Form Monitoring Rujukan
Form Monitoring Rujukan
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING
JlImam Bonjol No.594 Kemiling, Tlp (0721) 271459
Email :puskesmasrawatinapkemiling@yahoo.com
BANDAR LAMPUNG 35153
NAMA : ALAMAT :
UMUR : NO. RM :
JENIS KELAMIN : DIAGNOSA :
NO TANGGAL JAM TINGKAT
KESADARAN GCS TD N R S KET TTD
CATATAN :
- Pemeriksaan untuk pasien stabil/tanpa kegawatdaruratan dilakukan 1x selama perjalanan
- Pemeriksaan untuk pasien kondisi tidak stabil dilakukan setiap 30 menit
- Untuk pasien gawat darurat dilakukan pemeriksaan setiap 15 menit
Petugas