DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG KLINIK WIRA SAKTI KEPUTUSAN KEPALA KLINIK WIRA SAKTI NOMOR: Kep/144 /VI/2022 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK WIRA SAKTI Menimbang Mengingat Menetapkan Kesatu Kedua KEPALA KLINIK WIRA SAKTI, a. bahwa dalam upaya untuk pelayanan rekam medis dan metode identifikasi di Klinik Wira Sakti Jember; b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut maka, pelayanan rekam medis perlu disertai dengan metode identifikasi penyakit sesuai dengan penyakit pasien; c. bahwa perlu ditetapkan mekanisme pelayanan rekam medis yang akurat. bagi penanggung jawab pelayanan rekam medis 1, Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2, Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2020 tentang Cipta Kerja; 4, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/IlI/2008 tentang Rekam Medis; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2019 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 312 Tahun 2020 Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan; MEMUTUSKAN KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK WIRA SAKTI Kebijakan pelayanan rekam medis Klinik Wira Sakti Jember sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan rekam medis di Klinik Wira Sakti dilaksanakan oleh Tim Audit Internal Klinik Wira Sakti mengetahui Kepala Klinik Wira SaktiKetiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan kententuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: JemberDETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG KLINIK WIRA SAKTI Lampiran Kep Kepala Klinik Wira Sakti Nomor Kep/i49 /VI/2022 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK WIRA SAKTL KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS Setiap Pasien yang berobat di Klinik Wira Sakti mendapat satu nomor Rekam Medis dengan nomor identifikasi sesuai urutan nomor Rekam Medis yang sudah ada. Pendaitaran pasien lama dengan menanyakan Kartu BPJS Kesehatan, KIB, KTP, atau NRP Pendaftaran pasien baru menanyakan KTP, BPJS Kesehatan, atau KTA asli dari pasien Dokumen rekam medis setelah di lakukan pemeriksaan oleh dokter atau bidan akan di lakukan Entri P-Care Dokumen Kembali ke ruang filing dan akan di lakukan assembling dan pengecekan oleh petugas telah terpasang kode stiker nomor rekam medis atau belum Pengurutan assembling a. Ruang Pemeriksaan Umum 1) Asessmen awal poli umum 2) Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis, persetujuan rujukan dan pemeriksaat lainnya) di urutkan sesuai tanggal kunjunagn pasien 3) Catatatn perkembangan pasien terintergritas rawat jalan b. Ruang Pemeriksaan gigi dan mulut 1) Asessmen awal poli Gigi 2) Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis, persetujuan rujukan dan pemeriksaat lainnya) di urutkan sesuai tanggal kunjunagn pasien 3) Catatatn perkembangan pasien terintergritas rawat jalan c. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Ibu Dan Anak 1) Asessmen awal poli KIA 2) Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis, persetujuan rujukan dan pemeriksaat lainnya) di urutkan sesuai tanggal kunjunagn pasien 3) Catatan perkembangan pasien terintergritas rawat jalan d. Gawat Darurat 1) Asessmen awal poli gawat darurat 2) Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis, persetujuan rujukan dan pemeriksaan lainnya) di urutkan sesuai tanggal kunjunagn pasien 3) Catatatn perkembangan pasien terintergritas rawat jalani 10. ll. 12. 13. 14. 15; 16. 1; Kode stiker penomoran rekam medis a. 0 berwarna hitam b. Iberwarna putih c. 2berwarna abu-abu d. 3 berwarna ungu e. 4 berwarna pink f. 5 berwarna kuning g. 6 berwarna jingga h. 7 berwarna hijau muda i, 8 berwarna reed green j. 9 berwarna merah k. Merah untuk HIV i m. n. _ Kuning stabilo untuk PRB Penyimpanan Rekam Medis pasien rawat jalan disimpan dalam satu tempat di Ruang Rekam medis dalam rak filing. Dokumen rekam medis di Klinik wajib di simpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun. Terhitung dari tanggal pasien terakhir berkunjung / berobat. Dan disimpan selama 2 tahun di rak inaktif sebelum dimusnahkan. Seluruh pelayanan dokumen Rekam Medis dilaksanakan oleh petugas Rekam Medis/Pendaftaran, Medis dan Paramedis. Permintaan rekam medis bisa untuk : ‘a. Pemeliharaan keschatan dan pengobatan pasien b. lat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran gigi c. _ Keperluan pendidikan dan penelitian d. _Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan e. Data statistic keschatan Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien di wajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang ditentukan secara lengkap dan tuntas. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian rekam medis. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke bagian penyimpanan, yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan, pengembalian rekam medis rawat jalan paling lambat 1x24 ke petugas filing rekam medis Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dicantumkan pada lembar rekam medis. Pada rekam medis dicantumkan kode penyakit berdasarkart ICD X dan kode tindangan dengan ICD 9 CM. Kerahasiaan Rekam Medis dijaga oleh Klinik, antara laii a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Klis disebarkan. b. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapt dibuka dalam hal + 1) Untuk kepentingan pasien. 2) Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atau perintah pengadilan. 3) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri. tidak boleh18. 19. 20. 4) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangan. 5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan Kesehatan. 6) Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis dari pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. c. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan tidak dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. Peminjaman Rekam Medis dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan dicatat dalam pencatatan peminjaman rekam medis. b. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku pada rekam medis. c, Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis Penyimpanan Rekam Medis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Pastikan Dokumen rekam medis pasien telah dikembalikan dari poli pelayanan Kesehatan b. Petugas melalukan pengenterian SOAP pasien dari poli yang di tuju c. Pengecekan atau pemberian kode stiker warna pada map Rekam medis dengan kode warna. d. Mengurutkan dokumen rekam medis sesuai dengan penomoran ¢. Menyimpan satu persatu dokumen rekam medis ke dalam rak sesuai dengan nomor tracer yang tertera pada rak rekam medis Petugas memelihara kerapian dan keteraturan dokumen rekam medis pasien di rak Penyimpanan g. Pastikan semua dokumen rekam medis telah dikembalikan ke rak penyimpanan masing-masing dan sesuai dengan penomorannya. Retensi rekam medis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut : a. Petugas memilah rekam medis in aktif di rak penyimpanan berdasarkan tahun kunjungan. b. Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif c. Simpan rekam medis in aktif selama 2 tahun. d. Petugas melakukan penilaian rekam medis setelah 2 tahun21. Pemusnahan rekam medis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut : = pes Membentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan kepala Kepala kelinik wira sakti Membuat pertelaan arsip rekam medis yang telah dinilai. Melakukan pemusnahan rekam medis. Membuat berita acara pemusnahanDETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG KLINIK WIRA SAKTI Lampiran Kep Kepala Klinik Wira Sakti Nomor Kep/149 /VI/2022 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK WIRA SAKTL Alur rekam medis in aktif rremnernes | ‘drank Reva at =e Alur pemusnahan rekam medis (Caos (oa [ set en ‘kam mods in at sista soranton ietustere») anna =.