GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN LEBAK 15.099

GUGUS DEPAN LEBAK 15.100
BERPANGKALAN PADA MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 LEBAK
Jl. Raya Bayah-Cikotok Km. 2,5 Kec. Bayah Kab. Lebak Banten

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

1. Nama Lengkap : ………………………………………………. Pa / Pi

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………….
3. Agama : ……………………………………………….
4. Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………….
5. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ……………………………………………….
6. Alamat Rumah : ……………………………………………….
7. Anak ke : .... Jumlah saudara : Pa .... Pi .... orang
8. Golongan Darah : ……………………………………………….
9. Asal Sekolah : ……………………………………………….
10. Bakat dan Hobby : ……………………………………………….
11. Hal – hal yang perlu diperhatikan
- Kebiasaan : ……………………………………………….
- Kesehatan : ……………………………………………….
- Bahasa yang dikuasai : ……………………………………………….
13. Pengalaman dalam kepramukaan Tahun ................ sebagai ................................
Tahun ................ sebagai ................................
Tahun ................ sebagai ................................
14. Lain – lain
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Pendaftar,

................................................