Lampiran - 13b, Dokumen No.

QP/PJT/10
Formulir No. QP/PJT/10-12b, Status "R12"
PEMERIKSAAN PEKERJAAN 100 % / AKHIR ( Checklist C3)
Pekerjaan : Pembuatan Stasiun AWLR Pendem
Status : Swakelola
Divisi : Jasa ASA I
Lokasi : Ds. Pendem, Kec. Junrejo, Kota Batu
.
Metode Realisasi
No. Uraian Pekerjaan Vol Sat Kriteria Keberterimaan Keterangan TM
Uji Aktual M TM
A PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Pekerjaan persiapan 1 ls C - Lokasi sesuai gambar rencana
2 Pas. Bouwplank 21.6 m - Tidak ada kerusakan prasarana lain akibat imbal material (foto
pelks.)
- Pekerjaan bouwplank dilaksanakan sesuai ukuran dan desain
- Material bouwplank sesuai syarat (foto pelks.)

B PEKERJAAN TANAH
1 Galian tanah keras 12.3 m3 C - Pek. Galian dilaksanakan sesuai desain rencana (foto pelks.)
2 Urugan tanah kembali dipadatkan 12.73 m3 C - Pek. Pemadatan dilakukan dengan peralatan yang sesuai syarat
3 Urugan pasir 2.7 m3 C - Pek. Urugan pasir dilaksanakan (foto pelks.)

C PEKERJAAN PASANGAN
1 Pas. Batu kosong 2.70 m3 C - Pas. Batu kosong dilaksanakan (foto pelks.)
2 Pas. Pondasi batu kali 1:4 5.43 m3 C - Pas. Pondasi dilaksanakan (foto pelks.)
3 Pas. Bata 24.99 m2 C - Pas. Bata dilaksanakan (foto pelks.)
4 Plesteran 1:4 74.18 m2 I/C - Permukaan plesteran rata tidak banyak gelombang dan retak2
5 Benangan 97.08 m I/C - Benangan membentuk garis lurus dan bersudut rapi
6 Pas. Keramik 40x40 13.80 m2 - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
7 Pas. Kawat harmonika 0.48 m2 - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
8 Pas. Glassblock 12.00 bh - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain

D PEKERJAAN BETON
1 Beton 1:2:3 3.99 m3 I/C - Pas. Beton atap tidak bocor
2 Beton rabat 1:3:5 0.52 m3 I/C - Pas. Beton rabat dilaksanakan sesuai desain
3 Pembesian 492.17 kg I/C - Pek. Pembesian dilaksanakan sesuai desain dan syarat (foto pelks.)
4 Bekisting sloof 4.00 m2 I/C - Pek. Bekisting dilaksanakan (foto pelks.)
5 Bekisting balok & kolom 8.16 m2 I/C - Pek. Bekisting dilaksanakan (foto pelks.)
6 Bekisting plat atas & bawah 11.86 m2 I/C - Pek. Bekisting dilaksanakan (foto pelks.)

E PEKERJAAN KUSEN & PINTU

1 Pas. Kusen (kamper) 0.08 m3 I/C/U - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
2 Pas. Daun pintu baja 0.82x2 (1 set) 68.20 kg I/C/U - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
3 Pintu BRC swing 1x1.75 1.00 set I/C/U - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
4 Pagar BRC 2.4x1.2 12.72 m I/C/U - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
5 Pasang pipa paralon Ø1" 8.00 m I/C/U - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
6 Engsel pintu 6.00 bh I/C/U - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
7 Selot/ kunci tanam 1.00 bh I/C/U - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
8 Gembok 1.00 bh I/C/U - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
9 Pas. Papan nama 1.00 bh I/C/U - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
 Metode Realisasi
No. Uraian Pekerjaan Vol Sat Kriteria Keberterimaan Keterangan TM
Uji Aktual M TM
F PEKERJAAN PENGECATAN
1 Pengecatan dinding dan plafon 74.18 m2 I/C - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana
2 Pengecatan kayu 2.11 m2 I/C - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana
3 Pengecatan besi 3.96 m2 I/C - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana
4 Pengecatan waterproofing atap 7.28 m2 I/C - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana dan tdk
bocor
G PEKERJAAN FINISHING
1 Pas. Solar cell 1.00 bh I/C - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
2 Uji beton 25.00 bh I/C - Volume, spesifikasi dan dimensi sesuai desain

H PEKERJAAN LAIN-LAIN
2 Pembersihan akhir 1 ls I/C setelah selesai pekerjaan medan kerja sekitar bersih
3 Pelaporan dan Dokumentasi 1 ls
- Lampiran C1 & C2 C ada dan memenuhi
- Laporan akhir C ada dan memenuhi
Keterangan :
*) Diisi disesuaikan dengan macam, jenis dan metode pelaksanaannya hanya untuk item-item yang bisa diinspeksi (nampak) saat pemeriksaan. Apabila diperlukan, item pemeriksaan dapat dituangkan dalam
lampiran tersendiri.
**) Laporan pengawasan pelaksanaan pekerjaan C2
C3 sebagai Lampiran BAHPP
Sidoarjo, ..............................................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
1. Pemeriksa (Biro Perencanaan dan Program) 1. Pelaksana Pekerjaan

M. Nasrul Anwari …………………………….....................................

2. Tenaga Ahli / Quality Controller 2 Pengawas Pekerjaan

……………………………............................. …………………………….............................