SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor :
001/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Kimia Farma TD - Balikpapan
Alamat : Jln. Belatuk Raya No. 9, RT. 26, Ring Road, Balikpapan
Telp : (0542) 878980

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Aripripazol Tablet 10 mg 300
Lorazepam Tablet 2 mg 1000

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
001/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Kimia Farma TD - Balikpapan
Alamat : Jln. Belatuk Raya No. 9, RT. 26, Ring Road, Balikpapan
Telp : (0542) 878980

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Aripripazol Tablet 10 mg 300
Lorazepam Tablet 2 mg 1000

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
001/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Kimia Farma TD - Balikpapan
Alamat : Jln. Belatuk Raya No. 9, RT. 26, Ring Road, Balikpapan
Telp : (0542) 878980

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Aripripazol Tablet 10 mg 300
Lorazepam Tablet 2 mg 1000

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
002/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT Anugrah Argon Medica Balikpapan
Alamat : Jl. RE. Martadinata No. 56 RT 051 Kel. Gunung Sari Ilir Kec.
Balikpapan Tengah
Telp : (0541) 2773377

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Clozapine Tablet 25 mg 300
Olanzapine Tablet 10 mg 2010
Olanzapine Vial 4
Risperidone Tablet 2 mg 7350

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
002/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT Anugrah Argon Medica Balikpapan
Alamat : Jl. RE. Martadinata No. 56 RT 051 Kel. Gunung Sari Ilir Kec.
Balikpapan Tengah
Telp : (0541) 2773377

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Clozapine Tablet 25 mg 300
Olanzapine Tablet 10 mg 2010
Olanzapine Vial 4
Risperidone Tablet 2 mg 7350

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
002/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT Anugrah Argon Medica Balikpapan
Alamat : Jl. RE. Martadinata No. 56 RT 051 Kel. Gunung Sari Ilir Kec.
Balikpapan Tengah
Telp : (0541) 2773377

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Clozapine Tablet 25 mg 300
Olanzapine Tablet 10 mg 2010
Olanzapine Vial 4
Risperidone Tablet 2 mg 7350

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
003/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Parit Padang Global cabang Samarinda
Alamat : Kawasan Pergudangan Kota Samarinda Tahap II, Jl. Teuku Umar Blok V
No.3 Samarinda
Telp : 0541 - 274646

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Diazepam Tablet 2 mg 2000
Hadol Tablet 0,5 mg 600
Haldol Ampul 50 mg/ml 70
Amitriptyline Tablet 25 mg 5100

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
003/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Parit Padang Global cabang Samarinda
Alamat : Kawasan Pergudangan Kota Samarinda Tahap II, Jl. Teuku Umar Blok V
No.3 Samarinda
Telp : 0541 - 274646

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Diazepam Tablet 2 mg 2000
Hadol Tablet 0,5 mg 600
Haldol Ampul 50 mg/ml 70
Amitriptyline Tablet 25 mg 5100

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
003/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Parit Padang Global cabang Samarinda
Alamat : Kawasan Pergudangan Kota Samarinda Tahap II, Jl. Teuku Umar Blok V
No.3 Samarinda
Telp : 0541 - 274646

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Diazepam Tablet 2 mg 2000
Hadol Tablet 0,5 mg 600
Haldol Ampul 50 mg/ml 70
Amitriptyline Tablet 25 mg 5100

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
004/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Tempo Cabang Balikpapan
Alamat : Jl.Marsma R. Iswahyudi No 208A – 208B RT 036 Kel. Sepinggan, Kec.
Balikpapan Selatan Balikpapan
Telp : 763444-45

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Piramipeksol Tablet 0,375 mg 2610

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
004/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Tempo Cabang Balikpapan
Alamat : Jl.Marsma R. Iswahyudi No 208A – 208B RT 036 Kel. Sepinggan, Kec.
Balikpapan Selatan Balikpapan
Telp : 763444-45

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Piramipeksol Tablet 0,375 mg 2610

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
004/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Tempo Cabang Balikpapan
Alamat : Jl.Marsma R. Iswahyudi No 208A – 208B RT 036 Kel. Sepinggan, Kec.
Balikpapan Selatan Balikpapan
Telp : 763444-45

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Piramipeksol Tablet 0,375 mg 2610

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
005/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT Anugerah Pharmindo Lestari Samarinda
Alamat : Jl. Teuku Umar Blok H No. 8 - 9, Komp. Pergudangan - Samarinda
Telp : (0541) 273100

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Piramipeksol Tablet 0,375 mg 2610
Quetiapine Tablet 200 mg 540
Risperidone Tablet 2 mg 7350

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
005/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT Anugerah Pharmindo Lestari Samarinda
Alamat : Jl. Teuku Umar Blok H No. 8 - 9, Komp. Pergudangan - Samarinda
Telp : (0541) 273100

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Piramipeksol Tablet 0,375 mg 2610
Quetiapine Tablet 200 mg 540
Risperidone Tablet 2 mg 7350

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
005/PSI/442/IFRS/XX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymon Simanullang, S. Farm., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT Anugerah Pharmindo Lestari Samarinda
Alamat : Jl. Teuku Umar Blok H No. 8 - 9, Komp. Pergudangan - Samarinda
Telp : (0541) 273100

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
Nama Obat Kekuatan Jumlah
Sediaan
Piramipeksol Tablet 0,375 mg 2610
Quetiapine Tablet 200 mg 540
Risperidone Tablet 2 mg 7350

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Alamat Sarana : Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur

Balikpapan, 22 Agustus 2020

Raymon Simanullang, S.Farm., Apt