1.2.2.a Pedoman Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG
Jl. Raya Desa Mukapayung No. 01 Rt. 03 Rw. 16 Kab. Bandung Barat
Tel: 022-6940367 Email : mukapayungpuskesmas@gmail.com
Cililin - 40567
KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MUKAPAYUNG
Nomor: 06/SK/ADM-1/II/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyusun dokumen pelayanan kesehatan

yang bermutu diperlukan pedoman dalam pembuatan Tata
Naskah yang seragam dengan mengacu pada peraturan yang
berlaku;
b. bahwa penyusunan dokumen tersebut perlu dibakukan Tata
Naskah Dinas dalam suatu Organisasi sebagai media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan ;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b
di atas maka perlu untuk ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas
Mukapayung;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah
Daerah;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 tahun 2016
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
Tentang Keselamatan Pasien;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;
11.Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Tahun 2015;
12.Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor 15 tahun 2010
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bandung Barat;
13.Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor
440/1373/Dinkes Tentang Tata Naskah Dokumen
Akreditasi FKTP Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Barat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG

TENTANG TATA NASKAH DINAS DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG.
Kesatu : Pedoman Tata Naskah Puskesmas Mukapayung sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan Ini.
Kedua : Dokumen – dokumen yang telah disusun sebelum Tata Naskah ini
trbit tetap berlaku, dan bila ada perubahan atau revisi
menyesuaikan dengan Tata Naskah yang berlaku.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Ditetapkan di : Mukapayung
Pada Tanggal : 05 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG
TETI RUSTINI
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
MUKAPAYUNG
NOMOR : 06/SK/ADM-1/II/2022
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
1
Daftar Isi
2
BAB 1 : Pendahuluan
3
BAB 2 : Dokumentasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
5
BAB 3 : Penyusunan Dokumen Puskesmas
7
BAB 4 : Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Mukapayung
3
6
BAB 5 : Penutup
4
8
Daftar Pustaka
4
9
Lampiran
5
0
PENDAHULUAN
1
A. LATAR BELAKANG
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan
tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di lingkungan instansi
pemerintah, salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan serta tata ruang perkantoran .
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi antara
lain pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang
negara, logo dan cap dinas, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan produk hukum dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi
pemerintah telah diatur dalam Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor 15 tahun 2010
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 tahun 2016 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri, dimana ketentuan dalam pedoman umum tata
naskah tersebut perlu disesuaikan.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas
Mukapayung yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor 15 tahun
2010 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 tahun 2016 Tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri tersebut maka perlu disempurnakan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Mukapayung dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah di Puskesmas Mukapayung.
2. Tujuan
Pedoman tata naskah Puskesmas Mukapayung bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan kegiatan.
C. SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah dinas di Puskesmas Mukapayung.
2. Terwujudnya kepaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas.
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas.
D. ASAS
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Mukapayung ini disusun berdasarkan asas sebagai
berikut:
1. Efektif dan efisien penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Pembakuan naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dilakukan.
3. Pertanggungjawaban penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan dan keabsahan.
4. Keterkaitan kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu
kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan ketepatan naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat
waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural dan distribusi.
6. Keamanan tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klarifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
2
DOKUMENTASI
PUSKESMAS DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen Puskesmas yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar pelayanan yang bermutu.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagi puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen puskesmas,
upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen
tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan
sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
antara lain:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan dan sebagainya.
PENYUSUNAN
DOKUMEN PUSKESMAS 3
1. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran F4 (215 cm x 33 cm);
2. Jenis huruf / font Arial Narrow;
3. Ukuran huruf 12;
4. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
5. Batas kertas:
a. Batas kiri : 3 cm
b. Batas kanan : 2 cm
c. Batas atas : 3 cm
d. Batas bawah : 2 cm
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan
a. Judul : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS;
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP;
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital;
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :
), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,
2, dst.
2. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar dengan huruf capital.
d. Lampiran peraturan/keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
KOP Surat Puskesmas Mukapayung
sesuai dengan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat.
DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
2 spasi
Nomor kebijakan Judul (kepala)
sesuai dengan KEPUTUSAN Font:
sistem penomoran KEPALA PUKESMAS MUKAPAYUNG Bookman Old
Surat Keputusan NOMOR :01/SK/ADM-1/I/2022 Style 11 pt
di Puskesmas Spasi 1,5
Mukapayung 2 spasi Keseluruhan huruf
kapital.
TENTANG Rata tengah
(center).
...............................................................
2 spasi

2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam ....................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a

perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Mukapayung
Tentang .............................................
2 spasi
Mengingat : 1.
2.
3.
Konsideran
Font:
Bookman Old Style 11 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”hurufkecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan
diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG

TENTANG ..............................................
1 spasi
Batang tubuh diktum
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
dst
Diktum Menetapkan 2 spasi

Font:
Spasi 1,5 Ditetapkan di : Mukapayung
Dicantumkan setelah kata Pada tanggal : XX Bulan 20XX
“memutuskan” disejajarkan ke bawah
2 spasi
dengan kata menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ;
4 spasi
Batang Tubuh Diktum
Font: NAMA KEPALA PUSKESMAS
Spasi 1,5 Penandatanganan
Huruf awal kata menetapkan ditulis Font:
dengan huruf capital, dan diakhiri Arial Narrow 11 pt
dengan tanda baca titik ( . ); Spasi 1,5
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Spasi 1,5
Huruf kapital.
2. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definis
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran F4 (215 cm x 33 cm)
2. Jenis huruf Cambria (Headings)
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas.
Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan misalnya pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop dan sebagainya.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan
dan sebagainya.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab IV. Penutup
Lampiran : Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana dan sebagainya.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga Puskesmas dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : Diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut:
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum dan data khusus hasil penilaian kinerja
Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang.
2) Kebutuhan sumber daya.
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai berikut:
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
E. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Maksud dan tujuan
C. Sasaran
D. Asas
BAB II DOKUMENTASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
A. Kebijakan
B. Manual mutu
C. Rencana lima tahunan puskesmas
D. Perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan
E. Pedoman/ panduan
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan
G. Standar operasional prosedur (SOP)
BAB IV PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS

MUKAPAYUNG
A. Tujuan proses
B. Tanggung jawab dan wewenang
C. Uraian umum
D. Kebijakan
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (JIKA ADA)
d. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi
atau isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut:
2. Jenis Cambria (Headings)
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi dan sebagainya. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai
tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar
dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang
jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat jalan sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gant.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut:
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK)
 Prosedur untuk melakukan tindakan
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
JUDUL
No. Dokumen : 01/SOP/ADM-1/2019
SOP No. Revisi : 00
Tanggal terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Teti Rustini

MUKAPAYUNG NIP. …………………...........
1. Pengertian
2. Tujuan
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 01/SK/ADM-1/I/2022 tentang …..

3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Bagan Alir
7. Unit Kerja
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
8. Rekaman
histori perubahan
Penjelasan :
1. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama Puskesmas Mukapayung dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala Puskesmas
Mukapayung.
2. Logo kabupaten dan lambang Puskesmas Mukapayung baik surat keputusan maupun
SOP berdiameter 2 cm.
3. Tulisan judul SOP Arial ukuran 14 cm, spasi judul 1,5
4. Kotak logo kabupaten lebar 3 cm, logo Puskesmas lebar 4 cm
5. Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1, Arial ukuran 12 cm.
6. Tulisan SOP Arial 12 bold
7. Penulisan Puskesmas Mukapayung spasi 1 , penulisannya Arial 12 (center)
8. Penulisan Kepala Puskesmas Arial 11, dan penulisan NIP Arial 11.
9. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu
10. komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
11. Diagram alir hanya berlaku untuk SOP Klinis.
12. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur (bila perlu).
13. unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
4. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan logo
Bakti Husada.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai
berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap
dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk halaman kedua
dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP sesuai dengan sistem penomoran
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5,
dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No ........... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara
lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol.
Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : ? Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : Arsip :
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan

SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
4) Tata Cara Pengelolaan SOP
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
5) Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
7) Proses penyusunan SOP
a. SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
b. Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi.
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
2. Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit.
3. Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
4. Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOPdapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
5. Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
6. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
7. Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik, Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
8) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
a. Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
b. Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
c. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
d. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
e. Tata cara penomoran SOP.
9) Tata Cara Penyimpanan SOP
a. Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b. SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c. SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d. SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
10) Tata Cara Pendistribusian SOP
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c. Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d. Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP
bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SOP.
11) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah- langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas
4
PENGENDALIAN
DOKUMEN DAN REKAMAN
A. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Mukapayung sesuai dengan Perundangan dan
Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Dokumen Puskesmas.
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

Level
No Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan
Dokumen
Penanggungjawab
Surat Kasubag TU Kepala
1 Admen/UKM/UKP
Keputusan (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
(Paraf sebelah kiri)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kapala
Admen/UKM/UKP
Panduan (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
(Paraf sebelah kiri)
Penanggungjawab
Ketua Tim Mutu Kapala
3 SOP Admen/UKM/UKP (Paraf
(Paraf sebelah kanan ) Puskesmas
sebelah kiri)
Penanggungjawab Penanggungjawab
Kapala
4 KAK program Admen/UKM/UKP (Paraf
Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) sebelah kanan)
C. URAIAN UMUM
1. DOKUMEN PUSKESMAS
Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Mukapayung yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM)
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
 Undang-Undang (UU)
 Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
 Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
 Lain-lain (X)
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
 Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2. JENIS DOKUMEN
a) DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Mukapayung.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
b) DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
c) DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Mukapayung.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d) DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Pengaturan tentang pengendalian dokumen merupakan tahapan lanjutan dari

penciptaan tata naskah dokumen. Pengendalian dokumen harus diikuti dengan tindakan
yang meliputi tahapan sebagai berikut:
1. Surat Masuk
a. Surat masuk adalah semua surat yang diterima dari orang/lembaga lain
(eksternal). Prinsip-prinsip penanganan surat masuk:
b. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di bagian kepegawaian yang
memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
c. Penerimaan surat dianggap sah apabila diterima oleh petugas atau pihak yang
berhak menerima di bagian kepegawaian yang memiliki tugas dan fungsi
ketatausahaan.
d. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada Kepala Puskesmas atau
staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian surat masuk dilaksanakan melalui tahapansebagai berikut:
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan berdasarkan
kategoriklasifikasikeamanansangat rahasia (SR) atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Surat masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan dan di arsipkan pada unit tata
usaha.
2) Pengendalian surat dilakukan dengan registrasi surat pada sarana
pengendalian surat.
Registrasi surat masuk meliputi:
a) Nomor urut pencatatan
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal surat;
d) Asal surat;
e) Isi ringkas surat;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian surat masuk antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda; dan/atau
2) Agenda Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan surat masuk dengan kategori sangatrahasia, rahasia, dan terbatas
disampaikan langsung kepadaunit pengolah/pejabat yang dituju; dan
2) Pengarahan surat masukdengankategoribiasa/terbuka dilakukan dengan
membuka, membaca danmemahami keseluruhan isi dan maksud naskah
dinas untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang akan menindaklanjuti
naskah dinas tersebut.
e. Penyampaian
1) Surat masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai dengan arahan
disertai bukti penyampaian surat.
2) Bukti penyampaian surat masuk memuat informasi tentang:
a) Nomor urut pencatatan
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal surat;
d) Asal surat;
e) Isi ringkas surat;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian surat masuk dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.
3. Surat Keluar
1. Surat keluar adalah semua surat yang dikirim keorang/lembaga lain. Prinsip-
prinsip pengendalian surat keluar:
a. Pengiriman surat keluar dilakukan oleh tata usaha unitpengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus
dilakukanpemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal surat;
2) Cap Puskesmas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian surat keluar dilaksanakan melalui tahapansebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat naskah
dinas pada sarana pengendalian surat keluar. Informasi sarana
pengendalian surat keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) tanggal surat;
c) Tujuan surat;
d) Isi ringkas surat; dan
e) Keterangan.
2) Sarana pengendalian surat keluar antara lain dapatberupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik
b. Penggandaan
1) Penggandaan surat keluar adalah kegiatan memperbanyak surat keluar
dengan sarana penggandaan yang tersediasesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan surat dilakukan setelah surat keluar ditandatangani oleh
pejabat yang berhak.
3) Penggandaan surat keluar yang kategori klasifikasikeamanannya sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas harusdiawasi secara ketat.
4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kopasli dan
penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah dimasukkan
kedalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor
surat sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat Rahasia(SR),
Rahasia (R), Terbatas (T), dan pembubuhan cap dinas.
2) Khusus untuk surat dengan kategori klasifikasikeamanan Sangat
Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T),dimasukkan kedalam amplop
kedua dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan
pembubuhan cap basah.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera/Kilat adalah surat yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas
waktu 24 jam.
2) Segera adalah surat yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
dalam waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
menurut urutan yang, diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan
jadwal perjalanan caraka/kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan surat keluar harus didokumentasikan oleh unit
pengolah.
2) Surat keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep dan surat akhir
(net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan surat akhir (net) keluar diberkaskan
menjadi satu kesatuan dengan surat masuk yang memiliki informasi
atau masalah yangs ama.
3. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN

Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
A. Singkatan Dokumen
1. Surat Keputusan : SK
2. Pedoman : PED
3. Panduan : PAN
4. Kerangka Acuan : KAK
5. Standar Operasional Prosedur : SOP
6. Daftar tilik : DT
7. Rekaman : REK
8. Dokumen Eksternal : DE
9. Kepegawaian : Kepeg
10. Surat Undangan : SU
11. Surat Pemberitahuan : SPb
12. Surat Permohonan : SPm
13. Surat Keterangan : SKet
14. Surat Rekomendasi : SR
15. Surat Perintah Perjalanan Dinas : SPPD/SPD
16. Surat Pengantar : Speng
17. Perjanjian Kerja : PK
B. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Admen Kode : ADM
2. UKM Kode : UKM
3. UKP Kode : UKP
4. BAB dalam akreditasi Kode :1–5
5. Kesehatan : 440
6. Kepegawaian : 800
7. Keuangan : 900
C. Sistem Penomoran
Penomoran surat masuk dan keluar atau dokumen perkantoran sesuai dengan
Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor 15 tahun 2010 Tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung Barat, Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2015 dan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 42 tahun 2016 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri.
1. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean dan singkatan :

1) Surat Masuk
Kode Kepegawaian / No urut Dokumen / Singkatan Dokumen / Tahun.
Contoh: 800/001/Kepeg/2022
2) Surat Keputusan
No urut Dokumen / Singkatan Dokumen / Kode dokumen - kode Urut
BAB / Bulan / Tahun.
Contoh: 01/SK/ADM-1/I/2022
3) Pedoman/ Panduan
No urut dokumen / Singkatan Dokumen / Kode dokumen - kode Urut
Contoh: 01/PED/ADM-1/I/2022
4) Kerangka Acuan
Contoh: 01/KAK/ADM-1/I/2022
5) Standar Operasional Prosedur/ Daftar Tilik
BAB / Tahun.
Contoh: 01/SOP/ADM-1/2022
6) Dokumen Eksternal
No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Kode dokumen - kode Urut
BAB / Bulan dicatat / Tahun dicatat
Contoh: 01/DE/ADM-1/I/2022
7) Surat Undangan
No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Kode dokumen - kode Urut
BAB / Bulan dicatat / Tahun dicatat
Contoh: 010/SU/PKM-MKP/I/2022
8) Surat Pemberitahuan
No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Nama profil instansi yang
membuat serta mengeluarkan surat / Bulan dicatat / Tahun dicatat
Contoh: 010/SPm/PKM-MKP/I/2022
9) Surat Perintah Perjalanan Dinas
Kode Kepegawaian / No urut Dokumen / Singkatan Dokumen / Tahun.
Contoh: 800/001/SPPD/2022
Keterangan:
1) Penomoran SK ditulis dari awal untuk keseluruhan BAB, dimulai dari BAB I
sampai BAB V.
2) Penomoran SOP di tulis masing-masing BAB
4. SISTEM PENYIMPANAN
a. Rekam Medis sebagai bukti kegiatan baik tertulis atau terekam tentang identitas,
anamnesa, diagnosa, tindakan medis, pengobatan dan penentuan fisik
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya yang diberikan kepada
pasien rawat jalan, maupun layanan UGD harus dikumpulkan, disimpan dan
dipelihara secara sistematis sehingga merupakan sumber informasi yang efektif
bagi pelayanan kesehatan di Puskesmas Mukapayung.
b. Penanggung Jawab Rekam Medis yang ditunjuk adalah petugas loket, yang
bertugas mengecek kelengkapan rekam medis serta memelihara dan
mengendalikan rekam medis.
c. Masa penyimpanan Rekam Medis ditentukan sesuai ketetapan yang berlaku
tentang pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Adapun rekam medis yang
berkaitan langsung dengan pasien rawat jalan masa penyimpannya selama 3
tahun. Sedangkan rekam medis yang tidak langsung berkaitan dengan pasien,
masa penyimpannnya selama 5 tahun.(SPJ dan BOK).
d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal 3 tahun.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing – masing dan
pemegang program. Sedangkan master dokumen disimpan di bagian
Administrasi.
5. PENJELASAN DOKUMEN
a. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
1) Manual Mutu
a) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Tim Mutu.
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
2) Kerangka Acuan
a) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Standar Operasional Prosedur
a) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
b. Revisi atau Perubahan Dokumen
1) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
2) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Tim Mutu.
3) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
4) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
5) Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
6) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
7) Dokumen yang beredar
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
8) Dokumen eksternal
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
9) Rekaman
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
10) Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi.
11) Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
12) Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
13) Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan.
14) Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
15) Membuat daftar rekam habis masa simpan
16) Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
17) Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
18) Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
19) Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam
20) Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
D. KEBIJAKAN
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Mukapayung dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, PED, PAN, KAK, DT, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan
Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan secara
berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman
dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu
dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan.
PENUTUP 5
Pada prinsipnya dokumen itu adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/
panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Mukapayung ini diharapkan
dapat membantu Puskesmas Mukapayung dalam menyusun dokumen-dokumen
selanjutnya.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor 15 tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung Barat;
2. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 440/1373/Dinkes Tentang Tata Naskah
Dokumen Akreditasi FKTP Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat;
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
Tahun 2015;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 tahun 2016 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
LAMPIRAN : PEDOMAN TATA NASKAH
NOMOR : 01/PED/ADM-1/2022
a. Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MUKAPAYUNG
Nomor: ………………………………
TENTANG
………………………………………………
Menimbang : d. bahwa …………………………………………………………………..;

e. bahwa ………………………………..…………………………………;
f. dan seterusnya;
Mengingat : 14. Undang-Undang ……………………………………………………..;

15. Peraturan Pemerintah ………………………………………………;
16. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG
TENTANG……………………………………………………………........
Kesatu : ………………………………………………………………………….......
Kedua : ………………………………………………………………………….......
Ketiga : .........................................................................................................
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
NAMA KEPALA PUSKESMAS

b. Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
SURAT KETERANGAN
NOMOR ..................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ............................................................................
b. Jabatan : ............................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa
a. Nama/NIP : ...................................... /NIP .............................
b. Pangkat/Golongan : ...................................... / ...................................
c. Jabatan : ............................................................................
d. Maksud : ............................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tanggal, Bulan , Tahun

NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap Dinas
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
c. Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
SURAT PERINTAH
NOMOR: ...................................
Nama (yang memberikan perintah) : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : ...........................................................................
b. Jabatan : ...........................................................................
Untuk
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
........................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
........................................................................
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
Tembusan:
1. Yth. .................................
2. Yth. .................................
d. Surat Izin

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
SURAT IZIN
NOMOR : ...................................
TENTANG
..............................................................................
Dasar : a. ..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ............................................................................................
Jabatan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Untuk : ............................................................................................

NAMA JABATAN,

NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
Tembusan:
1. Yth. .................................
2. Yth. .................................
e. Surat Perjanjian

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
SURAT PERJANJIAN
NOMOR: ……………………….
TENTANG
……………………………………………
Pada hari ……………., Tanggal …., Bulan ……………. Dan Tahun ………….., bertempat di ……………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………. PIHAK KE I
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………. PIHAK KE II
Pasal ……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….…….. (Isi Perjanjian)
Pasal …....
……………………………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN,
MATERAI
NAMA JELAS NAMA LENGKAP

Pangkat/NIP NIP.…………………………….
Saksi-saksi:
1. ………………. (tanda tangan)
2. ………………. (tanda tangan)
3. Dst ……………………
f. Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ……………………………
Dasar : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ……………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
2. Nama : ……………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Untuk : 1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
g. Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
SURAT TUGAS
Nomor: .........................................
Sehubungan dengan surat saudara nomor............................... tanggal..............................,

dengan ini kami menugaskan kepada:
Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Pangkat : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Untuk : 1. . ........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab.

NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
h. Surat Tugas Berkelompok

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
SURAT TUGAS
Nomor: .........................................
Sehubungan dengan surat saudara nomor............................... tanggal..............................,

dengan ini kami menugaskan kepada:
Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Pangkat : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Untuk : 1. . .........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab.

NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
Lampira : ..............................................................................
n
Nomor : ..............................................................................
Tanggal : ..............................................................................
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN
No Nama NIP Pangkat Jabatan
1.
2.
Dst.
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
Lembar : ………………………………
Kode No : ………………………………
Nomor : ………………………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah
2 Nama pegawai yang diberi perintah
3 a. Pangkat dan golongan menurut PP No.6

Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkut yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut
9 Pembebanann Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
Berangkat dari : ……………………………
(tempat kedudukan) : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………
Ke : ……………………………
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : …………………
Pada tanggal : ……………………….. Ke : …………………
Kepala : ……………………….. Pada tanggal : …………………
Kepala
III. Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : …………………
Pada tanggal : ……………………….. Ke : …………………..
Kepala
IV. Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : …………………
Pada tanggal : ……………………….. Ke : …………………
Kepala
V. Tiba kembali di : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
j. Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
SURAT KUASA
NOMOR: …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : ……………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………
c. NIP : ………………………………………………
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mukapayung, Tgl, Bln, thn

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap Dinas Tanda Tangan dan Cap Dinas
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Pangkat NIP. …………………………
Tembusan:
1. Yth …………………………
2. Yth …………………………
3. Dst
k. Surat Undangan/Pemberitahuan

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
Mukapayung, 28 Januari 2022
Nomor : …………………………………….. Kepada
Sifat : …………………………………….. Yth. ……………………………………
Lampira : …………………………………….. ……………………………………

n
Hal : …………………………………….. di-
……………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Hari : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………….
Acara : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
Catatan:
1. ………………………………..
2. ………………………………..
l. Surat Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Dengan ini menerangkat dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………………………………………..

Nomor…………………………. Terhitung ………………………………………………….. telah nyata
menjalankan tugas sebagai …………………………………………………………………………………..
………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
m. Surata Panggilan

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
SURAT PANGGILAN
Mukapayung, Tgl, Bln, Thn
Nomor : …………………………………….. Kepada
Sifat : …………………………………….. Yth. ……………………………………
Lampiran : …………………………………….. ……………………………………
Hal : …………………………………….. di-
……………………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ………………………….
Pada:
Hari : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Pukul : …………………………………………
Tempat : …………………………………………
Mengahadap
Kepada : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Untuk : …………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
Tembusan:
1. Yth …………………….dst
n. Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
NOTA DINAS
Kepada : …………………………………………………………
Dari : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Nomor : …………………………………………………………
Sifat : …………………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………………
Hal :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
Tembusan:
1. Yth …………………….
Dst.
o. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
Kepada
Yth ……………………………………
.
……………………………………
Nomor : …………………………………….. di-
……………………
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : …………………………………………
Tentang : …………………………………………
Catatan : …………………………………………
Lampiran : …………………………………………
Untuk Mohon Persetujuan dan
Tanda tangan atas : …………………………………………
………………………………………….
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN,
TINDAK LANJUT STAF NAMA LENGKAP

NIP. …………………………
*Coret yang tidak perlu
p. Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
Kepada
Yth. ……………………………...
………………………………
di –
………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR: …………………………
No Jenis yang dikirm Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ……………………..
Penerima Penerima
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT
Pangkat Pangkat
NIP NIP
q. Notulen

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
NOTULEN
Rapat : ................................................................................
Hari/Tanggal : ................................................................................
Waktu Panggilan : ................................................................................
Waktu Rapat : ................................................................................
Acara : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Rapat
Ketua : ................................................................................
Sekretaris : ................................................................................
Pencatat : ................................................................................
Peserta Rapat : 1. ..........................................................................
2. dan seterusnya.
Kegiatan Rapat : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ................................................................................
2. Pembahasan : ...............................................................................
3. Peraturan : ................................................................................

NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
r.Daftar Hadir Pertemuan

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Waktu : ............................................................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
dst

NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
s.Memo

DINAS KESEHATAN
Cililin - 40567
MEMO
Dari : ……………………………………………………………………………..
Kepada : ……………………………………………………………………………..
Isi : ……………………………………………………………………………..
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ ............................................
................................................................................................................
............................................................................................................................................................ ............................................
................................................................................................................
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. .......................................
Pada Tanggal : 05 Februari 2022
TETI RUSTINI

1.2.2.a Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.2.a Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KEPALA PUKESMAS MUKAPAYUNG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyusun dokumen pelayanan kesehatan

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG

Kesatu : Pedoman Tata Naskah Puskesmas Mukapayung sebagaimana

KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG

Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan bagian yang

Diktum Menetapkan 2 spasi

Nama Kepala Puskesmas

3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Bab II. Analisis Kinerja

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB II STANDAR KETENAGAAN

c. Format Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas

BAB IV PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS

d. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Format SOP sebagai berikut:

SOP No. Revisi : 00

PUSKESMAS Teti Rustini

Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 01/SK/ADM-1/I/2022 tentang …..

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

Pengaturan tentang pengendalian dokumen merupakan tahapan lanjutan dari

3. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN

B. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean dan singkatan :

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KEPALA PUKESMAS MUKAPAYUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG,

Menimbang : d. bahwa …………………………………………………………………..;

Mengingat : 14. Undang-Undang ……………………………………………………..;

KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG

NAMA KEPALA PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa

a. Nama/NIP : ...................................... /NIP .............................

b. Pangkat/Golongan : ...................................... / ...................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tanggal, Bulan , Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

Nama (yang memberikan perintah) : ..........................................................................

Tanda Tangan dan Cap Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

Tanggal, Bulan , Tahun

Tanda Tangan dan Cap Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT