PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT KELAS D PASAMAN Li Sa nk St re Se a Pe, eos imal ASESMEN PRE ANESTESI / SEDAST Tindakan Operasional © :_tnstle Reneana Waktu Operasi 7 Wi ‘erg Obst 1 a 2 = Tanggat r jal sbelum Tindakan Jam Pemeriksan $99 ‘wiB Nadi :_90_ xf ‘Rencana Tindakan RR to xi Suu: a" “Tanggal Tindakan Operator ‘Spesialis Anastesi Penata Anastesi GODC _sRiwat Inap Talan Nas Gigi = Gigi Leber is Da My Kas FEMERIKSAAN FIST DEN [KETERANGAN | PEMERIKSAAN PENURANG RESPIRASL a Fehocardiogram o Asma a Bronchitis lela © Tuberulosis CARDIOVASCULAR 7 EKG ERG Abnormal © Riper - 8 Angina 8 Murmur © CHF © Facemaker © Arimia 8. Penyakit Kap THEPATO [GASTROINTESTINAL = Pemeran Radioogi & Bowel Otstreton © Chirosis i © Jaundice Naw & Vomiting NEURO / MUSKULOSKELETAL = PemerisaaalBronkoakopi © Soke TIA co Myastenin © Saki Kepala © Hemiparew/Plesh = © Penurunn Kesdaran | ©. PharaparesePlgi © Paralis © Kejang, © isto © Neuromuscular RENAL/ENDOKRIN = Tain-Lainnya OHERES z Dahil “DEN (Dalam a5K © Hemi Bets Normal) 1 O's 4 © Kemoterpi Ham PEMERIKSAAN LABORATORIUM. TNSTRUKSTFRA ANASTESL Hb, Hevcas, Puasa Fungsi Gina: Ureum Malanan Pedt__¥-9 _ Makanan Cait Creatnin terar Yao Tidak Fungsitiai : SGOT Oba yang ditentikan spt ‘Albumin = Giobulin (Oba Tnbahan Bilin = Elekrot. :NA__K_CL__CA_ Ne ENCANA ANASTESI= Lain-Lainnya ¢ Resimpulan Anaiet Dev of ratty» fe) TTANDA TANGAN ARASTESUPENATA poss