DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO CLINICAL PATHWAY FORM

RUMAH SAKIT TK IV 05.07.02 KEDIRI

TB PARU

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________
Tanggal Lahir : _____________________
Diagnosa Masuk RS : _____________________
* Penyakit utama : _____________________
* Penyakit penyerta : : _____________________
* Komplikasi : _____________________
Tindakan : _____________________
_____________________
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : ______ Lama Hari Rawat :5 Hari
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah lengkap + LED
TCM/BTA
PITC
Antigen
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK
EKG
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Tujuan Tindakan/Alternatif
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa

7. RENCANA PEMULANGAN Identifikasi Kebutuhan di rumah

Asesmen Keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Injeksi cefotaxim 3x1
RL 20TTS
Cairan Infus
Obat Oral OAT : RHZES

10. DIET/NUTRISI TKTP

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah baring/mobilisasi

RESIKO JATUH

Konsul Dr Rehab Medis

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Resume pulang
14. OUTCOME
Keluhan Sesak Berkurang
Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai

EDUKASI perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Surat pengantar kontrol
16. VARIANS

CASE MANAJER

Kediri ,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Farmasi

(________________________) (________________________) (__________________)

Pelaksana Verifikasi

(________________)

Keterangan

Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan