» Agustus 2023 Yang terhormat: Bupati Aceh Selatan up. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya ‘Manusia Kabupaten Aceh Selatan di. Tapaktuan Dengan hormat ‘Saya yang bertandatangan dibawah ini. Nama ‘MAWAR Tempat Tanggal Lahir : Aceh Selatan, 11 Januari 2003 Jenis Kelamin : Wanita Agama slam Jenjang Pendidikan; $-1 (Sarjana) Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar Perguruan Tinggi Universitas Syiah Kuala Alamat ulin. Nasional No. 36 Desa Dalam, Kecamatan Samadua Kab. Aceh Selatan , Kode Pos 23761. ‘No. Handphone + 082367564452 Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diterima sebagai salah satu penerima Bantuan Beasiswa Bagi Mahasiswa/Mahasiswi Kabupaten Aceh Selatan Tahun Anggaran 2023 untuk ARhir/ Shripsi/Tesis* pada: ‘Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut: 1. Asli Surat Permohonan diajukan kepada Bupati Aceh Selatan u/p Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Aceh Selatan; Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah pacla semester akhir; Foto copy SK Pembimbing Tugas Akhir/ Skripsi/ Tesis yang di legalisir oleh Pejabat yang berwenang; Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang: Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM); Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa; Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua (ayah dan bu) Foto copy Kartu Keluarga (KK); Asli Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Keuchik yang diketahui Camat dengan tandatangan dan stempel basah; 10. Foto copy Rekening Bank Aceh atas nama Mahasiswa (pemohon); 11. Foto copy SK Pensiun PNS/TNI/POLRI yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bagi ‘Mahasiswa/Mahasiswi yang orang tuanya pensiunan PNS/TNI/POLR); 12, Asli Surat Pernyataan Keabsahan dan Kesesuaian Dokumen ditandatangani oleh ‘Mahasiswa/Mahasiswi (pemohon) bermaterai Rp. 10.000,-. Pendidikan D-3/D-4/S-1/8-2 SRNAMawD Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ueapkan terimakasih. Pemohon, arawaRy dipinal aongan Camscarcer» Agustus 2023 Yang terhormat: Bupati Aceh Selatan up. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Dayar ‘Marusia Kabupaten Aceh Selatan dé Tapaktuan Dengan hormat ‘Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama ‘MAWAR Tempat Tanggal Lahir : Aceh Selatan, 11 Januari 2003 Jenis Kelamin : Wanita Agama Islam Jenjang Pendidikan: S-1 (Sarjana) Program Studi Pendidikan Guru Sekolah Dasar Perguruan Tinggi : Universitas Syiah Kuala Alamat alin. Nasional No. 36 Desa Dalam, Kecamatan Samadua Kab. Aceh Selatan , Kode Pos 23761. No. Handphone : 082367564452 Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diterima sebagai salah satu penerima Bantuan Beasiwa Bagi Mahasiswa/ Mahasisi Kabupaten Aceh Sees Te aa Oe si pada Jenjang Pendidikan D-3/D-4/ S1/S2*, Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut: 1) Asli Surat Permohonan diajukan kepada Bupati Aceh Selatan u/p Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Aceh Selatan; 2) Asli Surat Keterangan Aktif Kutiah pada semester pengajuan beasiswa; 3) Melampirkan foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)**: ~ Semester 4 untuk Mahasiswa D-3 (dilegalisir oleh pejabat berwenang); + Semester 4 atau 6 (salah satu) untuk Mahasiswa D-4 dan S-1 (dilegalisir oleh pejabat berwenang): = Semester 2 untuk Mahasiswa $-2 (dilegalisir oleh pejabat berwenang). 4) Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM); 5) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa; 6) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua (ayah dan ibu); 7) Foto copy Kartu Ketuarga (KK); 8) Foto copy Rekening Bank Aceh atas nama Mahasiswa (pemohon}; 9) Asti Surat’ Peryataan Keabsahan dan Kesesuaian Dokumen ditandatangani oleh ‘Mahasiswa/Mahasiswi (pemohon) bermaterai Rp. 10.000, Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terimakasih. (xawaR) dipinal aongan CamscarcerSURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama si ‘Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin Agama ¢ Jenjang Pendidikan: Program Studi Perguruan Tinggi Alamat No. Handphone : Dengan ini menyatakan dengan sesunggubnya bahwa: 1, Seluruh berkas yang saya ajukan sebagai bahan kelengkapan persyaratan administrasi permohonan beasiswa adalah BENAR dan SESUAI dengan persyaratan; 2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap berkas permohonan beasiswa yang telah saya serahkan ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan ‘Sumber Daya Manusia Kabupaten Aceh Selatan; 3. Jika saya menyerahkan berkas atau bukti yang tidak benar dan scharusnya Tidak Memenuhi Syarat untuk memperoleh beasiswa, saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab. J 12023 ‘Yang Membuat Pernyataan, (= dipinal aongan Camscarcer