ASUHANKEPERAWATANANAKDENGANPENYAKI

TJANTUNGBAWAAN
(PJB)

D
I
S
U
S
U
N

OLEH:
GEAMEI
KA(2214401
01006)

Dosenpengampu
Ns.Sept
ivi
antr
ikur
dani
ngsi
h.,M.
Kep

SEKOLAHTI
NGGII
LMUKESEHATAN‘AI SYI
YAHPALEMBANG
DI
PLOMADI
IIKEPERAWATAN
TAHUNAKADEMI K2023/
2024
1
.Penger
ti
anPJB

Penyaki
tjant
ungbawaan(
PJB)at
audi
kenaldengannamaPenyaki
tJant
ung
Kongeni
taladal
ahpenyaki
tdengankel
ainanpadast
rukt
urj
ant
ungat
auf
ungsi
si
rkul
asij
ant
ungyangdi
bawadar
ilahi
ryangt
erj
adiaki
batadanyagangguan
at
au kegagal
an per
kembangan st
rukt
ur j
ant
ung pada f
ase awal
per
kembanganj
ani
n(Mul
yadi
,2006)
.Penyaki
tJant
ungKongeni
tal(
Congeni
tal
Hear
tDi
sease,CHD)adal
ah kel
ainan pada st
rukt
urj
ant
ung yang t
erdapat
sej
ak l
ahi
r.Penyaki
tinidi
sebabkan ol
eh gangguan pada per
kembangan
j
ant
ungyangt
erj
adisaatusi
agest
asi3-8mi
nggu(
Roebi
ono,2008)
.

Jeni
sPJByangser
ingdi
alamiol
ehanak:

.VSD(
1 Vent
racul
arSept
alDef
ect
)/SekatBi
l
ikJant
ungBer
lubang

VSDadal
ahkel
ainanj
ant
ungber
upal
ubangpadasekatant
arbi
l
ikj
ant
ungyang
menyebabkan kebocor
an al
i
ran dar
ah pada bi
l
ik ki
ridan kanan j
ant
ung.
Kebocor
ani
nimembuatsebagi
andar
ahkayaoksi
genkembal
ikepar
u-par
u
sehi
ngga menghal
angidar
ah r
endah oksi
gen memasukipar
u- par
u.Bi
l
a
l
ubangnya keci
l
,VSD t
idak member
ikan masal
ah ber
art
i.Bi
l
a besar
,bayi
dapatmengal
amigagalj
ant
ung.VSD adal
ahkel
ainanj
ant
ungbawaanyang
pal
i
ng ser
ing t
erj
adi(
30% kasus)
.Gej
ala ut
ama dar
ikel
ainan i
niadal
ah
kesul
i
tanmenyusuidangangguanper
tumbuhan,naf
aspendekdanmudah
l
elah.BayidenganVSD besarcepatt
idurset
elahkur
angmenyusui
,bangun
sebent
arkar
enal
apar
,mencobamenyusul
agit
etapicepatkel
elahan,t
ert
idur
l
agi
,danset
erusnya.

2.PDA(
Per
sist
enDukt
usAr
ter
iosusPer
sist
en)

Dukt
us ar
ter
iosus adal
ah pembul
uh dar
ah yang menghubungkan ar
ter
ia
pul
monal
i
s dengan bagi
an aor
ta di
staldar
iar
ter
ia subkl
avi
a,yang akan
mengal
amiper
ubahan set
elah bayil
ahi
r,yai
tu:"
Nor
malpost
nat
alpat
ency":
Secar
afungsi
onal
,dukt
usar
ter
iosusmasi
hter
bukakar
enahi
poksi
aat
aupada
bayikur
angbul
an,danakanmenut
upsendi
ribi
l
akeadaanyangmendasar
i
t
elah membai
k."
Del
ayed,non sur
gicalcl
osur
e":Dukt
us ar
ter
iosus akan
menut
upbai
kfungsi
onalmaupunanat
omi
s,t
etapihali
nit
erj
adil
ebi
hlambat
wal
aupunkeadaan-keadaanyangmendasar
itel
ahmembai
k.Penut
upani
ni
t
erj
adikar
enasecar
anor
malmenut
up sendi
ri
, at
ausecar
aabnor
malyai
tu
kar
ena i
nfeksiat
au t
rombosi
spada dukt
usar
ter
iosust
ersebut
."Per
sist
ent
pat
ency oft
he duct
us"(
PDA):Dukt
us ar
ter
iosus t
etap t
erbuka secar
a
anat
omi
ssampaidewasa.Ti
ndakan pembedahan di
l
akukan secar
a el
ekt
if
(
sebel
um masuksekol
ah)
.Ti
ndakan pembedahan di
l
akukan l
ebi
h di
nibi
l
a
t
erj
adi:Gangguanper
tumbuhan,I
nfeksisal
uranper
naf
asan bagi
anbawah
ber
ulang,Pembesar
an j
ant
ung/
payah j
ant
ung dan Endokar
dit
isbakt
eri
al6
bul
anset
elahsembuh

PS(
3. Pul
monar
ySt
enosi
s)/Penyempi
tanKat
upPar
u

PS adal
ah penyempi
tan kat
up par
u yang ber
fungsimengat
ural
i
ran dar
ah
r
endah oksi
gendar
ibi
l
ikkananj
ant
ungkepar
u-par
u.Denganpenyempi
tan
i
ni,bi
l
ikkananhar
usbeker
jaker
asmemompadar
ahsehi
nggamaki
nlama
maki
nmembesar(
hiper
trof
i)
.PS t
erj
adipada1
0% kasus.Banyakpender
it
a
yangbar
uter
diagnosi
sset
elahdewasa.Bi
l
ademi
kian,dampaknyamungki
n
sudah sangatmer
usakber
upa penyaki
tpar
u,r
isi
ko st
roke t
inggidan usi
a
har
apanhi
dupyangr
endah.

4.ASD(
Atr
ial
Sept
alDef
ect
)/SekatSer
ambiJant
ungBer
lubang

At
ri
alSept
alDef
ect(
ASD)adal
aht
erdapat
nyal
ubangdiant
araduaser
ambi
j
ant
ung at
au t
erdapathubunganant
araat
ri
um kanandenganat
ri
um ki
riyang
t
idakdi
tut
upol
ehkat
up.ASD adal
ahadanyal
ubangat
audef
ekpadasekat
yangmemi
sahkanat
ri
um ki
ridankanan.Lubangi
nimeni
mbul
kanmasal
ah
yangsamadenganVSD,yai
tumengal
i
rkandar
ah kayaoksi
genkembal
ike
par
u-par
u.ASD t
erj
adipada5-7% kasusdanl
ebi
hbanyakt
erj
adipadabayi
per
empuandi
bandi
ngkanbayil
aki
-laki
.

5.TOF(
Tet
ral
ogi
Fal
l
ot)
TOFadal
ahkompl
i
kasikel
ainanj
ant
ungbawaanyangkhas,dan mel
i
bat
kan
empatkondi
si
:Sekatbi
l
ikj
ant
ungber
lubang(
VSD)
,penyempi
tankat
uppar
u
(
PS)
,bi
l
ikkananj
ant
ung membesar(
hiper
trof
i)danakaraor
tat
epatber
adadi
at
asl
ubangVSD.Padapenyaki
tiniyangmemegangper
ananpent
ingadal
ah
def
eksept
um vent
ri
keldanst
enosi
s pul
monal
i
s,dengan syar
atdef
ekpada
vent
ri
kelpal
i
ng sedi
kitsama besar dengan l
ubang aor
ta.Lubang VSD
bi
asanyabesardandar
ahmengal
i
rdar
ibi
l
ikkananmel
aluil
ubangi
nimenuj
u
bi
l
ikki
ri
.Hali
nit
erj
adikar
enaadanyahambat
anpadakat
uppar
u.Set
elah
masukke bi
l
ikki
ri
,dar
ah yang r
endah oksi
gen i
tu di
pompa ke aor
ta dan
mengal
i
rkesel
uruht
ubuh.I
tul
ahsebabnyabayipender
it
aTOFmemi
l
ikikul
i
t
yangmembi
rukar
enakekur
anganoksi
gen.

TGA(
6. Transposi
ti
onoft
hegr
eatar
ter
ies)

Tr
ansposi
ti
onoft
hegr
eatar
ter
ies(
TGA)di
sebabkankegagal
anpemi
sahan
t
runkusar
ter
iosus,sehi
nggaaor
takel
uardar
ibagi
anant
eri
orvent
ri
kelkanan
danar
ter
ipul
monalkel
uardar
ivent
ri
kelki
ri
.TGAt
ermasukkel
ainanj
ant
ung
bawaant
ipesi
anot
ik.Seor
anganakper
empuanber
usi
a4t
ahundat
angunt
uk
per
awat
andanpencabut
angi
gisebagaiper
siapanunt
ukoper
asikor
eksiTGA
diRumahSaki
tDr
.HasanSadi
kinBandungpadaJanuar
i201
4.Anamnesi
s
di
dapat
kan r
iwayat kebi
ruan sej
ak bayi dan pada pemer
iksaan f
isi
s
di
dapat
kananakyangt
ampaksi
anosi
s,SpO270–80%,mur
mursi
stol
,dan
j
arit
abuh. Pada pemer
iksaan ekokar
diogr
afidi
dapat
kan kel
ainan TGA.
Manaj
emenanest
esipadapasi
eni
nidi
l
akukandenganmenggunakanket
ami
n
danvekur
oni
um unt
uki
nduksiser
tapemel
i
har
aandenganO2danai
r,ser
ta
sevof
lur
an. Manaj
emen anest
esi di
l
akukan dengan t
arget mencegah
penur
unanmi
ri
ngsyst
emi
cvascul
arr
esi
stance(
SVR)di
bandi
ngkandengan
pul
monar
y vascul
ar r
esi
stance (
PVR)
. Si
mpul
an, pr
insi
p pengel
olaan
per
ioper
ati
fpembedahannonkar
diakpadapasi
enTGAadal
ahmenj
agaagar
t
idakt
erj
adipenur
unanSVRdanpeni
ngkat
anPVR.

Et
2. i
ologiPJB

Et
iol
ogi Penyaki
t Jant
ung Bawaan (
PJB)
Pada sebagi
an besar kasus,
penyebabdar
iPJBi
nit
idakdi
ket
ahui(
Sast
roasmor
o,1
994)
.Beber
apaf
akt
or
yang di
yaki
nidapatmenyebabkan PJB i
ni secar
agar
isbesardapatki
ta
kl
asi
fi
kasi
kan menj
adidua gol
ongan besar
,yai
tu genet
ik dan l
i
ngkungan.
Sel
aini
tu,penyaki
tjant
ung bawaan j
uga dapatdi
sebabkan ol
eh f
akt
or
pr
enat
al.Ber
ikuti
nibeber
apapenyebabt
erj
adi
nyapenyaki
tjant
ungbawaan
kar
ena f
akt
orpr
enat
al,genet
icdanl
i
ngkungan.

. Fakt
1 orPr
enat
al:
• I
bumender
it
apenyaki
tinf
eksi
.
•I
bual
kohol
i
sme.
• Umuri
bul
ebi
hdar
i40t
ahun.

b.I
bu mender
it
a penyaki
tDi
abet
esMel
l
it
us(
DM)yang memer
lukan
i
nsul
i
n.
2.Fakt
orGenet
icHalyangpent
ingki
taper
hat
ikanadal
ahadanyar
iwayat
kel
uar
gayangmender
it
apenyaki
tjant
ung,seper
ti:
a.Anakyangl
ahi
rsebel
umnyamender
it
apenyaki
tjant
ungbawaan.
b. Ayah/I
bumender
it
apenyaki
tjant
ungbawaan
c. Lahi
rdengankel
ainanbawaanyangl
ain.

Hall
ainyangj
ugaber
hubunganadal
ahadanyakenyat
aanbahwaseki
tar1
0%
pender
it
aPJB mempunyaipenyi
mpangan pada kr
omosom,mi
sal
nyapada
Si
ndr
omaDown(
Mul
yadi
,2006)
.

3.Fakt
orLi
ngkunganBeber
apahal
yangper
ludi
per
hat
ikanadal
ah:
a. Papar
anl
i
ngkunganyangt
idakbai
k,mi
sal
nyamenghi
rupasapr
okok.
b.Rubel
l
a,i
nfeksivi
rusi
nipada kehami
l
an t
ri
mest
erper
tama,akan
menyebabkanpenyaki
tjant
ungbawaan.
c.Di
abet
es,bayiyang di
l
ahi
rkan dar
iseor
ang i
bu yang mender
it
a
di
abet
est
idak
t
erkont
rolmempunyair
isi
koseki
tar3-5% unt
ukmengal
amipenyaki
t
j
antungbawaan
d.Al
kohol
,seor
angi
buyangal
kohol
i
kmempunyaii
nsi
denseki
tar25-
30% unt
ukmendapat
kanbayidenganpenyaki
tjant
ungbawaan
e.Ekst
asi dan obat
-obat l
ain, seper
ti di
azepam, cor
ti
cost
eroi
d,
phenot
hiazi
n, dan kokai
n akan meni
ngkat
kan i
nsi
den penyaki
t
 j
ant
ungbawaan(
DyahPr
imasar
i,201
2).

Pat
3. ologiDanPat
ofi
siol
ogiPJB

Pat
ofi
si
ologiPenyaki
tJant
ungBawaan(
PJB)Dal
am keadaannor
maldar
ah
akanmengal
i
rdar
idaer
ahyangber
tekanant
inggikedaer
ahyangber
tekanan
r
endah.Daer
ahyangber
tekanant
inggii
alahj
ant
ungki
risedangkandaer
ah
yang ber
tekanan r
endah adal
ah j
ant
ung kanan.Si
stem si
rkul
asipar
u
mempunyait
ahanan yang r
endah sedangkan si
rkul
asisi
stemi
k memi
l
iki
t
ahananyangt
inggi
.Apabi
l
ater
jadihubunganant
arar
ongga-r
onggaj
ant
ung
yangber
tekanan

t
inggidenganr
ongga-r
onggaj
ant
ungyangber
tekananr
endahakant
erj
adi
al
i
randar
ah dar
ironggaj
ant
ungyangber
tekanant
inggikej
ant
ungyang
ber
tekanan r
endah.Sebagai cont
oh adanya Def
ekpada sekatvent
ri
kel
,
makaakant
erj
adial
i
randar
ahdar
ivent
ri
kelki
rikevent
ri
kelkanan.Kej
adi
an
i
nidi
sebutPi
rau (
Shunt
)ki
rike kanan.Sebal
i
knya pada obst
ruksiar
ter
i
pul
monal
i
sdandef
eksept
um vent
ri
kelt
ekananr
onggaj
ant
ungkananakan
l
ebi
hti
nggidar
i
t
ekananr
onggaj
ant
ungki
risehi
nggadar
ahdar
ivent
ri
kelkananyangmi
ski
n
akanoki
gen mengal
i
rdar
idef
ekt
ersebutkevent
ri
kelki
riyangkayaakan
oksi
gen,keadaan i
nidi
sebutdenganPi
rau(
Shunt
)kanankeki
riyangdapat
ber
aki
batkur
angnyakadaroksi
genpadasi
rkul
asi

si
stemi
k.Kadaroksi
gen yang t
erl
alur
endah akan menyebabkan Si
anosi
s.
Kel
ainanJant
ungBawaanpadaumumyadapatmenyebabkanhal
-hal
sebagai
ber
ikut:

.Peni
1 ngkat
an ker
ja j
ant
ung, dengan gej
ala :
kar
dio megal
i
, hi
per
tropi
,
t
akhi
kar
dia.

2.Cur
ah j
ant
ung yang r
endah,dengan gej
ala :gangguan per
tumbuhan,
i
ntol
eransit
erhadapakt
ivi
tas.

Hi
3. per
tensipul
monal
,dengangej
ala:Di
spnea,t
akhi
pnea.

Penur
4. unan sat
urasioksi
gen ar
ter
i,dengan gej
ala :pol
i
sit
emi
a,asi
dosi
s,
si
anosi
s.
PATHWAY

- Penyaki
trubel
l
a
- Al
cohol
- Si
narradi
asi
- Heredi
ter

Endot
oksi
npadai
buhami
l

I
nvasipadaembr
iovet
al

Pembent
ukan st
ukt
urkar
diovaskul
er

Per
ubahanst
rukt
urkar
diovaskul
ert
idaksempur
na

Penyaki
tjant
ungbawaan

4.Mani
fest
asikl
i
nisPJB

Mani
fest
asiKl
i
nisPenyaki
tJant
ungBawaan(
PJB)Tandadangej
alaPenyaki
t
Jant
ungBawaansangatber
var
iasit
ergant
ungdar
ijeni
sdanber
atkel
ainan.
Penyaki
tJant
ung B yang ber
atbi
sa di
kenal
isaatkehami
l
an at
au seger
a
set
elah kel
ahi
ran.Sedangkan PJB yang r
ingan ser
ing t
idakmenampakkan
gej
ala,dandi
agnosi
snyadi
dasar
kanpadapemer
iksaanf
isi
kdant
eskhusus
unt
ukal
asanyangl
ain.Gej
aladant
andaPJByangmungki
nter
li
hatpadabayi
at
auanak-anakant
aral
ain:

.Ber
1 naf
ascepat

Si
2. anosi
s(suat
uwar
nakebi
ru-bi
ruanpadakul
i
t,bi
bir
,dankukuj
arit
angan)

Cepatl
3. elah

Per
4. edar
andar
ahyangbur
ukdan

Naf
5. sumakanber
kur
ang.
Per
tumbuhandanper
kembanganyangnor
malt
ergant
ungdar
ibebanker
ja
j
ant
ungdanal
i
ran dar
ahyangkayaoksi
genkesel
uruht
ubuh.Bayidengan
PJB sej
akl
ahi
rmungki
n punya si
anosi
sat
au mudah l
elah saatpember
ian
makan. Sebagai hasi
l
nya, per
tumbuhan mer
eka t
idak sesuai dengan
sehar
usnya.Mani
fest
asikl
i
nisPDA pada bayipr
emat
urser
ing di
samar
kan
ol
ehmasal
ah-masal
ahl
ainyangber
hubungandenganpr
emat
ur(
misal
nya
si
ndr
om gawatnaf
as)
.Tanda-t
anda kel
ebi
han beban vent
ri
kelt
idakt
erl
i
hat
sel
ama4-6j
am sesudahl
ahi
r.BayidenganPDAkeci
lmungki
nasi
mpt
omat
ik,
bayidenganPDAl
ebi
hbesardapatmenunj
ukkant
anda-t
andagagalj
ant
ung
kongest
if(
CHF)

.Kadang-kadangt
1 erdapatt
anda-t
andagagal
jant
ung

2.Machi
ner
ymur
-murper
sist
en (
sist
oli
k,kemudi
an menet
ap,pal
i
ng nyat
a
t
erdengardit
epist
ernum ki
riat
as)

3.Tekanannadibesar(
wat
erhammerpul
ses)/Nadimenonj
oldan mel
oncat
-l
oncat
,Tekanannadiyangl
ebar(
lebi
hdar
i25mm Hg)

Takhi
4. kar
dia(
denyutapeksl
ebi
hdar
i170)
,uj
ungj
arihi
per
emi
k

Resi
5. koendokar
dit
isdanobst
ruksipembul
uhdar
ahpul
monal
.

I
6.nf
eksisal
urannaf
asber
ulang,mudahl
elah

5.Kompl
i
kasiPJB

Kompl
i
kasiPenyaki
tJant
ungBawaan(
PJB)
Adabeber
apaKompl
i
kasiyangdi
t
imbul
kanol
ehpenyaki
tJant
ungBawaan,ant
araLai
n:

.Si
1 ndr
om Ei
senmengermer
upakankompl
i
kasiyangt
erj
adipadaPJB non
si
anot
ikyangmeyebabkanal
air
andar
ahkepar
uyangmeni
ngkat
.Aki
bat
nya
l
amakel
amanpembul
uhkapi
l
er

dipar
uakanber
eaksidenganmeni
ngkat
kanr
esi
stensi
nyasehi
nggat
ekanan
diar
ter
ipul
monal
i
sdanvent
ri
kel
kananmeni
ngkat
.
2.Ser
angansi
anot
ik,padaser
angani
nianakat
aupasi
enmenj
adil
ebi
hbi
ru
dar
ikondi
sisebel
umnyat
ampaksesakbahkandapatmeni
mbul
kankej
ang.

3.Absesot
ak,bi
asanyat
erj
adipadaPJBsi
anot
ikbi
asanyaabsesot
akt
erj
adi
padaanakyangber
usi
adi
atas2t
ahunyangdi
aki
bat
kanadanyahi
poksi
adan
mel
ambt
kanyaal
i
randar
ahdiot
ak.

Endokar
4. dit
is

Obst
5. ruksipembul
uhdar
ahpul
monal

CHF
6.

Hepat
7. omegal
i(j
arangt
erj
adi
padabayipr
emat
ur)

Ent
8. erokol
i
tisnekr
osi
s

9.Gangguan par
u yang t
erj
adiber
samaan(
misal
nyasi
ndr
om gawatnaf
as
at
audi
spl
asi
abr
oncopul
monar
)

1
0.Per
dar
ahangast
roi
ntest
inal
(GI
),penur
unanj
uml
aht
rombosi
t

1
1.Hi
per
kal
emi
a(penur
unankel
uar
anur
in.

1
2.Ar
it
mia

3.Gagal
1 tumbuh

6.Penat
alaksanaanmedi
sPJB

Penat
alaksanaanPenyaki
tJant
ungBawaan(
PJB)

.Far
1 makol
ogi
s

Secar
aGar
isbesarpenat
alaksanaanPadaPasi
enyangmender
it
aPenyaki
t
Jant
ung Bawaan dapat di
l
akukan dengan 2 Car
a YakniDengan Car
a
pembedahan dan Kat
eter
isasi j
ant
ung di par
u akan ber
eaksidengan
meni
ngkat
kan r
esi
stensi
nya sehi
ngga t
ekanan diar
ter
ipul
monal
i
s dan
vent
ri
kel
kananmeni
ngkat
.

4. Ser
1 angansi
anot
ik,padaser
angani
nianakat
aupasi
enmenj
adil
ebi
hbi
ru
dar
ikondi
sisebel
umnyat
ampaksesakbahkandapatmeni
mbul
kankej
ang.
 5. Abs
1 esot
ak,bi
asanya t
erj
adipada PJB si
anot
ik bi
asanya absesot
ak
t
erj
adipada anak yang ber
usi
a di
atas 2 t
ahun yang di
aki
bat
kan adanya
hi
poksi
adanmel
ambt
kanyaal
i
randar
ahdiot
ak.

6. Endokar
1 dit
is

7. Obs
1 t
ruksipembul
uhdar
ahpul
monal

8. CHF
1

9. Hepat
1 omegal
i(j
arangt
erj
adipadabayipr
emat
ur)

20. Ent
erokol
i
tisnekr
osi
s

21
.Gangguan par
u yang t
erj
adiber
samaan(
misal
nyasi
ndr
om gawatnaf
as
at
audi
spl
asi
abr
oncopul
monar
)

Per
22. dar
ahangast
roi
ntest
inal
(GI
),penur
unanj
uml
aht
rombosi
t

Hi
23. per
kal
emi
a(penur
unankel
uar
anur
in.

24. Ar
it
mia

Gagal
25. tumbuh

6.Penat
alaksanaanmedi
sPJB

Penat
alaksanaanPenyaki
tJant
ungBawaan(
PJB)

Far
2. makol
ogi
s

Secara Gar
isbesarpenatalaksanaan Pada Pasi
en yang menderi
ta Penyaki
t
Jant
ung Bawaan dapat di lakukan dengan 2 Car a YakniDengan Car a
pembedahandanKat et
eri
sasi
a.Metode Operat
if :Setelah pembi usan umum dilakukan,dokter akan
membuatsayat
an pada dada,menembust
ulang dada at
au r
usuksampai
j
ant
ungdapatt
erl
i
hat
.Kemudi
anf
ungsij
ant
ungdi
gant
ikanol
ehsebuahal
at
yang ber
fungsiunt
uk memompa dar
ah kesel
uruh t
ubuh yang di
namakan
Hear
tlung bypass yang j
uga menggant
ikan f
ungsi par
u-par
u unt
uk
per
tukar
anoksi
genset
elahi
tuj
ant
ungdapatdi
hent
ikandet
aknyadandi
buka
unt
uk memper
bai
kikel
ainan yang ada,seper
tiapabi
l
a ada l
ubang pada
sept
um j
ant
ungyangnor
mal
nyat
ert
utup,makal
ubangakandi
tut
updengan
al
atkhususyangdi
l
ekat
kanpadasept
um j
ant
ung.
 Kat
b. eter
isasij
ant
ung :pr
osedurkat
eter
isasiumumnya di
l
akukan dengan
memasukkankat
eterat
ausel
angkeci
lyangf
leksi
beldi
dal
amnyadi
l
engkapi
seper
tipayung yang dapatdi
kembangkan unt
uk menut
up def
ek j
ant
ung,
kat
eterdi
masukkanmel
aluipembul
uhdar
ahbal
i
kat
auvenadi
panggalpaha
at
aul
engan.Unt
ukmembi
mbi
ngj
alannyakat
eter
,dokt
ermenggunakan

moni
tormel
aluif
luor
oskopiangi
ogr
afiat
audengant
unt
unant
ransesof
ageal
ekokar
diogr
afi(
TEE)
/Ekokar
diogr
afibi
asa sehi
ngga kat
eterdapatmasuk
dengant
epatmenyusur
ipembul
uhdar
ah,masukkedal
am def
ekat
aul
ubang,
mengembangkanal
atdi
ujungkat
eterdanmenut
upl
ubangdengansempur
na.
Pr
oseduri
nidi
l
akukandal
am pembi
usanumum sehi
nggaanak/
pasi
ent
idak
mel
akukan saki
t.Keber
hasi
l
an pr
osedurkat
eter
isasii
niunt
ukpenanganan
PJBdi
l
apor
kanl
ebi
hdar
i90% namunt
etapdi
i
ngatbahwat
idaksemuaj
eni
s
PJBdapatdi
i
nter
vensidenganmet
odei
ni.Padakasusdef
eksept
um j
ant
ung
yangt
erl
alubesardankel
ainanst
rukt
urj
ant
ungt
ert
ent
useper
tij
ant
ungyang
ber
adadi
l
uarr
onggadada(
jant
ung ekt
opi
k)dan t
etr
alogif
all
otyangpar
ah
t
etapmembut
uhkanoper
ati
fter
buka.

Non-Far
3. makol
ogi
s

Sedangkan Secar
a. a Non-Far
makol
ogi
s dapatDi
ber
ikan Tambahan Susu
For
mul
a dengan kal
oriyang t
inggidan supl
emen unt
uk ai
r Susu I
bu
di
but
uhkanpadabayiyangmender
it
a PJB. Ter
utamapadabayiyangl
ahi
r
pr
emat
uredanbayi
-bayiyangcepatl
el
ahsaatmenyusui
.

PadaPasi
b. en/
AnakYangMenghadapiat
audi
cur
igaimender
it
aPJB dapat

di
l
akukant
indakan,Seper
ti:

. Menempat
1 kan pasi
en khususnya neonat
us pada l
i
ngkungan yang
hangatdapatdi
l
akukan dengan membedong at
au menempat
kannya
padai
nkubat
or.
2.Member
ikanOksi
gen
3. Member
ikan cai
ran yang cukup dan mengat
asigangguan el
ekt
rol
i
t
ser
taasam basa.
 Pemer
7. iksaanPenunj
ang

pemer
iksaanpenunj
ang

)Fot
1 othor
ax:

Mel
i
hatat
au eval
uasiadanya at
ri
um dan vent
ri
kelki
rimembesarsecar
a
si
gni
fi
kan (
kar
diomegal
i
),gambar
anvaskul
erpar
umeni
ngkat
.

2)Echokar
diogr
afi
e:

Rasi
oat
ri
um ki
rit
ehadappangkalaor
tal
ebi
hdar
i1,
3:1padabayicukupbul
an
at
aul
ebi
hdar
i1,
0padabayipr
ater
m(di
sebabkanol
ehpeni
ngkat
anvol
ume
at
ri
um ki
risebagaiaki
batdar
ipi
rauki
rikekanan)
.-

3)Pemer
iksaan l
abor
ator
ium :Di
temukan adanya peni
ngkat
an hemogl
obi
n
dan hemat
okr
it(
Ht)aki
batsat
urasioksi
gen yang r
endah.Pada umumnya
hemogl
obi
ndi
per
tahankan1
6-1
8gr
/dl
danhemat
okr
itant
ara50-65%.

4)Ni
l
aiBGA menunj
ukkan peni
ngkat
an t
ekanan par
sialkar
bon di
oksi
da
(
PCO2)
,penur
unant
ekananpar
sial
oksi
gen(
PO2)danpenur
unanPH.

5)Pemer
iksaan dengan Doppl
erber
war
na:di
gunakan unt
ukmengeval
uasi
al
i
randar
ahdanar
ahnya.

6)El
ekt
rokar
diogr
afi(
EKG):ber
var
iasisesuait
ingkatkepar
ahan,adanya
hi
per
tropivent
ri
kelki
ri
,kat
eter
isasij
ant
ungyangmenunj
ukanst
ri
ktur
.

7)Kat
eter
isasij
ant
ung:hanyadi
l
akukanunt
ukmengeval
uasil
ebi
hjauhhasi
l
ECHO at
au Doppl
er yang mer
agukan at
au bi
l
a ada kecur
igaan def
ek
t
ambahanl
ainnya.

Di
8) agnosadi
tegakkandengancar
togr
aphy& Car
diaci
soenzi
m(CK,
CKMB)
meni
ngkat
 ASUHANKEPERAWATANPADAANAKDENGANPENYAKI
TJANTUNG
BAWAAN(PJB)

KASUS

Pasi
endtangdi bawaolehor angtuanya,i
bupasienmengatakananaknya
sudahsesaknaf assej
akkur anglebi
h3har idenganRR38x/meni t
.Kemudian
munculkebi
ruanpadabi birdanujungjarit
angandankaki.Didapatkant
ensi
100/
80mmHg,nadi1 20x/menit,suhu37,1℃ .pasi
enmerasalemahdan
geli
sahsertamengal amipolanapasabnor
mal

FORMATPENGKAJI
AN

Tanggal
masukpasi
en :2oktober2023
Tanggal
pengkaj
i
an :3okt
ober2023

A.IDENTITAS
1.
)pasien
I
nisi
al :An.D
Umur :10Th
Jeniskel
amin :perempuan
Suku/bangsa :I
ndonesia
Agama :i
slam
Pendidi
kan :4SD
Alamat :wonor ejo
Dxmedi k :penyakitjant
ungbawaan(pj
b)
No.RM :135246
2.)penanggungjawabpasi en
Nama :Ny.S
Umur :47Th
Jeniskel
amin :perempuan
Pendidi
kan :SMP
Pekerj
aan :i
bur umaht angga
Agama :i
slam
Hub.Denganklien:i
bukandung
Alamat :wonorejo
B.PENGKAJIAN
1)
.Alasanut
amadat
angkeRS :i
bupasi
enmengat
akanpasi
ensesak
nafas

2)
.kel
uhanut
ama(saatdikaj
i) :sesaknaf
as

3).Riwayatpenyaki
tsaatini :i
bupasienmengatakanbahwa
pasiensesaknapasdenganRR38x/ mnit.munculkebi
ruanpadabibi
rdanjung
j
aritangandankaki.Didapatkant
ensi1
00/80mmHg,nadi1 20x/
menit,suhu
37,1
℃ .Padapasi engeli
sahdanmengalamipolanapasabnormal

4).Riwayatkasehatanlalu :ibupasi enmengat

akanbahwa
sanganakbel um pernahmengal amihalsepertii
ni,danselamai
nibel
um
pernahdirawatatauber obatdif
asi
li
taskesehatanl ai
nnnya.

5).Riwayatkesehat
ankel
urga :i
bupasienmengatakanbahwa
keluarganyamemunyairi
wayatpenyaki
tjant
ungdar
iayahnya.

Genogr
am
C.PENGKAJI ANFISI
K
1.kesadaranumum
Kesadaran :
Vit
alsign
- Tekanandarah:100/
80mmHg t
inggibadan :1
10cm
- Tekanannadi :1
20x/
meni
t BBsebel
um saki
t:26kg
- RR :RR38x/
meni
t. BBsesudahsaki
t :25kg
- Suhut
ubuh :suhu37,
1℃
Si
kap :geli
sah
masalahkeper
awatan:tidakadamasal
ahkeper awat
an
Kul
it :warnaabnormal(si
anosis)
Tur
gor(buruk)
Masalahkeper
awatan:gangguanint
ergrasikul
i
t

Kepal
a :nor
mal ,kul
i
tkepal
abersi
h
Masal
ahkeper
awatan:ti
dakadamasal ahkeper
awat
an

Mata :konj
ungti
vatampakpucat
masal
ahkeper
awatan:gangguankadart
rombosi
topeni
a

hi
dung :nor
ma
masal
ahkeper
awatan:ti
dakadamasal
ahkeper
awat
an

t
eli
nga :nor
mal
masal
ahkeper
awatan:ti
dakadamasal
ahkeper
awat
an

mul
ut :mukosabibir(keri
ng)
bibi
r (sianosi
s)
masal
ahkeper
awatan:resi
kot
inggikekurangancai
ran

l
eher :nor
mal
masal
ahkeper
awatan:ti
dakadamasal
ahkeper
awat
an

dada
jant
ung
i
npeksi :normal
pal
pasi :normal
perkusi :redup
auskult
asi :ti
dakter
atur
paruparu
i
npeksi :nor
mal RR:38x/
meni
t
i
rama :normal
pal
pasi :normal
perkusi :sonor
auskult
asi :normal
kebersi
han :normal
masalahkeper
awat
an:gangguanper
tukar
angas

abomen
i
nspeksi :asi
tes
auskult
asi :nor
mal
pal
pasi :nor
mal
perkusi :nor
mal

genetal
i
a
vagi
na :nor
mal
anus :ber
sih
masalahkeper
awat
an:ti
dakadamasal
ahkeper
awat
an

ekst
remit
asatasbawah
rent
anggerak :ter
bat
as
edema :ti
dakada
masalahkeperawat
an:gangguanmobi
l
itasf
isi
k

AKTI
FITASSEHARIHARI
No kegi
atan Sebel
um masukr
s Saatdir
s
1. Nut r
isi

Frekuensi 3xsehari 3xsehari

Jenis Nasi Bubur
Jumlah 1por
sidi
habiskan ½ porsidi
habi
skan

Masal
ahkeperawatan Menur
unnyanaf
sumakan
2 Mi
num/ cai
rantubuh

Frekuensi 8xsehar i 7xsehari

Jenis Airput
ih,t
eh Airput
ih
Jumlah 2000cc/hari 1
000x/har i
Masalahkeper
awat
an Kurangasupancair
an
3. El
imi
nasi
BAK

Fr
ekuensi 4xsehari 4xsehari
Konsentasi Cai
r Padat
warna Kuni
ngjer
nih jer
nih
Masalahkeper
awat
an Ti
dakadamasal
ahkeperawatan
BAB

Fr
ekuensi 1xsehar
i 1xsehar i
Konsentasi Padat Lunak
War na Khaskecokl
atan kuning
Masalahkeperawatan Gangguanpencer
naan
4 Personalhyi
giene

Mandi 2xsehari 1xsehari

Ker
amas 1xsehari 1xsehari
Gosokgigi 2xsehari 1xsehari
Pot
ongkuku 1minggusekal
i Pasienbelum pot
Gantipakai
an 2xsehari kuku
Masalahkeperawat
an 1xsehari
Gangguankeber
sihantubuh
5 Akt
ivi
tasdani
sti
rahat

Lamat
idursi
ang 2j
am 2j
am
Lamat
idurmalam 6j
am 8j
am

Gangguant
idur Ti
dakada
Masal
ahkeperawat
an Ti
dakadamasal
ahkeper
awat
an

Dat
apenunj
ang
EKG:
- Puncakpada2
- I
nter
valp-rl
ebi
hpanj
ang
ROTGEN
- Pembesar
anat
ri
um kanan
Ekokar
diogr
aphy
- Pembesaranatr
ium kanan
- Mal
fomasit
ri
cuspi
d
- Penyumbat
anal
i
rankel
uarvent
ri
kelkanan
Anal
i
sadat a
No Datapenunj ang Et
iol
ogi Masalah
. keperawatan
1. Ds:i bukli
en Gagal
jant
ungki
ri Pol
anapast idak
mengat akanbahwa ef
ektif
pasiensesaknapas Vent
rikel
kirit
idak
Do:kl i
ent ampak mampumemompa
sesaknapas dar
ahdar iparu
RR:38x/ menit
Td:1 00/80mmHg Tekananvena
Nadi:1 20x/menit pulmonal
is
Suhu:37, 1℃
Tekanankapi
l
erpar
u

Pember
sihancai
ran

Edemapar
u

Fungsiper
napasan

Di
spnea

Pol
anapast i
dakefekt
if
2. Ds:i bukli
en Pj
b Penur
unancur
ah
mngat akanbi bi
rdan j
ant
ung
uj
ungj aritangansert
a Tekananventr
ikel
kakipasienmuncul meningkat
kebiruan
Do:bi birdanujung Wor kl
ood
j
aritanganser takaki
pasientampak At
ri
um kananti
dakdapat
membi r
u mengimbangi

RR:38x/menit Pembesaranpada
Td:100/80mmHg at
ri
um kanan
Nadi:120x/
menit
Suhu:37,1℃ Gej
alamuncul

Penur
unancur
ah
j
ant
ung
3. Ds:kli
enmengeluh Gagal
jant
ungkongesi
f I
ntol
eransi
l
emah akt
if
it
as
Do:kli
entampak Supl
aidar
ahkej
ar
l
emahdangel i
sah,
akt
if
it
asterbat
as. Met
abol
i
smeanaer
ob

Asi
dosi
smet
abol
i
k

Pembent
ukanATP

Kont
raksiobatmenur
un

Kel
emahan

I
ntol
eransiakt
if
it
as

Masalahkeperawat an
1.pol
anapast i
dakef ekti
fb.
dhambat anupayanapasd. dpolanapas
abnormal
2.penurunancurahj ant
ungb.dpeubahanfrekuensij
antungd.dwarnakul
i
t
pucat/sianosi
s
3.int
oler
ansiakti
fi
tasb.dkel
emahand. dfr
ekuensijant
ungmeni ngkat
I
nter
vensi
Tujuandankr it
eria
No Di
agnosa I
nter
vensi Rasi
onal
hasil
1
. Polanapas Stekahdi l
akukan Manajemen Obser vasi:
ti
dakef ekti
f t i
ndakan j
alannapas 1.untuk
keperawat ansel ama menget ahui
Ds:ibukl i
en 3x24j am diharapkan Tindakan f
r ekuensiir
ama
mengat akan pol anapaspada Obser vasi:
bahwapasi en pasienmembai k 1.moni t
orpola Terapeti
k
sesaknapas dengankr i
teri
ahasi l napas 1.agarinter
val
Do:klien wakt u
tampaksesak 1 .dipsneamenur un Terapetik: pemant auan
napas 2.penggunaanot ot 1.pertahankan r espir
asisesuai
RR: bantunapas kepatenanj al
an kondisi
38x/meni t menur un napasdengan 2.agarpasien
Td: 3.pemanj anganf ase headt li
tdan mendapat kan
100/80mmHg ekspi rasimenur un chinli
ft posisi
Nadi: 4.frekuensi napas 2.posisikan ternyaman
120x/menit membai k semif owler 3.untuk
Suhu:37, 1℃ 5.kedal amannapas ataufowl er mengur angi
membai k 3.berikan sesakpada
ogsigen pasien

Edukasi Edukasi
1.anj
urkan 1.agarpasi
en
asupancairan mendapatkan
2000ml/har
i cair
anyang
cukup
Kolaborasi
1.kol
abor asi Kolaborasi
pember i
kan 1.untuk
bronkodil
ator mer edakan
ekspetorandan gejalaaki
bat
mukolotik penyempi tan
saluran
pernapasan
padapasi en

2. Penur
unan Set
elahdi
l
akukan Per
awat
an Obser
vasi:
curahjantung ti
ndakan j
ant
ung 1.penurunan
keper awatanselama curahjantung
Ds:ibukl i
en 3x24j am Tindakan dapat
mngat akan diharapkanmasal ah Obser vasi: dii
dentif
ikasi
bibi
rdan penur unancurah 1.indentifi
kasi mel al
uigejal
a
ujungjari j
ant ungdapat gejala yangmuncul
tanganser t
a t eratasidengan penur unan 2.untuk
kakipasien krit
eriahasil cur ahjantung menegakkan
muncul 2.moni t
or diagnostic
kebir
uan 1.kekuat annadi tekana dar ah 3.untuk
Do:bibirdan per i
fermeningkat 3.moni t
or menget ahui
ujungjari 2.dipneamenur un keluhannyer i kompl i
kasiapa
tanganser t
a 3.t ekanandar ah yangt er
jadi
kakipasien membai k Terapeti
k
tampak 4.pucatat au 1.posisi
kan Terapetik
membi ru sianosismenur un pasiensemi 2.agarpasi en
fowleratau nyamandengan
RR: fowler posisit
idurnya
38x/menit
Td: Edukasi: Edukasi
100/80mmHg 1.anj
urkan 1.
Nadi: berakt
if
it
asfisi
k penyembuhan
120x/meni
t secarabert
ahap bert
ahap
Suhu:37,1℃
Kolaborasi:
1.kol
borasi Kolborasi
pember i
an 1.untuk
anti
ari
tmia menangani
kondisidenyut
nadiberdetak
ter
lal
ucepat
Tindakankeper awat
andaneval
uasi
Diagnosa Jam I
mpl ement asi Evaluasi
Polanapast i
dak Obser vasi: S=kli
en
efekti
f 1.memoni t
orpol a mengatatakansudah
Ds:ibukl i
en 10.05 napas t
idaksesaknapaslagi
mengat akan (pernapasan
bahwapasi en menggunakan
sesaknapas cupinghi dungRR
Do:kl i
ent ampak 38x/meni t)
sesaknapas
RR:38x/ meni t 10.25 Terapetik: O=klientampak
Td:1 00/80mmHg 1.memper tahankan t
idaksesaknapasl
agi
Nadi:1 20x/menit kepatenanj alan
Suhu napasdenganhead RR:23x/ meni
t
tl
itdanchi nli
ft Td:100/80mmHg
10.30 (pasiendapat Nadi:120x/
menit
menger ti) Suhu

2.memposi si
kan
semif owl
eratau
fowler
1
0.40 (pasienmengi kut
i
i
ntruksi) A=masal
aht
erat
asi

3.
member i
kan
ogsigen
1
1.00 (pasienmengikut
i
i
ntruksi)
P=int
ervensi
Edukasi di
hent
ikan
1.menganjurkan
1
1.1
5 asupancairan
2000ml /
hari
(pasienmengi kut
i
i
ntruksi)

Kolaborasi
1.mengkol abor
asi
pember i
kan
bronkodil
ator
ekspetorandan
mukol ot
ik
(pasien
 mendapat
kanapa
yangdi
but
uhkan)

Observasi: S:Kl i
enmangat kan
Ds:i bukli
en 1.mengindentifi
kasi bibi
rdanujungjari
mngat akanbibir 1
1.30 gej
alapenur unan tangansertakaki
danuj ungjari curahjantung sudahtidakmembi r
u
tanganser t
akaki (pasienmengi kuti
pasienmuncul i
ntruksiperawat)
kebiruan
Do:bi bi
rdan 1
1.45 2.memonit
ortekana
ujungjarit
angan darah
sertakakipasi
en (pasi
endapat
tampakmembi r
u mengert
i
1
2.00 O:kli
entampakti
dak
RR:38x/menit 3.memonit
or sesaknapasl
agi
Td:100/80mmHg kel
uhannyeri RR23x/menit
Nadi:120x/
menit (pasi
enmengert
i)
Suhu:37,1℃ 1
2.1
5
Terapeti
k
1.memposisikan
pasiensemifowler A.masal
aht
erat
asi
ataufowler
(pasienmengikuti
1
2.30 i
ntruksi)

Edukasi:
1.menganj urkan
beraktif
it
asfisi
k P:int
ervensidi
secaraber t
ahap henti
kan
(pasiendapat
1
2.45 mengi kuti)

Kolaborasi:
1.mengkol bor
asi
pember ian
anti
arit
mi a
(pasien
mendapat kannya)

I
ntol
eransiakt
if
it
as Observasi: S=kli
enmer
asatidak
1.memoni t
ortanda l
emahdangel
isah
Ds:kli
en 1
3.00 tandavit
alkli
en l
agi
mengeluhlemah (pasienmengi kut
i
Do:kli
entampak i
ntruksi)
l
emahdangel i
sah,
akt
if
it
asterbat
as. 13.15 Terapetik O=kli
ensudahbi
sa
1.member ikan ber
akt
ivi
tas
aktivi
tasdistraksi
yangmenenangkan
(fungsitubuh
membai k)
 Edukasi
1
3.30 1.menganjurkan A=masal
aht
erat
asi
ti
rahbari
ng
(saatberi
sti
rahat
pasienmerasaaman
)

1
3.45 Kolaborasi
1.mengkolabor asi
denganahl igi
zi P=int
ervensi
tentangcara di
hent
ikan
meni ngkat
kan
asupanmakanan
yangsesuai
(naf sumakan
pasienmeni ngkat)
H
o
(
ma
h
P
D
1
J
n
u
j
T
p
a
g
k
y
l
A
d
K
s
me
b
i
t
a
n
e
i
P
Mu
R
.
0i
t
e
u
a
o
p
n
d
b
k
s
mu
r
l
u
e
i
E
o
a
k
1
e
r
k
n
s
t
i
d
r
gJ
%
o
i
k
t
s
a
n
u
r
g
l
mu
.
e
mp
ema
maP
o
d
p
nb
s
b
f
j
n
h
r
N
l
f
b
ad
i
a
u
e
t
hg
a
d
i
p
l
u
n
mb
k
t
ma
e
B
a
d
u
i
e
t
g
gt
L
f
h
r
a
mu
y
n
l
ma
k
e
i
t
g
a
u
l
s
i
h
k
r
p
t
mb
n
a
ul
,
D
r
i
o
kme
v
e
j
c
y
mn
m
u
ao
n
s
a
kn
j
t
l
ami
ak
i
)
b
kj
a
ame
r
n
g
o
i
k
y
e
t
h
hme
r
a
p
o
g
ei
p
hp
hk
hu
u
g
n
.
s
e
a
i
nt
l
–
mb
r
n
s
y
a
A
f
e
n
hb
t
i
k
a
h
D
e
ga
gp
gt
g
gb
d
l
b
n
ts
e
u
ma
no
ld
l
a
n
o
d
t
i
k
s
e
a
ma
n
d
b
r
gy
gb
k
ip
l
g
i
o
a
nr
np
p
wa
s
8
t
1
y
d
b
e
i
p
u
H
n
me
kip
r
a
s
l
d
f
i
g
p
e
ame
y
3
l
r
d
n
t
s
i
a
p
f
r
k
t
g
n
u
a
s
%
i
ny
j
.
d
uwa
t
g
ab
n
ami
b
a
ei
k
p
r
j
,
g
n
l
a
e
o
b
.
f
n
-
a
U
s
j
i
g
o
.
b
J
n
p
ud
t
e
i.
i
B
y
pb
np
j
a
b
n
kj
hp
T
t
re
s
i
p
n
a
o
k
d
l
no
K
r
.
b
t
2
e
a
n
d
lt
i
g
s
nb
r
D
e
h
8mi
l
y
a
n
u
t
i
k
a
,
s
n
e
u
p
d
wa
ama
i
Lg
b
e
I
k
j
ma
n
a
h
s
i
e
wa
na
S
d
a
0
p
y
n
i
uf
t
k
P
u
o
(
,
a
wa
p
j
i
g
d
n
u
t
2
r
e
mb
a
k
me
d
kme
s
U
t
e
af
u
n
j
d
a
l
C
k
i
t
s
n
r
g
a
u
e
ia
0
y
ga
i
b
a
d
.
n
t
,
k
o
r
Je
a
gt
u
as
l
i
t
0
k
n
y
g
r
p
e
a
nk
k
kl
n
e
a
me
y
i
d
u
k
t
A
a
g
umu
e
n
i
u
k
1
o
l
gme
-
6
kl
d
ta
h
,
np
b
s
r
e
i
B
u
g
P
n
l
ny
s
i
e
nj
ns
as
p
m
d
a
,
0
g
t
b
me
i
y
n
np
gy
d
u
r
0
a
k
p
j
io
b
g
n
a
na
P
p
e
.
N
r
u
)
ad
nt
i
y
s
as
n
nb
a
e
t
v
J
.
g
i
n
a
C
e
gb
l
b
J
8
r
u
nd
a
s
i
t
d
kd
.
g
l0
k
n
a
,y
u
t
g
b
e
a
n
i
c
k
l
ad
a
d
g
e
r
n
G
B
l
S
h
ua
a
,
r
n
k
i
)
g
e
t
ea
H
a
me
i
t
s
h
g
0
u
mu
n
hc
l
f
D
b
mp
ma
j
s
a
e
i
g
o
p
d
u
mu
n
.
t
k
y
j
a
s
r
i
e
g
l
ny
d
e
i
a
g
o
d
t
l
n
r
i
.
u
m
s
k
t
a
D
n
i
g
u
a
b
l
t
y
k
d
o
i
r
s
h
fn
il
a
.
d
mb
t
k
l
a
n
j
r
g
i
n
t
u
,
k
a
i
n
wa
r
u
c
hs
ma
a
p
g
t
i
kl
)
n
ma
e
b
h
g
u
a
i
t
r
l
,
h
n
d
a
i
ns
r
g
n
t
a
i
u
n
la
k
.
g
i
e
t
n
p
i
a
r
u
k
a
i
g
t
e
d
o
ht
n
i
l
g
s
n
l
i
d
u
g
r
a
.
n
t
l
h
a
t
r
fu
l
s
o
i
a
i
.
p
a
d
n
t
u
i
mi
ka
p
r
u
a
n
n
a.
t
l