Pengeluaran

No Jenis Pengeluaran Satuan 1 Bulan 1 Tahun

terakhir terakhir
BLOK ESSENTIAL FOOD
A. PADI-PADIAN
1 Beras (beras lokal, kualitas unggul, impor) Kg
2 Beras ketan Kg
3 Jagung basah dengan kulit Kg
4 Jagung pipilan/beras jagung/jagung titi Kg
5 Tepung terigu Kg
Padi-padian lainnya
6 Kg
(sebutkan): ...........................
B. UMBI-UMBIAN
7 Ketela pohon/singkong Kg
8 Ketela rambat/ubi jalar Kg
9 Sagu (bukan dari ketela pohon) Kg
10 Talas/keladi Kg
11 Kentang Kg
12 Gaplek Kg
Umbi-umbian lainnya
13 Kg
(sebutkan): .........................
C. IKAN/UDANG/CUMI/KERANG
1) Ikan segar/basah
14 Ekor kuning Kg
15 Tongkol, tuna, cakalang, dencis, ikan kayu Kg
16 Tenggiri Kg
17 Selar Kg
18 Kembung, lema/tatare, banyar/banyara Kg
19 Teri Kg
20 Bandeng Kg
21 Gabus Kg
22 Mujair Kg
23 Mas, nila Kg
24 Lele Kg
25 Kakap Kg
26 Baronang Kg
27 Patin Kg
28 Bawal Kg
29 Gurame Kg
30 Ikan segar/basah lainnya
Kg
(sebutkan): ...................
2) Udang dan hewan air lainnya yang segar
31 Udang, lobster Kg
32 Cumi-cumi, sotong, gurita Kg
33 Ketam, kepiting, rajungan Kg
34 Kerang, siput, bekicot, remis Kg
35 Udang dan hewan air lainnya yang segar
lainnya
Kg
(sebutkan): ........................................................
.
3) Ikan diawetkan (diasinkan/diasap/dipresto/dsb.)
36 Kembung diawetkan/peda Ons
37 Tenggiri diawetkan Ons
38 Tongkol/tuna/cakalang diawetkan Ons
39 Teri diawetkan Ons
40 Selar diawetkan Ons
41 Sepat diawetkan Ons
42 Bandeng diawetkan Ons
43 Gabus diawetkan Ons
44 Ikan dalam kaleng (sardencis, tuna dalam
Ons
kaleng, dsb.)
45 Ikan diawetkan lainnya
Ons
(sebutkan): .......................
4) Udang dan hewan air lainnya yang diawetkan
46 Udang diawetkan (ebi, rebon) Ons
47 Cumi-cumi, sotong, gurita diawetkan Ons
48 Udang dan hewan air lainnya yang diawetkan
lainnya Ons
(sebutkan): .................................................
D. DAGING
1) Daging segar
49 Daging sapi Kg
50 Daging kambing, domba/biri-biri Kg
51 Daging babi Kg
52 Daging ayam ras Kg
53 Daging ayam kampung Kg
54 Daging segar lainnya
Kg
(sebutkan): ..........................
2) Daging diawetkan
55 Daging diawetkan
Kg
(sebutkan): ...............................
3) Lainnya
56 Tetelan, sandung lamur Kg
57 Lainnya (hati, jeroan, iga, kaki, buntut, kepala,
Kg
dsb.)
E. TELUR DAN SUSU
58 Telur ayam ras Butir
59 Telur ayam kampung Butir
60 Telur itik/telur itik manila Butir
61 Telur lainnya (telur puyuh, telur asin mentah Butir
 maupun matang, telur penyu, telur angsa, dsb.)
62 Susu cair pabrik Kotak
kecil
(±250
ml)
63 Susu kental manis Kaleng
(±397
gr)
64 Susu bubuk Kg
65 Susu bubuk bayi Kg
66 Susu lainnya dan hasil lain dari susu
(sebutkan):
……
...........................................................................
.
F. SAYUR-SAYURAN
67 Bayam Kg
68 Kangkung Kg
69 Kol/kubis Kg
70 Sawi putih (petsai) Kg
71 Sawi hijau Kg
72 Buncis Kg
73 Kacang panjang Kg
74 Tomat sayur, tomat ceri Kg
75 Wortel Kg
76 Mentimun Kg
77 Daun ketela pohon/daun singkong Kg
78 Terong Kg
79 Tauge Kg
80 Labu, labu siam, labu parang Kg
81 Bahan sayur sop/cap cay/kimlo (paket) Bungkus
82 Bahan sayur asam/lodeh (paket) Bungkus
83 Nangka muda Kg
84 Pepaya muda Kg
85 Jengkol Kg
86 Bawang merah Ons
87 Bawang putih Ons
88 Cabai merah Kg
89 Cabai hijau Kg
90 Cabai rawit Kg
91 Sayur-sayuran lainnya
Kg
(sebutkan): ........................
G. KACANG-KACANGAN
92 Kacang tanah tanpa kulit Kg
93 Kacang kedelai Kg
 Kacang lainnya
Kg
(sebutkan): .................................
94 Tahu Kg
95 Tempe Kg
96 Oncom Ons
97 Hasil lain dari kacang-kacangan
Ons
(sebutkan): .........
H. BUAH-BUAHAN
98 Jeruk, jeruk bali Kg
99 Mangga Kg
10 Apel
Kg
0
10 Rambutan
Kg
1
10 Duku, langsat
Kg
2
10 Durian
Kg
3
10 Salak
Kg
4
10 Pisang ambon
Kg
5
10 Pisang lainnya
Kg
6 (sebutkan): ..................................
10 Pepaya
Kg
7
10 Semangka
Kg
8
10 Tomat buah
Kg
9
11 Buah-buahan lainnya
Kg
0 (sebutkan): .........................
I. MINYAK DAN KELAPA
11 Minyak kelapa
Liter
1
11 Minyak goreng (kelapa sawit, bunga matahari)
Liter
2
11 Kelapa (tidak termasuk santan instan)
Butir
3
11 Minyak dan kelapa lainnya
.......
4 (sebutkan): .................
J. BAHAN MINUMAN
11 Gula pasir
Ons
5
11 Gula merah, gula air (pohon aren, kelapa,
Ons
6 lontar)
11 Teh bubuk
Ons
7
11 Teh celup (sachet)
2 gr
8
11 Kopi (bubuk, biji)
Ons
9
12 Kopi instan (sachet)
20 gr
0
12 Bahan minuman lainnya
.......
1 (sebutkan): ...................
K. BUMBU-BUMBUAN
12 Garam
Gram
2
12 Kemiri
Gram
3
12 Ketumbar/jinten
Gram
4
12 Merica/lada
Gram
5
12 Asam
Gram
6
12 Terasi/petis
Gram
7
12 Kecap
100 ml
8
12 Penyedap masakan/vetsin
Gram
9
13 Sambal jadi
100 ml
0
13 Saus tomat
100 ml
1
13 Bumbu masak jadi/kemasan, bumbu racikan
Gram
2
13 Bumbu dapur lainnya (pala, jahe, kunyit, dsb.)
Gram
3
L. BAHAN MAKANAN LAINNYA
13 Mie instan Bungkus
4 (± 80 gr)
13 Kerupuk
Ons
5
13 Bubur bayi kemasan Kotak
6 kecil (±
150 gr)
13 Lainnya
...........
7 (sebutkan): ...............................................
 Pengeluaran
No Jenis Pengeluaran Satuan 1 Bulan 1 Tahun
terakhir terakhir
BLOK NON ESSENTIAL FOOD
A. MAKANAN DAN MINUMAN JADI
1) Makanan dan minuman jadi
1 Roti tawar Potong
2 Roti manis, roti lainnya Potong
3 Kue kering, biskuit, semprong Ons
4 Kue basah (kue lapis, bika ambon, lemper, Buah
dsb.)
5 Makanan gorengan Potong
6 Bubur kacang hijau Porsi
7 Gado-gado, ketoprak, pecel Porsi
8 Nasi campur/rames Porsi
9 Nasi goreng Porsi
10 Nasi putih Porsi
11 Lontong/ketupat sayur Porsi
12 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
13 Sayur matang (ditumis, disantan, dsb.) Porsi
14 Sate, tongseng Porsi/
5 tusuk
15 Mie bakso, mie rebus, mie goreng Porsi
16 Mie instan Porsi
17 Makanan ringan anak-anak, krupuk/kripik Ons
18 Ikan matang Potong
19 Ayam/daging matang (ayam goreng, rendang, Potong
dsb.)
20 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, Potong
dsb.) matang
21 Bubur ayam Porsi
22 Siomay, batagor Porsi/
5 potong
23 Makanan jadi lainnya ……..
(sebutkan): .............................
24 Air kemasan Liter
25 Air kemasan gallon Galon
26 Air teh kemasan, minuman ± 250
bersoda/mengandung CO2 ml*)
27 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, ± 200
minuman berenergi ml*)
28 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu Gelas
 coklat, dsb.)
29 Es krim Mangkok
kecil
30 Es lainnya Porsi
(sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
31 Minuman keras Liter
(sebutkan):.....................................
B. ROKOK DAN TEMBAKAU
32 Rokok kretek filter Batang
33 Rokok kretek tanpa filter Batang
34 Rokok putih Batang
35 Tembakau Ons
36 Rokok dan tembakau lainnya ...........
(sebutkan):.............
 Pengeluaran
No Jenis Pengeluaran
1 Bulan terakhir 1 Tahun terakhir
BLOK NON FOOD
A. PERUMAHAN DAN FASILITAS RUMAH TANGGA
1 Status penguasaan bangunan tempat tinggal
yang ditempati:
1. Milik sendiri
2. Kontra
3. Sewa
4. Bebas sewa
5. Dinas
6. Lainnya
2 Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan
(cat kayu, kapur, cat tembok, genteng, kaca
jendela, engsel, dsb.)
3 Listrik Banyaknya:
Sebulan Terakhir: ............ kWh
4 Air (PAM/pikulan/beli) Banyaknya:
Sebulan Terakhir: …….......... m3
1) Kendaraan bermotor
5 a. Bensin (premium, pertalite, pertamax,
shell, total, dsb.)
Sebulan Terakhir:…............... Liter
6 b. Solar (termasuk shell diesel,
performance diesel, dsb.)
Sebulan Terakhir:…............... Liter
7 c. Minyak tanah
Sebulan Terakhir:…............... Liter
8 d. Minyak pelumas
Setahun Terakhir:...…............. Liter
9 e. Perbaikan dan pemeliharaan kendaraan
bermotor
1) Bahan bakar untuk keperluan lainnya
10 L P G
Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............ Kg
11 Gas kota
Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............m3
12 Minyak tanah
 Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............Liter
13 Arang/batu bara/briket
Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............ Kg
14 Biogas
15 Kayu bakar dan bahan bakar lainnya
16 Pengeluaran kebutuhan lainnya untuk
rumah (cairan pembersih lantai, pewangi
ruangan, bola lampu, kran, shower, sekring
listrik, obat nyamuk, korek api, batu
baterai, aki, dsb.)
2) Pos dan telekomunikasi
17 Rekening telepon rumah
18 Pulsa HP
19 Benda pos (wesel, materai, perangko, dsb.)
20 Biaya internet, warnet
B. ANEKA BARANG DAN JASA
21 Sabun mandi, pasta gigi, sikat gigi, dan
sampo
22 Barang kecantikan (minyak wangi, minyak
rambut, deodoran, bedak, kawat gigi, lensa
kontak, gunting kuku, rambut palsu/wig,
lipstik, sisir, dsb.), dan pembalut wanita
23 Perawatan kulit, muka, kuku, rambut
(ongkos pangkas rambut, kriting,
rebounding, cream bath, lulur/spa, dsb.)
24 Sabun cuci (batangan, bubuk, krim, dan
cair)
25 Bahan pemeliharaan pakaian (pelembut dan
pengharum, pemutih, pelicin, dsb.)
26 Surat kabar, majalah, buku-buku, dan alat-
alat tulis (di
luar keperluan sekolah dan kursus)
termasuk sewa majalah/bacaan
27 Barang lainnya (tisue, pampers, kantong
plastik,
tali/tambang plastik, tusuk gigi, cotton bud,
kapur barus, tusuk sate, dsb.)
28 Biaya pelayanan kesehatan (rumah sakit,
klinik, puskesmas dll)
29 Biaya pembelian obat
1) Biaya sekolah/kursus
30 Sumbangan pembangunan sekolah (uang
pangkal)
31 Uang sekolah (SPP/UKT) dan iuran komite
sekolah/POMG
32 Iuran sekolah lainnya (ketrampilan, les, tes,
dsb.)
33 Buku pelajaran, foto copy bahan pelajaran
34 Alat-alat tulis (pulpen, pensil, penghapus,
penggaris, kalkulator, jangka, dsb.)
35 Uang kursus/bimbingan belajar di luar
sekolah
2) Biaya transportasi, akomodasi, dan jasa
36 Transportasi darat (biaya naik becak, ojek,
taksi, mikrolet, minibus, bus, kereta api,
sewa mobil, dsb.)
37 Transportasi udara/pesawat (tiket, airport
tax, dsb.)
38 Transportasi laut/kapal feri, kapal laut
39 Lainnya (uang parkir, karcis tol, dsb.)
40 Hotel/motel/penginapan
41 Hiburan (menonton di bioskop, menonton
sandiwara/ pertunjukkan, menonton
pertandingan olah raga, dekoder, langganan
TV kabel, dan rekreasi lain (tidak termasuk
transpor dan pembelian barang untuk
rekreasi)
42 Gaji/upah pembantu rumah tangga, satpam,
tukang kebun, dan sopir
43 Jasa lembaga keuangan (jasa ATM, jasa
kartu kredit, biaya transfer, dsb.)
44 Jasa lainnya (pembuatan KTP, SIM, akta
kelahiran, fotokopi, foto, jasa penitipan
bayi, dsb.)
C. PAKAIAN, ALAS KAKI, DAN TUTUP KEPALA
45 Pakaian jadi untuk laki-laki dewasa (jas,
seragam, kemeja, jaket, sarung, celana,
kaos oblong, pakaian dalam, dsb.)
46 Pakaian jadi untuk perempuan dewasa
 (seragam, gaun,
kain panjang, blus, blazer/jas wanita,
daster, baju hangat, rok, sarung, selendang,
angkin, pakaian dalam, dsb.)
47 Pakaian jadi untuk anak-anak (seragam,
baju, celana, kaos, pakaian dalam, popok
bayi, dsb.)
48 Bahan pakaian untuk laki-laki, perempuan,
dan anak- anak (wool, poliester, katun,
sutera, dsb.)
49 Upah menjahit, memperbaiki pakaian,
benang jahit, dan barang lain untuk
keperluan menjahit
50 Alas kaki (sepatu, sandal, kaos kaki, dsb.)
51 Tutup kepala untuk laki-laki, perempuan,
dan anak-anak (topi, kopiah, kerudung,
dsb.)
52 Lainnya (handuk, ikat pinggang, semir
sepatu, dasi, binatu/
laundry,gantungan pakaian/hanger,mukena,
jas hujan, dsb.)
D. BARANG TAHAN LAMA
53 Meubelair (meja, kursi, tempat tidur, lemari
pakaian, lemari pajang, rak pajang,
kaca/cermin, rak sepatu, dsb.)
54 Peralatan rumah tangga (mesin jahit, lemari
es, kipas angin, mesin cuci, AC, dsb.)
55 Perlengkapan perabot rumah tangga (kasur,
bantal, taplak, sprei, sarung bantal, selimut,
gorden, sajadah, kapet, permadani, tikar,
dsb.)
56 Perkakas rumah tangga (seterika, sapu,
gunting, pisau, golok, cangkul, gergaji,
vacum cleaner, gantungan baju, jemuran,
alat solder, dsb.)
57 Alat-alat dapur/makan (rak piring, kompor,
periuk, panci, ember, pisau dapur,
 penggorengan, sendok, termos, piring,
gelas, mixer, rice cooker, blender,
microwave, oven, dan pecah belah lainnya
yang terbuat dari gelas/
keramik/melamin/plastik, dsb.)
58 Barang-barang pajangan/hiasan (hiasan
dinding, aquarium, barang hiasan terbuat
dari keramik, porselen, onyx, marmer,
kayu, dsb.)
59 Perbaikan perabot, perlengkapan, dan
perkakas rumah tangga
60 Pembelian HP/smartphone dan
assessorisnya, termasuk perbaikannya
61 Pembelian kamera, kacamata, video
camera, alat-alat optik lainnya, termasuk
perbaikannya
62 Pembelian arloji, jam, payung, tas, koper,
termasuk perbaikannya
63 Perhiasan mahal terbuat dari logam dan
batu mulia (emas, berlian, mutiara, dsb.),
termasuk perbaikannya
64 Pembelian mainan anak (sepeda roda tiga),
perhiasan murah, dan imitasi, termasuk
perbaikannya
65 Pembelian televisi, radio, video, DVD,
kaset, radio kaset, gitar, piano/organ,
komputer, laptop, tablet, termasuk
perbaikannya
66 Pembelian alat dan perlengkapan olahraga
(catur, raket, bola, net, bet, stik, baju
renang, baju senam, sepatu bola/roda,
kacamata renang), termasuk perbaikannya
67 Pembelian kendaraan untuk transportasi
(mobil, sepeda motor, sepeda, perahu
motor, dsb.)
68 Binatang dan tanaman peliharaan, termasuk
biaya pemeliharaannya (makanan, kandang,
 kesehatan, pupuk, dll.)
69 Barang tahan lama lainnya (instalasi
listrik/telepon/ leding, ayunan, kereta bayi,
dsb.), termasuk perbaikannya
E. PAJAK, PUNGUTAN, DAN ASURANSI
70 Pajak bumi dan bangunan (PBB)
71 Pajak kendaraan bermotor (STNK) dan tak
bermotor
72 Pungutan/retribusi (iuran RT/RW, sampah,
keamanan, kuburan, dsb.)
73 Asuransi kesehatan
74 Asuransi jiwa lainnya dan asuransi
kerugian (asuransi kematian, kecelakaan,
mobil, rumah, dsb.)
75 Lainnya (tilang, PPh, dsb.)
F. KEPERLUAN PESTA DAN UPACARA/KENDURI
76 Perkawinan (sewa alat seperti peralatan
pengantin, kursi, tenda, piring, jasa seperti
ongkos perias pengantin, penghulu, jasa
penyelenggaraan, serta sewa gedung, dsb.)
77 Khitanan dan ulang tahun (ongkos
bengkong, biaya dokter/ mantri/dukun
sunat, pembungkus makanan, pita/kertas
penghias ruangan/balon, sewa kursi, sewa
gedung, sewa hiburan)
78 Perayaan hari raya agama (sewa kursi,
sewa tenda, dsb.)
79 Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji
(BPIH), umroh, perjalanan rohani
80 Upacara agama atau adat lainnya
(memanggil Ustad, Pendeta, sesajen, dsb.)
81 Biaya pemakaman (ongkos memandikan
jenazah, kain kafan, jasa penggali kubur,
peti mati, biaya krematorium, biaya
ngaben, dsb.)