ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Perfusi Perifer Setelah dilakukan Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
Tidak Efektif intervensi Observasi
(D.0009) keperawatan selama  Monitor Tekanan Darah, nadi,
merupakan 1x8 jam maka pernapasan, suhu tubuh, oksimetri
penurunan sirkulasi perfusi perifer tidak nadi, skala nyeri
darah pada level efektif teratasi yang  Identifikasi penyebab perubahan
kapiler yang dapat ditandai dengan tanda vital
mengganggu kriteria hasil : Teraupetik
metabolisme tubuh. Denyut nadi  Atur interval pemantauan sesuai
Berhubungan perifer meningkat kondisi pasien
dengan: Edema perifer  Dokumentasikan hasil pemantauan
Hiperglikemia menurun Edukasi
Pengisian kapiler  Jelaskan tujuan dan prosedur
DS : membaik pemantauan
- Pasien Akral membaik  Informasikan hasil pemantauan
mengatakan Tekanan darah
kepala pusing dalam batas Perawatan Sirkulasi (I.02079)
- Pasien normal Observasi
mengatakan  Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi
lemas perifer, edema pengisian kapiler,
- Pasien warna, suhu, ankle brachial index)
mengatakan  Identifikasi faktor risiko gangguan
memiliki riwayat sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
hipertensi tidak orang tua, hipertensi dan kadar
terkontrol kolesterol tinggi )
DO:  Monitor panas, kemerahan, nyeri,
- Tekanan Darah = atau bengkak ekstremitas
198/106mmHg, Terapeutik :
Nadi =  Hindari pemasangan infus atau
110x/menit pengambilan darah di area
- Nadi kuat dan keterbatasan perfusi
dalam  Hindari pengukuran tekanan darah
- Akral teraba pada ekstremitas dengan
hangat keterbatasan perfusi
- CRT > 2 detik  Hindari penekanan dan
- Pasien tampak pemasangan tourniquet pada area
lemas cedera
- Gula Darah  Lakukan pencegahan infeksi
Sewaktu :  Lakukan perawatan kaki dan kuku
312mg/dL  Lakukan hidrasi
- Pasien tidak Edukasi
mengkonsumsi  Anjurkan berhenti merokok
obat-obatan  Anjurkan berolahraga rutin
untuk hipertensi  Anjurkan mengecek air mandi
yang dialami untuk menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurunan
kolesterol jika perlu.
 Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur.

2. Risiko Perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Tekanan

Serebral Tidak intervensi Intrakranial (I. 06194)
Efektif (D.0017) keperawatan selama Observasi
merupakan risiko 1x8 jam, maka  Identifikasi penyebab peningkatan
terjadinya risiko perfusi TIK (mis. lesi, gangguan
penurunan sirkulasi serebral tidak terjadi metabolisme, edema serebral)
darah ke otak. yang ditandai  Monitor tanda dan gejala
Dibuktikan dengan kriteria hasil: peningkatan TIK (mis. tekanan
faktor risiko : Tekanan intra darah meningkat, tekanan nadi
Hipertensi kranial membaik melebar, bradikardia, pola napas
Tekanan darah ireguler, kesadaran menurun)
sistolik membaik  Monitor MAP (Mean Arterial
Tekanan darah Pressure)
diastolik membaik  Monitor CVP (Central Venous
Pressure), jika perlu
 Monitor PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika perlu Monitor
ICP (Intra Cranial Pressure)
 Monitor CPP
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor cairan serebro-spinalis
(mis. warna, konsistensi)
Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari manuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2
optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuresis
osmosis, jika perlu
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
 Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

Pemantauan Tekanan Intrakranial

(I. 06198)
Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan
TIK (mis. lesi menempati ruang,
gangguan metabolisme, edema
serebral, peningkatan tekanan
vena, obstruksi aliran cairan
serebro-spinal, hipertensi
intrakranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi
(selisih TDS dan TDD)
 Monitor penurunan frekuensi
jantung Monitor irreguleritas
irama napas
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
 Ambil sampel cairan serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
 Pertahankan posisi kepala leher
netral
 Bilas sistem pemantauan, jika
perlu
 Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
jika perlu
3 Risiko Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Hipovolemia intervensi Observasi
(D.0034) keperawatan selama Periksa tanda dan gejala
merupakan risiko 1x8 jam, maka hipovolemia (mis. frekuensi nadi
mengalami status cairan meningkat, nadi teraba lemah,
penurunan volume membaik yang tekanan darah menurun, tekanan
cairan ditandai dengan nadi menyempit, turgor kulit
intravaskuler, kriteria hasil: menurun, membran mukosa kering,
interstisiel, dan/  Kekuatan nadi volume urin menurun, hematokrit
atau intraseluler. meningkat meningkat, haus dan lemah)
Dibuktikan dengan  Output urine Monitor intake dan output cairan
faktor risiko: meningkat Terapeutik
Kekurangan Intake  Frekuensi nadi Hitung kebutuhan cairan
Cairan membaik Berikan posisi modified
 Tekanan darah Trendelenberg
membaik Berikan asupan cairan oral
 Tekanan nadi Edukasi
membaik Anjurkan memperbanyak asupan
 Membran mukosa cairan oral
membaik Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
 Intake cairan
membaik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4 %)
 Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk
darah

Pemantauan Cairan (I. 03121)

Observasi
Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
Monitor frekuensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler
Monitor elastisitas atau turgor kulit
Monitor jumlah, warna dan berat
jenis urine
Monitor kadar albumin dan protein
total
No. Diagnosa Tujuan dan
Keperawatan Kriteria Hasil
No. Implementasi
1. - Memonitor tekanan darah, nadi,
pernapasan, suhu tubuh, oksimetri
nadi, skala nyeri.
Hasil : tekanan darah
152/90mmHg, nadi 99x/menit,
pernapasan : 22x/menit, suhu :
36.5⁰C, saturasi : 100% Memeriksa
sirkulasi perifer (mis, nadi perifer,
edema pengisian kapiler, warna,
suhu, ankle brachial index)
Hasil : nadi teraba dalam dan kuat,
CRT <2 detik, eksremitas tampak
pucat, ekstremistas teraba dingin
- Mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi (mis. Diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi dan
kadar kolesterol tinggi )
Hasil : pasien memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontrol
- Menganjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara
teratur.
Intervensi
Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium, BUN)
Monitor intake dan output cairan
Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia
Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
aferesis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Evaluasi
S (Subjektif):
Pasien mengatakan kepala masih pusing,
pasien mengatakan masih lemas, pasien
mengatakan sudah mendapatkan obat anti
hipertensi melalui infus.
O (Objektif):
Pasien tampak lemas, tekanan darah
152/90mmHg, nadi 99x/menit,
pernapasan : 22x/menit, suhu : 36.5⁰C,
saturasi : 100%, nadi teraba dalam dan
kuat, CRT <2 detik, eksremitas tampak
pucat, ekstremistas teraba dingin, Gula
Darah Sewaktu 315mg/dL, pasien
mendapatkan therapi Niperdipine
2mg/jam
A (Assesment/Penilaian):
Masalah teratasi, tujuan tercapai sebagian
P (Plan/Rencana):
Intervensi dilanjutkan dengan memonitor
tanda-tanda vital tiap 8 jam, mengkaji
sirkulasi perifer tiap 8 jam, berkolaborasi
dengan dokter untuk pemberian obat
No. Implementasi
Hasil : pasien mendapatkan obat
anti-hipertensi per IV
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti hipertensi per
IV
Hasil : pasien mendapatkan obat
Niperdipine 2 mg/jam
2. - Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. lesi,
gangguan metabolisme, edema
serebral)
Hasil : penyebab peningkatan TIK
pada pasien adalah hipertensi dan
mual muntah
- Memonitor tanda dan gejala
peningkatan TIK (mis. tekanan
darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
Hasil : pasien mengalami
hipertensi, takikardia, dan mual
muntah
- Memberikan posisi semi fowler
Hasil : pasien diposisikan semi
fowler
- Memonitor pelebaran tekanan nadi
(selisih tekanan darah sistol dan
tekanan darah diastol)
Hasil : pelebaran tekanan nadi
pasien adalah 52 mmHg
- Dokumentasi hasil pemantauan
Hasil : mendokumentasikan semua
catatan pemantauan peningkatan
TIK kedalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi di
rekam medis pasien
3. - Mengidentifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
aferesis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Hasil : faktor risiko
Evaluasi
Niperdipine sesuai rencana.
S (Subjektif) :
Pasien mengatakan masih mual muntah,
pasien mengatakan muntah sebanyak 2
kali, pasien mengatakan kepala masih
pusing, pasien mengatakan masih lemas
O (Objektif) :
Pasien tampak mual muntah, pasien
tampak lemas, muntah sebanyak 2 kali,
muntah berwarna bening dan masih ada
residu makanan, jumlah cairan yang
dimuntahkan sebanyak ± 200cc
A (Assessment/Penilaian) :
Masalah belum teratasi
P (Plan/Rencana) :
Intervensi dilanjutkan dengan memonitor
tanda dan gejala peningkatan TIK tiap 8
jam, memberikan posisi semi fowler tiap
8 jam, memonitor pelebaran tekanan nadi
tiap 8 jam, dan mendokumentasikan hasil
pemantauan.
S (Subjektif) :
Pasien mengatakan masih lemas, pasien
mengatakan masih mual muntah, pasien
mengatakan masih sering haus
O (Objektif) :
Pasien tampak lemas, pasien tampak
sering kehausan, intake pasien per 8 jam
yaitu 420cc dan output pasien per 8 jam
yaitu 650cc, capillary refill time > 2 detik,
 No. Implementasi Evaluasi
ketidakseimbangan cairan pasien jumlah urine 450cc/8 jam, kebutuhan
adalah karena peningkatan tekanan cairan pasien 1560cc/24 jam, pasien
intra kranial terpasang akses IVFD Normal Saline
- Memonitor intake dan output cairan 0.9% 20tpm dengan dosis sebanyak
Hasil : intake pasien per 8 jam yaitu 1000cc/24 jam
420cc dan output pasien per 8 jam A (Assessment/Penilaian) :
yaitu 650cc Masalah teratasi, tujuan tercapai sebagian
- Memonitor waktu pengisian kapiler P (Plan/Rencana) :
Hasil : capillary refill time pasien > Intervensi dilanjutkan dengan
2 detik Mengidentifikasi faktor risiko
- Memonitor jumlah, warna dan berat ketidakseimbangan cairan tiap 8 jam,
jenis urine memonitor intake dan output cairan tiap 8
Hasil : jumlah urine 450cc/8 jam, jam, memonitor capillary refill time tiap 8
warna keruh kekuningan jam, memonitor jumlah dan warna urine
- Memonitor hasil pemeriksaan tiap 8 jam, memonitor hasil pemeriksaan
serum (mis. osmolaritas serum, serum sesuai advice dokter, memberikan
hematokrit, natrium, kalium, BUN) terapi cairan isotonis tiap 12 jam.
Hasil : Hematokrit 40.5% (40.0-
48.0%), Natrium 144mEq/L (135-
150mEq/L), Kalium 3.3mEq/L*
(3.6-5.5mEq/L), Klorida 107mEq/L
(94-111mEq/L)
- Menghitung kebutuhan cairan
Hasil : kebutuhan cairan pasien
yaitu 1560cc/24jam (standar
1cc/kgBB/jam)
- Berkolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
Hasil : pasien mendapatkan terapi
cairan IVFD Normal Saline 0.9%
dosis 1000cc/24 jam dan kecepatan
infus 20tpm

Referensi:

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Cetakan
III. Jakarta: PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Cetakan II.
Jakarta: PPNI
Luki,Y. 2021. ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny. S DENGAN DIAGNOSIS HIPERTENSI
URGENSI di RUANG CEMARA RUMAH SAKIT UMUM KOTA TARAKAN. Universitas Borneo
Tarakan. Kalimantan Utara. Diakses pada 7 September 2023 pukul 23.09
Sari, P.N. 2020. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI YANG DI
RAWAT DI RUMAH SAKIT. Politeknik Kesehatan Kalimantan Timur. Kalimantan Timur. Diakses
pada 7 September 2023 pukul 23.09