LAPORAN PEMBERIAN PMT BUMIL KEK

Bulan :
Desa :

Jumlah
No Nama Ibu Umur Alamat TM I TM II TM III TGL Pemberian BB LILA
biskuit (dus) susu(bks)
 LAPORAN PEMBERIAN PMT BALITA ( BISKUIT)
PUSKESMAS SENANING

BULAN :
DESA :
NO NAMA ANAK NAMA ORTU TGL LAHIR ALAMAT STATUS GIZI JUMLAH
 LAPORAN PEMBERIAN VITAMIN A
DESA
BULAN

NO NAMA JENIS KELAMIN TGL LAHIR UMUR VITAMIN A

BAYI L P MERAH BIRU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH

PETUGAS DESA……………

NIP
 LAPORAN BULANAN PROGRAM GIZI
DESA :
BULAN : BULAN
S K D
DUSUN BADUTA (0-23 BLN 29 HR) BALITA (24 -59 BLN 29 HARI) BADUTA (0-23 BLN 29 HR) BALITA (24 -59 BLN 29 HARI) BADUTA (0-23 BLN 29 HR) BALITA (24 -59 BLN 29 HARI)
L P jmlh L P jmlh L P jmlh L P jmlh L P jmlh L P jmlh

TOTAL

N T 2T
DUSUN BADUTA (0-23 BLN 29 HR) BALITA (24 -59 BLN 29 HARI) BADUTA (0-23 BLN 29 HR) BALITA (24 -59 BLN 29 HARI) BADUTA (0-23 BLN 29 HR) BALITA (24 -59 BLN 29 HARI)
L P jmlh L P jmlh L P jmlh L P jmlh L P jmlh L P jmlh

TOTAL

BALITA KURUS DAPAT

BGM GIZI BURUK DAPAT PERAWATAN
PMT
DUSUN
Jlh Balita Balita kurus JUMLAH GIRUK DIRAWAT
BADUTA (0-23 BLN 29 HR) BALITA (24 -59 BLN 29 HARI) kurus Dapat PMT
L P jmlh L P jmlh L P JLH L P JLH

TOTAL
 DUSUN
ASI EKSLUSIF
E1 E2 E3 E4 E5 E6
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH

TOTAL

BAYI BBLR BAYI DAPAT IMD TABLET FE BUMIL ANEMIA

DUSUN
Jlh Bayi lahir Jlh Bayi Lahir BBLR Jlh Bayi lahir Dapat IMD TRW-1 TRW-3
FE1 FE3
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh < 8 gr% 8-11 gr% > 11 gr% < 8 gr% 8-11 gr%

TOTAL

PEMERIKSAAN GARAM
BUMIL KEK REMATRI DAPAT TTD VIT A BUFAS VITAMIN A BAYI DAN BALITA BERYODIUM
DUSUN Jmlh Rumah
TW-I TW-III Jlh Rematri Jlh dpt TTD BAYI 6-11 BLN BAYI 12-59 JMLH Rumah
Tangga dng
JUMLAH Tangga
Garam
jumlah diperiksa < 23.5 dapat PMT Jlh diperiksa < 23.5 Dapat PMT L P L P Diperiksa
Beryodium

TOTAL

PETUGAS DESA……………….

(
NIP
P
DATA SASAR
DESA
BULAN

NO NO,KK NIK ANAK KE NAMA TGL LAHIR JENIS BB NAMA NIK

ANAK KELAMIN LAHIR ORTU AYAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
DATA SASARAN BALITA/PSG

NO HP ALAMAT RT RW TGL BB KG TB CARA UKUR ASI EKSKLUSIMD VITAMIN A

ORTU PENGUKURAKG CM 1=TELENTAG 1=YA 1=YA FEBRUARI
2=BERDIRI 2=TDK 2=TDK 1=YA
2=TDK
VITAMIN A AGUSTUS
1=YA
2=TDK
 DUSUN ASI EKSLUSIF
E1 E2 E3 E4 E5
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH

TOTAL

DUSUN
BAYI BBLR BAYI DAPAT IMD TABLET FE
Jlh Bayi lahir Jlh Bayi Lahir BBLR Jlh Bayi lahir Dapat IMD FE1 FE3
1 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
2
3
4

total

DUSUN BUMIL ANEMIA

TRW-1 TRW-3
1 < 8 gr% 8-11 gr% > 11 gr% < 8 gr% 8-11 gr% > 11 gr%
2
3
4

total