PEMERIKSAAN PEKERJAAN 100 % / AKHIR ( Checklist C3)

Pekerjaan
Divisi Jasa ASA
Lokasi

No.
A
I

II

III

IV

B
I
1.

2.

II
1.
2.

3.

C
I
1.

2.

II
1.

III
1.

2.

3.
4.

5.

6.

D
I
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

I
1.

2.
E
1.

2.

3.

4.

F
I
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.

17.

18.

G
I
1.

2.

3.

4.
 5.

II
1.

2.

3.

III
1.

H
I
II

Keterangan :
*)

**)

C3 sebagai Lampiran BAHPP

PEMERIKSAAN PEKERJAAN 100 % / AKHIR ( Checklist C3)

Pekerjaan
Divisi Jasa ASA

Uraian Pekerjaan
PEKERJAAN PENDAHULUAN
Pekerjaan Persiapan
* Finishing

Papan Nama Proyek 80 x 120 cm, t = 250 cm

* Finishing

Direksi Keet
* Finishing

Mobilisasi

PENGURUKAN DAN PEMADATAN TANAH LOKASI UNIT IPA

Pekerjaan Tanah
Urugan Sirtu dengan Pemadatan
* Material
* Finishing

Urugan Lime Stone

* Material
* Finishing

Pekerjaan Talud Panjang 20 m tebal 50 cm, Talud SDB Lama dan Bak Kontrol
Urugan Pasir ( Alas Pasir )
* Material
* Finishing
Pasangan Batu 1 : 5
* Dimensi Pasangan
* Finishing

Plesteran Halus 1 : 4
* Finishing

PONDASI PAKET IPA

Pekerjaan Tanah
Galian Tanah Biasa Kedalaman 0-1 m
* Material Galian
* Finishing

Sisa Galian dibuang Keluar Proyek (Pengangkutan Tanah Sejauh 60 m)

* Finishing

Pekerjaan Strous Pile

Pembuatan Lubang Strous Pile Dia 40 Cm Tinggi 16 m
* Dimensi Lubang
* Finishing

Pekerjaan Beton
Urugan Pasir
* Material
* Finishing

Lantai Kerja 5 cm
* Finishing

Plat Dasar Beton 40 cm

Beton K-300
* Finishing
* Laporan Kuat Beton

Besi Ulir
* Finishing
* Laporan Uji Tarik
Begisting
* Dimensi
* Finishing

Balok Beton B1 ( 30 x 40 cm ), B2 dan B3 ( 30 x 30 cm)

Beton K-300
* Dimensi
* Finishing
* Laporan Kuat Beton

Besi Ulir
* Finishing
* Laporan Uji Tarik

Beton Strous Pile

Beton K-225
* Dimensi
* Finishing
* Laporan Kuat Beton
Pembesian
* Finishing
* Laporan Uji Tarik

Beton Pile Cap ( Poer )

Beton K-225
* Dimensi
* Finishing
* Laporan Kuat Beton
Pembesian
* Finishing
* Laporan Uji Tarik

PAKET IPA KAPASITAN 50 L / DETIK

Paket IPA 50 Lt/Dt lengkap sesuai dengan SNI 6773 dan 6774 Tahun 2008 terdiri dari :
Pengukuran Debit Air Masuk ( V-Notch )
* Finishing
Koagulasi Termasuk Pompa Dosing Koagulan Beserta Kabel dan System Elektrikalnya
( Static Mixing dalam Pipa tanpa menggunakan Mixer )
* Finishing

Flokulasi dilengkapi dengan drain untuk pembuangan lumpur

* Finishing

Clarifier/Sedimetasi dengan tube settle, Slodge Hopper dan pipa drain untuk
Pengurasan lumpur dan Desludgging
* Finishing

Filter dengan media pasir silica (3 gradasi ukuran yang berbeda), proses
Backwash dengan system Gravitasi
* Finishing

Unit Pompa Pembubuh Desinfektan dan Pembubuh Lime/Kapur ( Stanby Untuk

Koreksi PH ) Beserta Kabel dan System Elektrikalnya.
* Finishing

Bangunan atap yang menutup seluruh bangunan WTP,yang kokoh dan tahan
Terhadap hembusan angin di daerah sekitar WTP
* Finishing

Tangga dan jalan inspeksi untuk memudahkan operator dalam melakukan

pemeriksaan dan operasional, harus dibuat dengan ukuran yang tepat, tidak
* Finishing

Testing Commisioning
* Finishing

PEKERJAAN TANAH
Galian Tanah Biasa Kedalaman 0-1 m
* Material
* Finishing

Sisa Galian dibuang Keluar Proyek

* Finishing
DRAINASE IPA
Pasir Padat tbl 5 cm
* Material
* Finishing

Pasangan Batu Bata 1/2 Bata 1 Pc : 4 Ps

* Dimensi Pasangan
* Finishing

Plesteran Halus 1 : 4
* Finishing

Beton Tumbuk Lantai Kerja Untuk Dasar Saluran tbl 10 cm

* Dimensi
* Finishing

PEKERJAAN PIPA POMPA INTAKE

Pekerjaan Pipa Pompa Intake
Pipa GI Ø 200 mm
* Panjang
* Diameter
* Finishing

Pipa GI Ø 250 mm
* Panjang
* Diameter
* Finishing

Pipa GI Ø 300 mm
* Panjang
* Diameter
* Finishing
Bend 90 SP/ GI dia. 200 mm
* Jumlah
* Finishing

Bend 90 SP/ GI dia. 250 mm

* Jumlah
* Finishing

Bend 45 SP/ GI dia. 250 mm

* Jumlah
* Finishing

Bend 22,5 SP/ GI dia. 250 mm

* Jumlah
* Finishing

Gate valve Ø 200 mm

* Jumlah
* Finishing

FlangeLas Ø 200 mm
* Jumlah
* Finishing

Checkvalve Ø 200 mm
* Jumlah
* Finishing

All Flange Reducer GI 200-100 mm

* Jumlah
* Finishing

Butterfly Value 200 mm

* Jumlah
* Finishing

Baut M20 (3/4 Inch) + Ring

* Jumlah
* Finishing

Reducer 200 x 250

* Jumlah
* Finishing
Trust Block Ukr. 40x40x50 Cm
* Jumlah
* Finishing

Pipa PVC 150 mm (Pembuangan dari SDB ke Luar)

* Panjang
* Diameter
* Finishing

Pipa PVC Ø 250 mm (Pembuangan dari Saluran IPA ke SDB)

* Panjang
* Diameter
* Finishing

Bend PVC 45 (Pembuangan dari Saluran IPA ke SDB)

* Jumlah
* Finishing

PEKERJAAN PAVING, PAGAR & LANDSCAPE

Pekerjaan Paving
Urugan Sirtu t = 30 cm
* Material
* Finishing

Urugan Pasir t = 5 cm
* Material
* Finishing

Paving stone / Blok 8 cm

* Material
* Luas
* Finishing

Uskup
* Panjang
* Finishing
 Kanstin Trap
* Material
* Panjang
* Finishing

Pekerjaan Pagar
Pekerjaan Pemasangan pagar kawat jaring galvanis lebar 2,4 m
* Tinggi
* Jumlah
* Finishing

Pintu Pagar 6 m kawat jaring galvanis

* Jumlah
* Finishing

Pondasi pagar kawat jaring galvanis

* Finishing

Pekerjaan Landscape
Landscape
JUMLAH G
PEKERJAAN LAIN - LAIN
Pembersihan Akhir
Pelaporan dan Dokumentasi

Keterangan :
Diisi dan disesuaikan dengan macam, jenis, dan metode pelaksanaannya
Hanya untuk item-item yang dapat diinspeksi (tampak) pada saat pemeriksaan, baik kualitas maupun kuantitas
Apabila diperlukan, maka item pemeriksaan dapat dituangkan dalam lampiran tersendiri.
Laporan Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan (Checklist C2)

C3 sebagai Lampiran BAHPP

PIHAK PERTAMA
Divisi Perencanaan Korporat
…………………………….............................
Tenaga Ahli / Quality Controller

…………………………….............................
: UPRATING IPA SPAM SEKARAN KAPASITAS 50 LITER/DETIK
: I.3
: UNIT BISNIS SPAM SEKARAN, DESA KENDAL, KEC. SEKARAN, KAB. LAMONGAN

Metode Uji Alat Uji Kriteria Keberterimaan

Inspeksi Terlaksana

Inspeksi Terpasang

Inspeksi Terpasang

Inspeksi Bersih, Homogen

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Bersih, Homogen

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Bersih, Homogen

Inspeksi Ada, Terlaksana
Inspeksi Dimensi sesuai desain gambar
Inspeksi Rapi, Kuat

Inspeksi Rapi, Rata, Tidak Retak

Inspeksi Bersih, Homogen

Inspeksi 3 kg/cm2

Inspeksi Area proyek bersih dari sisa galian

Ukur Meteran d = 40 cm, h = 16 m

Inspeksi Rapi, Tegak, Lurus

Inspeksi Bersih, Homogen

Inspeksi Padat, Rata

Inspeksi Kuat, Rata, Kokoh

Inspeksi Kokoh, Rapi, Tidak Retak

Tes Laboratorium Ada/Memenuhi

Inspeksi Tidak Karat, SNI

Tes Laboratorium Hasil Uji Laboratorium
 Cek Mistar Sesuai desain perencanaan
Inspeksi Kuat, Kokoh, Rapi

Ukur Mistar Sesuai spesifikasi

Inspeksi Kuat, Kokoh, Padat dan Tidak Retak
Tes Laboratorium Hasil Uji Laboratorium

Inspeksi Tidak Karat, SNI

Tes Hasil Uji Laboratorium

Ukur Mistar Sesuai spesifikasi

Inspeksi Kuat, Kokoh, Padat dan Tidak Retak
Tes Laboratorium Hasil Uji Laboratorium

Inspeksi Tidak Karat, SNI

Tes Laboratorium Hasil Uji Laboratorium

Ukur Mistar Sesuai spesifikasi

Inspeksi Kuat, Kokoh, Padat dan Tidak Retak
Tes Laboratorium Hasil Uji Laboratorium

Inspeksi Tidak Karat, SNI

Tes Laboratorium Hasil Uji Laboratorium

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Bersih, Homogen

Inspeksi 3 kg/cm2

Inspeksi Area proyek bersih dari sisa galian

 Area proyek bersih dari sisa galian

Inspeksi Bersih, Homogen

Inspeksi Ada, Terlaksana

Ukur 47,6 m2
Inspeksi Rapi, Kuat

Inspeksi Rapi, Rata, Tidak Retak

Inspeksi Panjang dan lebar sesuai desain

Inspeksi Rapi, Kuat

Ukur Meteran 49,00 meter

Ukur Jangka sorong 200,00 mm
Inspeksi Ada, Terlaksana

Ukur Meteran 60,00 meter

Ukur Jangka sorong 250,00 mm
Inspeksi Ada, Terlaksana

Ukur Meteran 12,00 meter

Ukur Jangka sorong 300,00 mm
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 10 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana
Inspeksi 2 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 2 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 2 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 2 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 12 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 2 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 2 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 2 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 26 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 1 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana
Inspeksi 29 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Ukur Meteran 50 meter

Ukur Jangka sorong Diameter 150 mm
Inspeksi Ada, Terlaksana

Ukur Meteran 12 meter

Ukur Jangka sorong Diameter 250 mm
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi 2 buah
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Bersih, Homogen

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Bersih, Homogen

Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Tidak cacat dan tidak retak

Cek Meteran 336,98 meter2
Inspeksi Rapi, Rapat dan Kuat

Ukur Meteran 122,4 meter

Inspeksi Ada, Terlaksana
 Inspeksi Tidak cacat dan tidak retak
Cek 120 meter
Inspeksi Rapi, Rapat dan Kuat

Ukur Meteran Lebar 2,4 m

Inspeksi 44 unit
Inspeksi Kuat dan Kokoh

Inspeksi 1 unit
Inspeksi Ada, Terlaksana

Inspeksi Kuat dan Kokoh

Inspeksi

Inspeksi
Inspeksi Laporan dan foto lapangan

aik kualitas maupun kuantitas

 Lampiran - 13b, Dokumen No.QP/PJT/10
Formulir No. QP/PJT/10-12b, Status "R12"

RAN, KAB. LAMONGAN

Realisasi
Keterangan TM
Aktual M TM

Terlaksana

Terpasang

Terpasang

Bersih, Homogen
Ada, Terlaksana

Bersih, Homogen
Ada, Terlaksana

Bersih, Homogen
Ada, Terlaksana
Dimensi sesuai desain gambar
Rapi, Kuat

Rapi, Rata, Tidak Retak

Bersih, Homogen
4 kg/cm2

Galian dibawa keluar proyek

d = 40 cm, h = 16 m
Rapi, Tegak, Lurus

Bersih, Homogen
Padat, Rata

Kuat, Rata, Kokoh

Kokoh, Rapi, Tidak Retak

Ada/Memenuhi

Tidak Karat, SNI

Laporan Hasil Uji Lab.
Sesuai desain perencanaan
Kuat, Kokoh, Rapi

Sesuai spesifikasi
Kuat, Kokoh, Padat dan Tidak Retak
Laporan Hasil Uji Lab.

Tidak Karat, SNI

Laporan Hasil Uji Lab.

Sesuai spesifikasi
Kuat, Kokoh, Padat dan Tidak Retak
Laporan Hasil Uji Lab.

Tidak Karat, SNI

Laporan Hasil Uji Lab.

Sesuai spesifikasi
Kuat, Kokoh, Padat dan Tidak Retak
Laporan Hasil Uji Lab.

Tidak Karat, SNI

Laporan Hasil Uji Lab.

Terpasang, Terlaksana
Terpasang, Terlaksana

Terpasang, Terlaksana

Terpasang, Terlaksana

Terpasang, Terlaksana

Terpasang, Terlaksana

Terpasang, Terlaksana

Terpasang, Terlaksana

Terpasang, Terlaksana

Bersih, Homogen
4 kg/cm2

Galian dibawa keluar proyek

Bersih, Homogen
Ada, Terlaksana

47,6 m3
Rapi, Kuat

Rapi, Rata, Tidak Retak

Panjang dan lebar sudah sesuai desain

Rapi, Kuat

49,00 meter
200,00 mm
Ada, Terlaksana

60,00 meter
250,00 mm
Ada, Terlaksana

12,00 meter
300,00 mm
Ada, Terlaksana

11 buah
Ada, Terlaksana
3 buah
Ada, Terlaksana

3 buah
Ada, Terlaksana

3 buah
Ada, Terlaksana

3 buah
Ada, Terlaksana

13 buah
Ada, Terlaksana

3 buah
Ada, Terlaksana

3 buah
Ada, Terlaksana

3 buah
Ada, Terlaksana

27 buah
Ada, Terlaksana

2 buah
Ada, Terlaksana
30 buah
Ada, Terlaksana

51 meter
Diameter 150 mm
Ada, Terlaksana

13 meter
Diameter 250 mm
Ada, Terlaksana

3 buah
Ada, Terlaksana

Bersih, Homogen
Ada, Terlaksana

Bersih, Homogen
Ada, Terlaksana

Tidak cacat dan tidak retak

336,98 meter3
Rapi, Rapat dan Kuat

122,4 meter
Ada, Terlaksana
Tidak cacat dan tidak retak
121 meter
Rapi, Rapat dan Kuat

Lebar 2,4 m
45 unit
Kuat dan Kokoh

2 unit
Ada, Terlaksana

Kuat dan Kokoh

Laporan dan foto lapangan

................., …………………………

PIHAK KEDUA
1. Pelaksana Pekerjaan
 …………………………….....................................
2. Pengawas Pekerjaan

…………………………….....................................