Lampiran - 13b, Dokumen No.

QP/PJT/10
Formulir No. QP/PJT/10-12b, Status "R12"
PEMERIKSAAN PEKERJAAN 100 % / AKHIR ( Checklist C3)
Pekerjaan : Pembuatan Dam Penahan /Gully Plug di DAS Bodeng (5 unit)
Status : Swakelola
Divisi : Jasa ASA I/3
Lokasi : Ds. Kedungcangkring, Kec. Pagerwojo, Kab. Tulungagung
.
Metode Realisasi
No. Uraian Pekerjaan Vol Sat Kriteria Keberterimaan Keterangan TM
Uji Aktual M TM
I PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Pembersihan awal (5 lokasi) 1 ls C - Pekerjaan pembersihan awal dilaksanakan (foto) - Pekerjaan pembersihan awal dilaksanakan (foto)

II PEKERJAAN TANAH
1 Galian tanah 50.40 m3 C - Pek. galian dilaksanakan sesuai rencana dan syarat (foto - Pek. galian dilaksanakan sesuai rencana dan syarat (foto)
- Elevasi permukaan pasangan sesuai gambar - Elevasi permukaan pasangan sesuai gambar

III PEKERJAAN PASANGAN

1 Pas. Bronjong Uk. 0.50x2.00x2.00 5.00 set C/U - Volume bronjong sesuai rencana - Volume bronjong sesuai rencana
2 Pas. Bronjong Uk. 0.50x2.00x1.50 36.00 set C/U - Ukuran bronjong sesuai gambar dan ukuran rencana - Ukuran bronjong sesuai gambar dan ukuran rencana
3 Pas. Bronjong Uk. 0.50x1.50x1.50 10.00 set C/U - Bronjong padat, kuat - Bronjong padat, kuat
4 Pas. Bronjong Uk. 0.50x1.00x2.00 16.00 set C/U - BWG 8 (D 0.165 " = 4,191 mm) - BWG 8 (D 0.165 " = 4,191 mm)
5 Pas. Bronjong Uk. 0.50x1.00x1.50 25.00 set C/U - BWG 10 (D 0.134 " = 3,404 mm) - BWG 10 (D 0.134 " = 3,404 mm)
6 Pas. Bronjong Uk. 0.50x1.00x1.00 7.00 set C/U

IV PEKERJAAN IMBAL MATERIAL

1 Imbal material 212 ton I/C - Tidak ada kerusakan prasarana lain akibat imbal - Tidak ada kerusakan prasarana lain akibat imbal
-material
Pek. Imbal material dilaksanakan menggunakan -material
Pek. Imbal material dilaksanakan menggunakan
peralatan yang sesuai syarat (foto) peralatan yang sesuai syarat (foto)
 Metode Realisasi
No. Uraian Pekerjaan Vol Sat Kriteria Keberterimaan Keterangan TM
Uji Aktual M TM
III PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Pembersihan akhir 1 ls I/C setelah selesai pekerjaan medan kerja sekitar bersih setelah selesai pekerjaan medan kerja sekitar bersih
2 Pelaporan dan Dokumentasi 1 ls
- Lampiran C1 & C2 C ada dan memenuhi ada dan memenuhi
- Laporan akhir C ada dan memenuhi ada dan memenuhi
Keterangan :
*) Diisi disesuaikan dengan macam, jenis dan metode pelaksanaannya hanya untuk item-item yang bisa diinspeksi (nampak) saat pemeriksaan. Apabila diperlukan, item pemeriksaan dapat dituangkan
dalam lampiran tersendiri.
**) Laporan pengawasan pelaksanaan pekerjaan C2
C3 sebagai Lampiran BAHPP
Tulungagung, ..............................................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
1. Pemeriksa (Biro Perencanaan dan Program) 1. Pelaksana Pekerjaan

M. Nasrul Anwari …………………………….....................................

2. Tenaga Ahli / Quality Controller 2 Pengawas Pekerjaan

……………………………............................. …………………………….............................