DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG DATASEMEN

POS KES 05.10.23 TANGGUL POS KES 05.10.23 TANGGUL POS

Check List Kelengkapan Kartu Peserta KB Check List Kelengkapan Kartu Peserta KB

Tanggal : Kpd : Tanggal : Kpd : Tanggal :

Nama : Nama : Nama :
No Check List Belum Terisi No Check List Belum Terisi No
1 Nama Peserta KB 1 Nama Peserta KB 1
2 Nama Suami/Istri 2 Nama Suami/Istri 2
3 Tanggal Lahir 3 Tanggal Lahir 3

4 4 4
Umur Istri Umur Istri

5 5 5
Alamat Peserta KB Alamat Peserta KB

6 6 6
Tahapan KS Tahapan KS
7 Status Peserta JKN 7 Status Peserta JKN 7

8 8 8
Nomer Seri Kartu Nomer Seri Kartu
9 Nama Faskes KB 9 Nama Faskes KB 9

10 10 10
Nomor Kode Faskes KB Nomor Kode Faskes KB
11 Tanggal pembuatan 11 Tanggal pembuatan 11
12 TTD BIDAN 12 TTD BIDAN 12

Petugas KIA/KB Petugas KIA/KB

 DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
POS KES 05.10.23 TANGGUL

Check List Kelengkapan Kartu Peserta KB

Tanggal : Kpd :

Nama :
Check List Belum Terisi
Nama Peserta KB
Nama Suami/Istri
Tanggal Lahir

Umur Istri

Alamat Peserta KB

Tahapan KS
Status Peserta JKN

Nomer Seri Kartu

Nama Faskes KB

Nomor Kode Faskes KB

Tanggal pembuatan
TTD BIDAN

Petugas KIA/KB