g(28%) 73.0 g(< 30 %) 490 %
carbohydr. 1257.2 g(45%) 332.0 g(> 55 %) 379 %
dietary fiber 57.9 g 30.0 g 193 %
alcohol 0.0 g - -
PUFA 77.1 g - -
cholesterol 2287.5 mg - -
Vit. A 6085.0 µg - -
carotene 0.0 mg - -
Vit. E 0.0 mg - -
Vit. B1 6.7 mg - -
Vit. B2 7.8 mg - -
Vit. B6 10.6 mg - -
folic acid eq. 0.0 µg - -
Vit. C 438.1 mg - -
sodium 3168.3 mg - -
potassium 17447.2 mg - -
calcium 5104.4 mg - -
magnesium 2256.0 mg - -
phosphorus 10200.1 mg - -
iron 105.6 mg - -
zinc 64.9 mg - -

Tanda Tangan Petugas

(Naomi Hasianna T)