Lampiran - 13b, Dokumen No.

QP/PJT/10
Formulir No. QP/PJT/10-12b, Status "R12"
PEMERIKSAAN PEKERJAAN 100 % / AKHIR ( Checklist C3)
Pekerjaan : Pembuatan Stasiun AWLR Pendem
Status : Swakelola
Divisi : Jasa ASA I
Lokasi : Ds. Pendem, Kec. Junrejo, Kota Batu
.
Metode Realisasi
No. Uraian Pekerjaan Vol Sat Kriteria Keberterimaan Keterangan TM
Uji Aktual M TM
I PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Pekerjaan persiapan 1 ls C - Lokasi sesuai gambar rencana - Lokasi sesuai gambar rencana
- Tidak ada kerusakan prasarana lain akibat imbal material (foto - Tidak ada kerusakan prasarana lain akibat imbal material (foto
pelks.)
- Pekerjaan bouwplank dilaksanakan sesuai ukuran dan desain pelks.)
- Pekerjaan bouwplank dilaksanakan sesuai ukuran dan desain
- Material bouwplank sesuai syarat (foto pelks.) - Material bouwplank sesuai syarat (foto pelks.)
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian tanah keras 13.3 m3 C - Pek. Galian dilaksanakan sesuai desain rencana (foto pelks.) - Pek. Galian dilaksanakan sesuai desain rencana (foto pelks.)
2 Urugan tanah kembali dipadatkan 13.3 m3 C - Pek. Pemadatan dilakukan dengan peralatan yang sesuai syarat - Pek. Pemadatan dilakukan dengan peralatan yang sesuai syarat
3 Urugan pasir 1.6 m3 C - Pek. Urugan pasir dilaksanakan (foto pelks.) - Pek. Urugan pasir dilaksanakan (foto pelks.)

III PEKERJAAN PASANGAN

1 Pas. Batu kosong 0.80 m3 C - Pas. Batu kosong dilaksanakan (foto pelks.) - Pas. Batu kosong dilaksanakan (foto pelks.)
2 Pas. Pondasi batu kali 1:4 1.90 m3 C - Pas. Pondasi dilaksanakan (foto pelks.) - Pas. Pondasi dilaksanakan (foto pelks.)
3 Pas. Bata 23.20 m2 C - Pas. Bata dilaksanakan (foto pelks.) - Pas. Bata dilaksanakan (foto pelks.)
4 Plesteran 1:4 51.40 m2 I/C - Permukaan plesteran rata tidak banyak gelombang dan retak2 - Permukaan plesteran rata tidak banyak gelombang dan retak2
5 Benangan 42.70 m I/C - Benangan membentuk garis lurus dan bersudut rapi - Benangan membentuk garis lurus dan bersudut rapi
IV PEKERJAAN BETON
1 Beton 1:2:3 2.70 m3 I/C - Pas. Beton atap tidak bocor - Pas. Beton atap tidak bocor
2 Beton rabat 1:3:5 0.70 m3 I/C - Pas. Beton rabat dilaksanakan sesuai desain - Pas. Beton rabat dilaksanakan sesuai desain
3 Bekistinng pondasi & sloof 4.50 m2 I/C - Pek. Bekisting dilaksanakan (foto pelks.) - Pek. Bekisting dilaksanakan (foto pelks.)
4 Bekisting kolom & balok 15.50 m2 I/C - Pek. Bekisting dilaksanakan (foto pelks.) - Pek. Bekisting dilaksanakan (foto pelks.)
5 Bekisting plat atap 9.80 m2 I/C - Pek. Bekisting dilaksanakan (foto pelks.) - Pek. Bekisting dilaksanakan (foto pelks.)
6 Pembesian 304.20 kg I/C - Pek. Pembesian dilaksanakan sesuai desain dan syarat (foto - Pek. Pembesian dilaksanakan sesuai desain dan syarat (foto
pelks.) pelks.)
V. PEKERJAAN LANTAI
1 Pas. Keramik lantai/meja 30x30 4.40 m2 I/C - Ukuran meja sesuai desain - Ukuran meja sesuai desain
VI. PEKERJAAN PINTU & BOUVENLISH
1 Pas. Kusen pintu & bouvenlish 0.10 m2 I/C - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
2 Pas. Daun pintu besi 1.00 bh I/C - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
3 Pas. Jalusi bouvenlish 0.50 m2 I/C - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
4 Pas. Papan nama 1.00 set I/C - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
VII. PEKERJAAN PENGECATAN
1 Pengecatan dinding 51.40 m2 I/C - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana
2 Pengecatan kayu (emco) 3.10 m2 I/C - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana
3 Pengecatan besi (emco) 3.40 m2 I/C - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana
4 Pengecatan waterproofing atap 7.30 m2 I/C - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana dan tdk - Pengecatan merata seluruh bidang permukaan rencana dan tdk
bocor bocor
 Metode Realisasi
No. Uraian Pekerjaan Vol Sat Kriteria Keberterimaan Keterangan TM
Uji Aktual M TM
VIII. PEKERJAAN BRC
1 Pasang BRC 1.75 m 13.10 m I/C - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain
2 Pasang pintu BRC 1.00 bh I/C - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain, volume mencukupi - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain, volume
mencukupi
IX. PEKERJAAN SALURAN PELINDUNG PIPA
1 Pasang pipa galvanis Ø3" tebal 4 mm 14.40 m I/C - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain, volume mencukupi - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain, volume
2 Pasang grill pengaman sensor 1.00 bh I/C - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain, volume mencukupi mencukupi
- Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain, volume
mencukupi
X. PEKERJAAN PEMASANGAN PERALATAN AWLR
Pasang peralatan AWLR + accessories 1.00 set I/C - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain, volume mencukupi - Ukuran, spesifikasi dan dimensi sesuai desain, volume
- Peralatan terpasang dan berfungsi mencukupi
- Peralatan terpasang dan berfungsi
C PEKERJAAN LAIN-LAIN
2 Pembersihan akhir 1 ls I/C setelah selesai pekerjaan medan kerja sekitar bersih setelah selesai pekerjaan medan kerja sekitar bersih
3 Pelaporan dan Dokumentasi 1 ls
- Lampiran C1 & C2 C ada dan memenuhi ada dan memenuhi
- Laporan akhir C ada dan memenuhi ada dan memenuhi
Keterangan :
*) Diisi disesuaikan dengan macam, jenis dan metode pelaksanaannya hanya untuk item-item yang bisa diinspeksi (nampak) saat pemeriksaan. Apabila diperlukan, item pemeriksaan dapat dituangkan dalam lampiran
tersendiri.
**) Laporan pengawasan pelaksanaan pekerjaan C2
C3 sebagai Lampiran BAHPP
Batu, ..............................................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
1. Pemeriksa (Biro Perencanaan dan Program) 1. Pelaksana Pekerjaan

M. Nasrul Anwari …………………………….....................................

2. Tenaga Ahli / Quality Controller 2 Pengawas Pekerjaan

……………………………............................. …………………………….............................