SURAT PERNYATAAN DATA DIRL Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Fahrizal Akbar Herbhakti NIK 3578131304920005 ‘Tempat/Tangeal Lahir : Surabaya, 13 April 1992 Agama = Islam Alamat KTP. + Demak Selatan IV - 45, Kec, Bubutan, Surabaya ~ Jawa Timur 60173 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya |. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; sehat jasmani dan Rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar; 3. tidak mengonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya; 4. berkelakuan baik dan tidak pemah dipidana dengan pidana penjara bersasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap Karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 5. tidak memiliki catatan atau Keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang dinyatakan oleh Kepolisan Negara Republik Indonesia; tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah; 7. tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan senditi atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 8, tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 9. tidak menjadi anggota pengurus partai poitik atau terlibat politik praktis; 10. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan; 11. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah; 12, tidak pemah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran scleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya; 13, tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesunggubnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di emudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Surabaya, 5 Oktober 2023 ‘Yang Membuat Pemyataan, Ds Fahrizal Akbar Herbhakti