Format Laporan dan Evaluasi

Unit Kerja : Puskesmas Binanga

DINKES KAB. Padang Lawas
INDIKATOR KINERJA SPM TAHUN 2023
(PERMENKES NOMOR 43 TAHUN 2016)

Hasil Target Target Ket. (Tercapai/Tidak Tercapai)

REALISASI BULAN KE-
Komulatif Sasaran SPM
NO URAIAN Realisasi Satahun (%) 2023 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (Angka
Absolute)
Pelayanan Kesehatan Ibu
1 112 86 17 21 16 20 35 307 449 68 100
Hamil
Pelayanan Kesehatan Ibu
2 16 20 19 32 23 21 22 153 455 33 100
Bersalin

Pelayanan Kesehatan
3 16 20 19 33 23 21 22 154 452 34 100
Bayi Baru Lahir

Pelayanan Kesehatan
4 193 224 252 282 311 341 373 1976 2123 93 100
Balita
Pelayanan Kesehatan
5 Pada Usia Pendidikan 0 0 0 0 0 0 421 421 666 63 100
Dasar
Pelayanan Kesehatan
6 640 1245 1450 870 534 1478 1792 8009 17963 44 100
Pada Usia Produktif

Pelayanan Kesehatan
7 77 90 85 139 134 115 147 787 1663 47 100
Pada Usia Lanjut

Pelayanan Kesehatan
8 150 237 257 986 1075 1180 963 4868 3194 152 100
Penderita Hipertensi

Pelayanan Kesehatan
9 17 18 21 276 196 183 192 903 237 381 100
Penderita Diabetes
Pelayanan Kesehatan
10 Orang Dengan Gangguan 2 2 1 1 2 2 1 11 23 47 100
Jiwa

Pelayanan Kesehatan
11 2 5 3 13 10 4 5 42 75 56 100
Orang Dengan TB
Pelayanan Kesehatan
12 Orang Dengan Resiko 29 23 14 18 36 56 34 210 679 30 100
Terinfeksi HIV

BINANGA 31 JULI 2023 Mengetahui :

PETUGAS SP2TP KEPALA PUSKESMAS BINANGA

DOHARNI SAFITRI HARAHAP ANNEKA SARI SIREGAR ,SKM

NIP. 19760922 200801 2 005 NIP : 19740506 200701 2 006
 FORMAT MINI LOKAKARYA

PUSKESMAS : BINANGA
BULAN / TAHUN AGUSTUS 2023

HASIL KEGIATAN BULAN LALU RENCANA PROGRAM KEGIATAN BULAN YANG AKAN DATANG
NO HASIL YANG UPAYA PEMECAHAN PROGRAM
PROGRAM MASALAH TARGET SASARAN PETUGAS LOKASI
DICAPAI MASALAH KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Masih ada beberapa Melakukan sweeping Diwilayah Kerja

Petugas Imunisasi
1 IMUNISASI 50% anak yg belum pernah kerumah rumah yang ada IMUNISASI 100% Bayi , Balita, Puskesmas
dan Bidan Desa
datang ke posyandu balitanya Binanga

Mengetahui BINANGA 31 AGUSTUS 2023

KEPALA PUSKESMAS BINANGA Petugas SP2TP

DOHARNI SAFITRI HARAHAP ANNEKA SARI SIREGAR,SKM

NIP;19760922 200801 2 005 NIP : 19740506 200701 2 006
Lembar Putih : Untuk Kabupaten/Kota
Lembar Merah : Untuk Puskesmas
FOMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : AGUSTUS 2023

PUSKESMAS : BINANGA KABUPATEN/KOTA : PADANG LAWAS

KECAMATAN : BARUMUN TENGAH PROVINSI : SUMATERA UTARA

KEADAAN
VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VIT.A (5)
NAMA UMUR/ SEKARANG
NO DESA
(1) (BLN/THN)
Dosis (2) Th. Vak Terakhir (3) Tdk/Tdk Tahu (4) DEMAM RASH YA/TIDAK HIDUP MATI

1
2
3
4

N I H I L
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

(2) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
(3) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) : RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
: TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DI IMUNISASI
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

BINANGA 31 AGUSTUS 2023 Mengetahui :

PETUGAS SP2TP KEPALA PUSKESMAS BINANGA

DOHARNI SAFITRI HRP ANNEKA SARI SIREGAR,SKM

NIP. 19760922 200801 2 005 NIP :19740506 200701 2 006
FORM DATA INDIVIDU KASUS GHPR & LYSSA TAHUN 2023
KAB./KOTA : PADANG LAWAS
BULAN AGUSTUS 2023
HAL. 1

I. IDENTITTAS II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

1. Apakah
6. Setelah 7. Siapa
pernah
3. Lokasi 4. Bagaimana digigit dan 8. Riwayat
digigit HPR? 5. Riwayat
gigitan tipe luka apakah alamat Vaksinasi
gigitan?
dimana? gigitan? hewan tsb pemilik HPR?
NO ALAMAT : Gejala yg dibunuh? hewan tsb
Jenis ONSET
Puskesmas Nama Desa/Dusun/ KAB./KOTA UMUR(Thn) Pekerjaan Tanggal Gigitan timbul (bisa
Kelamin (Tgl/Bln)
Kecamatan lebih dari 1) Muka/
Tiba2/ Tdk/(Ya:
Telinga/ Sayatan/ Ya/Tidak,
Tidak/Ya, Bila Memegang/ Kpn
Leher/ Cakaran/ Jika tdk, ………………
Ya Kapan ? Mengganggu terakhir
Tangam-Kaki/ perut/Tembus diapakan?
/Galak vaksinasi?)
Perut

1 Binanga N I H I L - Tidak
 V.
III. RIWAYAT PENGOBATAN IV. RIWAYAT KONTAK PEMERIKSAA
1. Bagaimana Perawatan Luka? 1. Apakah 2. Apakah N SPESIMEN
disekitar ada yg hanya
digigit oleh HPR satu HPR 1. Sediaan yg
2. Dimana 5. 6. yg sama? yg
4. Penderita diambil?
mendapatka Penderita Tambahan menggigit 3. Apakah
NO NAMA diberi VAR? VI. KET.LAIN
n 3. Obat yg Sudah Meningga Informasi ? Sebulan yg lalu
Tidak/Ya. Bila
Pengobatan Diberikan? l ttg Riwayat ada HPR yg
Ya, Kapan dan
Dicuci dgn Pertama (Tgl/Bula Pengobata Jika Ya : Brp Bila lebih, mengigit/mati?
Berapa Kali?
Air/Air&Sabun/Lainnya……. KalI? n?) n (Jika Ada) Org, Kpn ? berapa Otak HPR
…………. jumlah Hasil +/-
HPR nya?

N I H i L - - -

__-_>_----

BINANGA 31 A JULI 2023

Yang Membuat Laporan
GHPR ( RABIES ) KEPALA PUSKKEPALA PUSKESMAS BINANGA

DOHARNI SAFITRI HARAHAP ANNEKA SARI SIREGAR,SKM

NIP; 19760922 200801 2 005 NIP;19740506 200701 2 006
 10 PENYAKIT TERBESAR PUSKESMAS
Puskesmas : Binanga
Kabupaten : Padang Lawas BULAN : AGUSTUS
Provinsi : Sumatera Utara Tahun : 2023

Jamkesmas / BPJS Umum Jumlah

NO Nama Penyakit Jumlah Total
L P L P L P
1 ISPA 19 22 9 12 28 34 62

2 DIARE 13 13 10 11 23 24 47

3 REMATIK 158 157 135 125 293 282 575

4 GASTRITIS 27 28 18 19 45 47 92

5 DERMATITIS 10 9 6 5 16 14 30

6 PARU-PARU/KP/TBC 2 1 1 1 3 2 5

7 CACINGAN 0 0 0 0 0 0 0

8 HIPERTENSI 321 216 203 223 524 439 963

9 DIABETES MELITUS (DM) 68 52 13 59 81 111 192

10 STROKE HAEMORAGIE 1 0 0 0 1 0 1
Jumlah

PETUGAS SP2TP BINANGA 31 AGUSTUS 2023

KEPALA PUSKESMAS BINANGA

DOHARNI SAFITRI HARAHAP ANNEKA SARI SIREGAR,SKM

NIP ;19760922 200801 2 005 NIP : 19740506 200701 2 006
FORM DATA INDIVIDU KASUS GHPR & LYSSA TAHUN 2023
KAB./KOTA : PADANG LAWAS
BULAN : JULI 2023
HAL. 1

I. IDENTITTAS II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

1. Apakah
6. Setelah 7. Siapa
pernah
3. Lokasi 4. Bagaimana digigit dan 8. Riwayat
digigit HPR? 5. Riwayat
gigitan tipe luka apakah alamat Vaksinasi
gigitan?
dimana? gigitan? hewan tsb pemilik HPR?
NO ALAMAT : Gejala yg dibunuh? hewan tsb
Jenis ONSET
Puskesmas Nama Desa/Dusun/ KAB./KOTA UMUR(Thn) Pekerjaan Tanggal Gigitan timbul (bisa
Kelamin (Tgl/Bln)
Kecamatan lebih dari 1) Muka/
Tiba2/ Tdk/(Ya:
Telinga/ Sayatan/ Ya/Tidak,
Tidak/Ya, Bila Memegang/ Kpn
Leher/ Cakaran/ Jika tdk, ………………
Ya Kapan ? Mengganggu terakhir
Tangam-Kaki/ perut/Tembus diapakan?
/Galak vaksinasi?)
Perut

Terasa sakit
BARUMUN dibelakang
Binanga HAFIZAH SAFITRI HASIBUHAN PADANG LAWAS 9 Thn PR Pelajar 5/26/2023 - Cakaran -
TENGAH lutut sebelah
kiri

0
 V.
III. RIWAYAT PENGOBATAN IV. RIWAYAT KONTAK PEMERIKSAA
1. Bagaimana Perawatan Luka? 1. Apakah 2. Apakah N SPESIMEN
disekitar ada yg hanya
digigit oleh HPR satu HPR 1. Sediaan yg
2. Dimana 5. 6. yg sama? yg
4. Penderita diambil?
mendapatka Penderita Tambahan menggigit 3. Apakah
NO NAMA diberi VAR? VI. KET.LAIN
n 3. Obat yg Sudah Meningga Informasi ? Sebulan yg lalu
Tidak/Ya. Bila
Pengobatan Diberikan? l ttg Riwayat ada HPR yg
Ya, Kapan dan
Dicuci dgn Pertama (Tgl/Bula Pengobata Jika Ya : Brp Bila lebih, mengigit/mati?
Berapa Kali?
Air/Air&Sabun/Lainnya……. KalI? n?) n (Jika Ada) Org, Kpn ? berapa Otak HPR
…………. jumlah Hasil +/-
HPR nya?

- - - - - -

__-_>_----

BINANGA 30 APRIL 2023

Diketahui : Yang Membuat Laporan
KEPALA PUSKESMAS BINANGA PEMEGANG PROGRAM RABIES

dr. AFFANDI SIREGAR DOHARNI SAFITRI HRP

NIP. 19800210 201101 1 004 NIP. 19760922 200801 2 005
 FORMAT MINI LOKAKARYA

PUSKESMAS : BINANGA
BULAN / TAHUN

HASIL KEGIATAN BULAN LALU RENCANA PROGRAM KEGIATAN BULAN YANG AKAN DATANG
NO UPAYA
HASIL YANG PROGRAM
PROGRAM MASALAH PEMECAHAN TARGET SASARAN PETUGAS LOKASI
DICAPAI KEGIATAN
MASALAH
2 3 4 5 6 7 8 10

1
GIZI